产后风湿的中医药治疗进展

2016-01-29李雪微王莎莎李延萍

中国民族民间医药 2016年18期

关键词：身痛风湿病机

李雪微王莎莎吴斌李延萍

1.湖南中医药大学，湖南长沙 410000；2.重庆市中医院风湿科，重庆 400000

文献综述

产后风湿的中医药治疗进展

李雪微王莎莎吴斌李延萍

1.湖南中医药大学，湖南长沙 410000；2.重庆市中医院风湿科，重庆 400000

西医目前对产后风湿认识尚不足，欠缺治疗该病的有效方法。而中医药治疗产后风湿，已有悠久的历史，也在临床上取得较好的疗效。本文通过查阅近五年的临床文献,从病因病机、辨证分型、中药内服及中医外治等方面综述了目前中医药治疗产后风湿所取得的研究进展，认为主要病因为产伤，主要病机为气血亏虚，以气血亏虚证为主要证型，治疗以益气养血为主。中医药治疗产后风湿疗效确切，副作用少，值得临床广泛推广。

产后风湿；中医药；综述

产后风湿是妇女因产后体虚，复感风寒湿邪，乘虚侵袭流注肌肉、筋脉、骨节而出现的以肢体肌肉关节酸楚、疼痛、麻木、重着、恶风、怕冷或功能轻度受限等为主要表现的一种疾病。古称“产后身痛”、“产后关节病”、“产后痹”等[1]。该病是妇女产后的常见病，多发病。西医治疗该病疗效欠佳，中医药在该病的治疗上有一定的优势，本文将近5年来中医药治疗产后风湿的进展综述如下。

1 病因病机

有关产后风湿的病因病机，多数医家以虚立论。胡荫奇[2]认为产后风湿主要是由于气血亏虚和外邪侵袭而致病。妇人妊娠期间气血下注冲任以养胎元，易致机体气血不足，又因产后气血耗伤，百节开张，气血流散，致使肌肤、筋脉、关节、脏腑等失于濡养，不荣则痛；同时由于气血不足，营卫失和，风寒湿等外邪更易乘虚入侵，内外相引而发病。病久或与痰瘀相合，留于筋脉关节；病邪深入，损及脏腑阴阳而生变证。陈祎等[3]总结路志正教授治疗产后风湿经验，认为妇女产后气血伤失、腠理空疏，肌肉、关节及筋脉失荣，不荣则痛。产后正虚，养护不当，极易感邪获病。或产后起居不慎，寒温不适，或过食滋腻，或情志不舒，致使外感风寒湿热之邪，内生痰浊瘀血阻滞经脉，内外邪互结而发本病。杨莉[4]认为本病的发病基础为正气不足，主要表现为气血两虚、营卫不和，或兼脾胃虚弱、肝肾亏虚，不能抵御外邪，致邪气侵袭，痹阻于肢体、皮肤、经络而发为本病。而林昌松[5]则认为妇人产后关节痛多由产后血行淤滞所致。妇人产后多瘀、多虚。妇人分娩时产伤、出血、用力，导致气血耗伤不足，可因虚致瘀；气血不足，卫外不固，则易感受风寒之邪，内外相互影响。瘀血是其主要病因病机，阳气亏虚、气血不足及外感风寒为次。武权生[6]亦认为产后风湿与产后亡血伤精、元气受损、瘀血内阻所形成的“多虚多瘀”的特点密切相关。但虚是产后风湿主要的病理因素。血虚则筋脉关节失于濡养，导致肢体酸楚、麻木、疼痛；肾虚故腰膝疼痛，腿脚乏力或足跟痛。而瘀是虚的病理基础上进一步发展而来的。产后百脉空虚，营卫失调，腠理不密，若起居不慎，风寒湿乘虚而入，稽留关节、肢体，使气血运行不畅，阻滞经络而痛。王玉明[7]认为孕期气血汇聚胞内孕育胎儿，分娩出血，气血流失，故产后风湿多以气血亏虚为基础病机。气血亏虚则筋骨失其所养，不荣则痛；气血亏虚之时，风寒湿邪入侵，邪阻经脉，经络不通，不通则痛；分娩后恶血易留滞胞宫，瘀血内停阻滞气血运行，经脉瘀滞不通，不通则痛；肝主疏泄，五脏六腑气机通畅均有赖于肝气调达，情志易受影响，导致肝气不舒、气机郁结。气机不畅，血行不利，经络不通，症状丛生。虚、瘀、郁三者又互为因果，病初为气血亏虚渐至气滞血瘀，出现虚实夹杂的病机演变。

综上所述，产后风湿的病因病机有气血亏虚、脏腑不足、感受外邪、血瘀、肝郁等，但多数医家认为其根本病机乃为气血亏虚。临床上多虚实夹杂，病情错综复杂，又以气血亏虚兼夹它证最为常见，是导致产后风湿的关键。

