叶柏教授治疗反流性食管炎经验辑要

2016-01-29指导南京中医药大学江苏南京009江苏省中医院江苏南京0000

中国中医急症 2016年5期

刘　宏　指导　叶　柏（.南京中医药大学，江苏南京 009；.江苏省中医院，江苏南京 0000）

叶柏教授治疗反流性食管炎经验辑要

刘宏1指导叶柏2
（1.南京中医药大学，江苏南京 210029；2.江苏省中医院，江苏南京 210000）

叶柏教授从事脾胃病临床工作及研究数十年，在运用中医药治疗反流性食管炎的实践中，积累了丰富的临床经验，临床疗效显著。本文将探析叶柏教授治疗反流性食管炎的学术思想，笔者通过跟随叶柏教授门诊抄方，结合阅读大量相关文献资料，总结叶柏教授治疗反流性食管炎的治法及方药。叶柏教授认为脾胃虚弱、肝郁脾虚、痰气交阻、肝胃不和为本病常见证型，其中又以痰气交阻证尤为多见，治疗本病多以疏肝健脾、化痰降逆为重点，自拟临床验方，临床疗效显著。

反流性食管炎中医药叶柏经验

反流性食管炎十分常见，是指由胃和十二指肠内容物反流至食管所引起的食管黏膜的炎症、糜烂、溃疡及纤维化等病变。其临床表现为泛酸、烧心、胸痛、吞咽困难、吞咽痛等，部分患者可能出现咽部不适，如异物感、棉团感、堵塞感，声嘶，咽喉炎，咳嗽，哮喘等。依据临床表现，本病归属于中医“吐酸”“胃院痛”“噎膈”“嘈杂”“胃痞”等病证范畴。反流性食管炎在西方国家发病率极高，发病率约9%［1］，据北京、上海两地流行病学调查显示［2］，反流性食管炎的发生率为1.92%，国内患病率较西方国家低，然而近年来由于生活节奏大幅加快、饮食结构不断改变，该病在我国发病率逐渐上升，胃镜检出率2.95%～4.1%［3-4］，以轻中度的A、B级为主，常见于男性、年长患者，病变严重程度随患者年龄增加而增加［5］，并且发现常饮酒者与重度反流性食管炎呈正相关，乙醇可通过刺激胃泌素分泌、增加酸分泌、增加食管下段括约肌一过性松弛、损害食管动力和胃排空等途径引发反流性食管炎［6］。

江苏省中医院脾胃病科主任医师叶柏教授，师从著名国医大师徐景藩，是徐老学术思想的主要继承者之一，深得其真传，以擅长治疗消化系统疾病闻名。笔者有幸侍诊叶师，受益良多。叶师精于李杲、叶桂之论，入仲景之堂奥，遣方用药，法度谨然。笔者现将叶柏教授治疗反流性食管炎经验介绍如下。

1　本病病因病机

综观历代文献古籍，医家多认为本病的发生与饮食不节、情志失调、脾胃虚弱、外邪犯胃等有关，正如《三因极一病证方论》［7］云“中脘有饮咽嘈，有宿食则酸，食后臆醋吞酸，皆宿食证，俗谓之咽酸是也”；《景岳全书》［8］云“人之饮食在胃，惟速化为贵，若胃中阳气不衰而健运如常，何酸之有？使火力不到，则其化必迟，食化既迟，则停积不行而为酸为腐，此酸即败之渐也”；《丹溪心法》［9］又云“气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉，故人生诸病，皆生于郁”；《症因脉治》［10］曰“呕吐酸水之因，恼怒忧郁伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣”。叶柏教授亦指出，饮食不节、情志失调为本病的主要病因。如因饮食不节、情志不畅导致胃失和降，不能腐熟水谷，谷浊之气则化为酸水上逆，侵犯食管，可发为本病，正如李东垣在《脾胃论》［11］中曰“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也”，又云“内伤脾胃，百病由生”。

叶柏教授认为本病病程多较长，病情缠绵难愈，久病耗伤气阴，反又迁延病情。肝主疏泄，肝气郁结，日久郁而化火，横逆犯胃，出现肝胃不和或肝胃郁热的症状，临床可见泛酸、烧心、反胃、呕吐、便秘或腹泻、两胁胀满、眩晕等；气机壅塞、气停于中可致痰浊之邪停滞中焦；脾胃虚弱，升降失常，见胃肠内容物反流可导致食管黏膜损伤，出现渐进的病理变化：充血、水肿、糜烂、溃疡等［12］；肝主疏泄的功能正常，则胆汁能正常地分泌和排泄，促进食物的消化，若肝气郁结，疏泄失常，可出现胆汁上逆或消化不良之象，临床见口苦、纳差、嗳气、恶心、腹胀、腹泻等，胆汁合并胃液的反流，进一步加重了食管黏膜病变，加重病情。故肝郁脾虚，痰气交阻为本病的基本病机。

2　病位在食管，与肝脾胃相关

叶柏教授认为本病病位在食管，其生理结构上有柔软、通畅的特性，乃胃气所主，胃主受纳、腐熟水谷，主降浊，以降为顺；肝主疏泄，调畅气机与情志，促进脾胃的运化；脾主运化、主升清，脾胃一升一降，为气机升降枢纽，故本病病位在食管，与肝脾胃相关。