2 分型论治

产后临床症状特点各异，不同的医家有各自特色的辨证分型。吉海旺[8]将该病分为寒凝经脉、肾精亏损、气血亏虚3型。寒凝经脉者以桂枝附子汤加减治之，肾精亏损者以独活寄生汤加减治之，气血亏虚者以当归补血汤加减治之。杨莉[4]将产后风湿分为气血两虚、肝肾亏虚、脾虚湿蕴、外感风寒4型。以补益气血，温经通络法治疗气血两虚型，方以当归补血汤加减；以补益肝肾，强壮筋骨法治疗肝肾亏虚型，方以肾气丸加减；以健脾祛湿，条畅气机法治疗脾虚湿蕴型，方以四君子汤加减；以祛风散寒，活血通络法治疗风寒外感型，方以黄芪桂枝五物汤加减。胡荫奇[22]将产后风湿分为风寒湿痹阻、湿热痹阻、瘀血痹阻、肝肾阴虚、脾肾阳虚5型。风寒湿痹阻者，治疗上常以当归补血汤、四物汤补血养血的基础上，配伍威灵仙、穿山龙、伸筋草、青风藤等祛风湿通经络；湿热痹阻者，常在应用当归、川芎、首乌养血活血的同时，依据湿邪与热邪偏重不同，灵活配伍用药；瘀血痹阻型，临床药用鸡血藤、三七粉、桃仁、红花、益母草、当归、川芎、川牛膝等养血活血祛瘀；肝肾阴虚证，用药以桑寄生、山茱萸、黄精、葛根、枸杞、鸡血藤等为主以补益肝肾、养血荣筋，加入炙鳖甲、龟板、阿胶等血肉有情之品，与人之精血相通；脾肾阳虚者，治疗时常选用淫羊藿、杜仲、肉桂、巴戟天、附片、肉苁蓉、细辛等温阳补肾。王明玉[9]认为本病可分风寒阻络、寒湿阻络、脾肾阳虚、瘀血阻络、肝气郁结5型。风寒阻络型，黄芪桂枝五物汤主之；寒湿阻络型，独活寄生汤主之；脾肾阳虚型，右归饮主之；瘀血阻络型，身痛逐瘀汤或少腹逐瘀汤主之；肝气郁结型柴胡疏肝散合甘麦大枣汤主之。

虽然各医家对产后风湿的辨证分型不尽相同，但绝大部分医家都将气血亏虚列在其中。治疗方面，气血亏虚型则给予益气养血之方药；而其它证型根据辨证分型不同，而主方各异；但即使辨为它证，各医家也同样抓住气血亏虚这一基本病机，佐之适当益气养血药。

3 成方治疗

根据产后风湿的病机，许多医家采用基本方辨证加减进行治疗。如刘英才等[10]以黄芪桂枝五物汤加味治疗产后身痛患者532例，总有效率91.9%。头痛者：川芎加量；上肢痛者(含颈肩痛)：加羌活、桔梗；腰背痛者加杜仲、川续断、桑寄生；下肢痛者：加牛膝、木瓜；全身痛者：上述诸药减桔梗。王红梅等[11]以十全大补汤加荆芥治疗产后身痛患者50例，以补益气血、活血化瘀为主，痊愈36例，有效10例，无效2例，脱落2例，总有效率95.8%。吴钊[12]以麻黄细辛附子汤合羌活胜湿汤加减治疗产后身痛30例，麻黄、羌活、独活、蔓荆子、藁本、防风、细辛祛一身风寒湿邪，附子助阳散寒，川芎活血祛风，炙甘草调和诸药。治愈32例，有效7例，无效0例，总有效率100%。张敏等[13]以养血祛风，散寒除湿为法，方以独活寄生汤加减治疗产后风湿痛患者48例，治疗3个月后，临床显效5例，显效14例，有效21例，无效8例，总有效率83.33%。以补气养血为主，配合祛风除湿散寒之品，使得补虚不留邪，祛邪不伤正。陈晓芳[14]认为产后风湿以气血虚弱为本，风湿为标，治疗上应该扶正祛邪。而大秦艽汤是一个养血祛风的经典方剂，以其治疗产后风湿46例，总有效率达91.3%。方中熟地黄、芍药、当归、川芎合成四物汤，大补肝血；白术、茯苓既可健脾化生气血，又可健脾祛湿；秦艽、羌活、独活、防风、白芷祛风湿而解表；桑枝舒筋活络祛风湿。全方起到补血柔肝养筋，祛风湿而舒筋活络之功效。

各医家均抓住主要病机，主方以益气养血为法，如四物汤、黄芪桂枝五物汤、十全大补汤等，或配合祛风除湿散寒药，或辅以补益肝肾之品，或健脾化生气血。兼顾各方面，均取得了满意的疗效。