3　病性属本虚标实——脾虚不运为本，痰气交阻为标

脾为后天之本，主运化，脾胃受损，虚弱无力，运化失常，则饮食、水湿等郁滞中焦，阻滞气机，胃气不得降反而上逆，见泛酸、恶心、呕吐等证。正如张景岳在杂证漠篇中提出“吐酸、吞酸等症，总由停积不化而然。而停积不化，又总由脾胃不健而然”［8］。由此可见，脾虚不运为导致本病的根本病因。而情志不畅，肝气郁结，横逆犯胃或木郁土壅，均会加重脾胃气机的停滞，失去正常升降的平衡，痰湿之邪阻滞中焦，阻碍胃气的下降，则可见脘胁胀痛，恶心呕吐，吞酸嘈杂等症，正如《济生方》［13］云“阴阳平均，气顺痰下，噎膈之疾，无由作矣”，故痰气交阻为其标。

4　疏肝健脾、化痰降逆为治疗大法

本病在病情发展过程中可见气滞、阴虚、阳虚、饮停、痰阻等病证，可分别以疏肝理气、养阴和胃、温中散寒、温化寒饮、清热化痰等法来治疗。但叶柏教授认为本病的基本病机为肝郁脾虚，痰气交阻，故治法以疏肝健脾，化痰降逆为主，仿古方启膈散，自拟临床验方解郁降逆汤：醋柴胡6 g，浙贝母10 g，陈皮6 g，法半夏6 g，白术10 g，白芍15 g，茯苓10 g，郁金10 g，砂仁3 g（后下），荷叶10 g，木蝴蝶6 g，黄连4.5 g，吴茱萸1.5 g，乌贼骨30 g（先煎），煅瓦楞30 g（先煎），藏青果10 g，石斛15 g。醋柴胡苦、辛、微寒，归肝、胆经，性善调达肝气，疏肝解郁；浙贝母苦、寒，归肺、心经，性主降，长于清化热痰。本方以柴胡、浙贝母为君药，功专疏肝理气、化痰，牢牢抓住气郁、痰浊两个病理关键点。以陈皮、法半夏健脾化痰，散结除痞，降逆止呕，白术、茯苓、砂仁补中健脾，白芍、郁金、木蝴蝶疏肝柔肝、理气和胃，共为臣药；黄连、吴茱萸仿“左金丸”，具清肝泻火、降逆止呕之效，乌贼骨、煅瓦楞制酸和胃；佐以荷叶醒脾和胃，宣发脾胃之气，藏青果清热生津利咽，石斛防止全方温燥太过而伤阴。

患者就诊时往往以为痰气交阻为急，故以疏肝柴胡、化痰浙贝母为君药，配合芍药柔肝、半夏加强祛痰之力，切中病机，对症治疗。同时患者往往泛酸、烧心、咽部不适感症状较重，普遍存在食管黏膜损伤之象，故需大剂制酸和胃之品缓解症状、保护黏膜，正所谓“急则治标也”。温燥之品易伤阴，且柴胡温燥劫阴，叶柏教授指出本病迁延后期多伴阴伤症状，故需要时时顾护患者的阴液，理气谨防伤阴，适当加入滋阴之品，一方面制衡全方的温燥之性，另一方面有未病先防之意也。因本病患者以脾虚为本，故待患者痰阻气郁症状缓解后，再以温补脾胃为主调理治疗。

随症加减：如患者胸骨后堵塞感明显者，加瓜蒌皮、鹅管石、急性子宽胸利咽；胸骨后疼痛者，加制香附、失笑散活血化瘀，理气止痛；烧心明显者，加山栀、淡豆豉泻热除烦；嗳气明显者，加苏梗、制香附顺气止逆；津伤便秘者，加玄参、生地黄滋阴润肠。

5　结合现代医学

叶师认为现代医学迅猛发展，中医亦当与时俱进，除了做更多的临床思考和对古籍理论的探讨，还可以充分利用现代医学理论来指导疾病治疗，中西合璧，辨证与辨病相结合，疗效更显著。现代医学认为反流性食管炎是由多种因素所致的上消化道动力障碍性疾病，其发病机制主要是食管抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜的攻击作用增强［14］。其与食管下段括约肌（LES）功能低下和食管运动障碍有关。现代医学［15］主要以抑酸、促动力等对症治疗为主，尚没有针对提高LES压力的药物，因此，现代中医药亦可以从抑制胃酸分泌、促进胃动力方面下手，叶师将制酸、健脾和胃贯穿中药治疗的全过程，在辨证的主体上加入诸如乌贼骨、煅瓦楞、白及、陈皮等中药可以缩短本病的病程及较快的减轻患者的不适感。

6　医案举隅

患某，男性，45岁，2014年5月初诊。咽中如堵、嗳气1月余。4月下旬查胃镜示：反流性食管炎（B级）；慢性浅表性胃炎。于当地医院口服抑酸剂症状未见明显改善，遂求诊于叶师。诊时见患者神情焦躁，咽中如堵，吞咽无阻，嗳气，烧心，偶有泛酸，时有胸部胀痛，口干，胃纳欠香，无腹痛腹泻，无发热恶寒，大便尚调，质干，舌红、苔薄黄，脉弦细。西医诊断：反流性食管炎（B级），慢性浅表性胃炎。中医诊断：噎膈，证属：肝郁脾虚、痰气交阻。治法：疏肝健脾，化痰降逆。方药：解郁降逆汤。处方：醋柴胡6 g，贝母10 g，陈皮6 g，法半夏6 g，白术10 g，黄连4.5 g，吴茱萸1.5 g，乌贼骨30 g（先煎），煅瓦楞30 g（先煎），鹅管石20 g（先煎），藏青果10 g，石斛15 g，急性子6 g。14剂。二诊：患者诉咽堵感、烧心较前明显减轻，但未消失，嗳气减少，偶有胸痛，反酸、口干已除，夜寐欠安，舌红苔薄白，脉细。药已见效，治再沿前方出入：原方中加苏梗10 g，制香附10 g，煅龙齿15 g，夜交藤15 g。14剂。三诊：患者已无明显不适，纳食转香，夜寐安，舌淡红，苔薄白，脉细，治予原方减去鹅管石、急性子，继服14剂巩固治疗。2个月后随诊，患者诉症状未复发，予复查胃镜示：慢性浅表性胃炎。

按：患者中年男性，平素情志不畅，喜食肥甘厚腻之品，日久气机郁滞，痰湿之邪阻滞中焦，日久郁而化火，气火横逆犯胃，症见咽中如堵、嗳气、泛酸；气结日久，津液不能上承，故口干；舌红苔薄黄为热象，脉弦细提示肝气郁结。故其治当以疏肝健脾，化痰降逆，以验方解郁降逆汤加减主之，此方中黄连、吴茱萸合用乃取法古方左金丸，清泻肝火，降逆止呕，左金丸重用苦寒的黄连以泻心火，此即“实则泻其子”之意，少佐辛热之吴茱萸，既能疏肝解郁，又能降逆止呕，并制黄连之过于寒凉，二药合用，辛开苦降，一寒一热，相反相成，共奏清泻肝火，降逆止呕之功，又因患者就诊时咽堵感较甚，遂于验方中加入鹅管石、急性子，以达宽胸利咽之效；患者二诊时嗳气、胸痛仍作，故加入苏梗、制香附以增强行气止痛之功，夜寐欠安，故加入煅龙齿、夜交藤以安心神。三诊时患者已无明显不适，原方去鹅管石、急性子减轻药性，诸药合用，达到祛除病邪之效。

7　结　语

反流性食管炎在消化系统疾病中发病率较高，容易反复发作，且难以得到根治，使人们身心健康受到严重危害，降低了人们的生活质量，中医药对治疗本病疗效非常显著，具有很大的优势。叶柏教授指出饮食不节和情志失调是本病的主要病因，基本病机是肝郁脾虚，痰气交阻，临床上患者在该病发展的过程中始终存在肝郁脾虚的病机，且均存在食管黏膜损伤之象，提出疏肝健脾制酸法应贯穿治疗始终，此外，患者应睡时抬高床头；睡前3 h不再进食；避免高脂饮食；戒除烟酒不良嗜好；尽量避免摄入降低LES压力的食物（如洋葱、大蒜、巧克力、咖啡、薄荷等）。

［1］Cameron AJ.Epidemioloy of columnal-lined esophagus and ade-nocacinoma gastro-enterol［J］.Chin North Am，1997，26 （3）：487-494.

［2］潘国宗，许国铭，郭慧平，等.北京上海胃食管反流症状的流行病学调查［J］.中华消化杂志，1999，19（4）：223-226.

［3］李兆申，徐晓蓉，许国铭，等.反流性食管炎的临床特征分析［J］.中华消化内镜杂志，2005，22（5）：315-318.

［4］胡兆元，周丽雅，林三仁，等.十年2088例反流性食管炎临床分析［J］.中华消化杂志，2005，25（12）：717-719.

［5］尹延伟，孙倩倩．303例急诊科患者胃食管反流病危险因素分析［J］.重庆医学，2012，41（18）：1838-1840．

［6］Bujanda I．The effects of alcohol consumption upon the gastrointes-tinal tract［J］．Am J Gastroenterol，2000，95（12）：3374-3382.

［7］陈言.三因极一病证方论［M］.北京：人民卫生出版社，1957：54.

［8］张景岳.景岳全书［M］.北京：人民卫生出版社，2007：66.

［9］朱丹溪.丹溪心法［M］.北京：中国中医药出版社，2008：57.

［10］秦景明.症因脉治［M］.北京：人民卫生出版社，2006：58.

［11］李东垣.脾胃论［M］.北京：人民卫生出版社，2005：45.

［12］薛东伟，张丽萍，刘宏图．肠液反流与慢性胃炎关系的研究［J］.齐齐哈尔医学院学报，2008，29（14）：1735．