4 自拟方治疗

针对产后风湿的基本病机，有的医家根据自身临床经验拟成自拟方治疗产后风湿。如郭永昌[15]以自拟补血通痹汤[方药组成：阿胶15g(烊化)，黄芪15g，桂枝15g，当归20 g，熟地20g，鸡血藤20g，黄酒50mL，生姜6g，大枣5个。]对照舒筋活血片(北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂)治疗产后痹患者62例，补血通痹汤组共31例，脱落2例，临床治愈7例(24.14%)，显效15例(51.72%)，有效5例(17.24%)，无效2例(6.90%)，总有效率为 93.1%；舒筋活血片组共31例，脱落3例，临床治愈4例(14.29% )，显效10例(35.71% )，有效6例(21.43%)，无效8例(28.57%)，总有效率71.4%。补血通痹汤组总有效率明显优于舒筋活血片组(P<0.05)。考希良[16]运用甘温补虚、益气祛邪之法，以产后风湿饮对照正清风痛宁缓释片(湖南正清制药集团股份有限公司)治疗产后风湿患者45例，治疗组共30例，治愈率46.67%，总有效率96.67%；对照组共15例，治愈率13.33%，总有效率86.67%。两组比较无统计学意义(P>0.05)。祁志勇等[17]以自拟芪归四藤汤(药物组成：黄芪、当归、青风藤、鸡血藤、海风藤、络石藤、独活、白芍、甘草等)为基本方治疗产后风湿，在临床辨证中随证加减，水新华[18]认为产后身痛的病机及治疗与一般风湿身痛不同，因产后气血俱虚，虽有外邪，亦当以补益气血为主，自拟产后身痛汤(药物组成：生黄芪 30g，党参 25g，当归 10，麦冬 10g，乳香 10g，没药 10g，知母 10g，三棱 6g，莪术 6g，山萸肉 30g)治疗产后身痛30例，痊愈率73.33%。

各医家根据自身临床用药经验自由组方，同样抓住产后风湿的基本病机，以益气养血之品为基础，根据自身临床经验，加以祛风除湿散寒、补益肝肾、强筋健骨、通络止痛、活血祛瘀之品，组成能兼顾多方面的自拟经验方，通过临床观察，亦获得了较好的疗效。

5 外治法

中医治疗产后风湿的外治法十分丰富，临床中常运用针、灸、耳穴压豆、推拿、熏蒸等方法，疗效十分显著，能快速缓解患者的症状，且安全性高，是临床中值得推广的好方法。如闫宸[19]运用传统热补针法治疗产后身痛，主穴取关元、足三里、风市、合谷，疼痛部位局部选取3～5个阿是穴；寒湿凝滞型加阴陵泉、中脘穴；气血亏虚型加血海、三阴交穴；瘀血阻滞型加地机、太冲穴。在治疗的48例患者中，总有效率达79.2%；其中对寒湿凝滞型为主的患者疗效更佳，总有效率为84.2%。唐友斌[20]将68例患者随机分为2组。治疗组35例采用督脉铺灸治疗，选取背腰部大椎至腰俞一线，两侧波及夹脊穴以外、背俞穴以内的长方形区域为施术区域，涂擦少许姜汁、铺上纱布、再将艾绒铺散于长方形区域内，燃3壮，隔日1次，7次为1个疗程；对照组33例，采用布洛芬缓释片口服治疗，7d为1个疗程。均治疗3个疗程。结果：治疗组治愈率为71.43%、有效率为 94.29%，均显著优于对照组的39.39%、72.72%(P<0.05)。宫润莲[21]用耳穴压丸治疗产后风，选取穴位后嘱患者每日自行按压所贴耳穴2～3次，每次200下，按压力量以患者能忍受疼痛为宜，每周更换1次，疗程5周。50例中治愈率44%，有效率74%。莫励敏[22]以中药熏蒸(药物组方：柴胡20g，桂枝20g，白芍20g，干姜15g，鸡血藤30g，甘草10g，清半夏20g，党参30g，黄芩15g，当归20g，川芎20g，防风15g，荆芥15g)，配合按、揉、推、擦等手法进行局部按摩。30例患者中病程3个月以内的患者10例，1个疗程结束后，身体自觉症状消失；病程半年左右的患者10例，3个疗程结束后，身体自觉症状消失；病程1年的患者10例，3个疗程结束后，身体自觉症状明显缓解，但遇天气变化时，症状易复发。刘军等[23]用荆芥、防风、乌梅各30g，水煎2次取混合液约100mL，再加入新鲜腐泔水5000mL加热(以热敷时患者能够耐受为度)。用毛巾浸取药液热敷患处，每次30min，药液变凉，可再加热继续洗用。共治疗产后身痛患者30例，总有效率96.7%。杜金辉等[24]采用中药熏蒸的方法治疗产后身痛60例患者。取温阳补肾通络之品，粉碎成黄豆大小放入熏蒸床中加水加热，对患者疼痛部位熏蒸，有效率100%。

中医外治法传承千年，内容丰富。根据产后风湿患者的临床症状不同，选取适宜的中医外治法，能快速缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量，使患者在治疗过程中信心倍增，保持良好的心情，以提高生活质量。

6 问题与展望

综上所述, 近年来中医对于产后风湿的病因病机已经有充足的认识，并且各医家的认识也有逐渐统一的趋势，大部分认为气血亏虚为其主要病因病机；在辨证治疗上也抓住了气血亏虚的根本病机，再根据分型不同，施以不同的方药，用药十分丰富；再将病与证相结合、内服与外治相结合，临床上既能从根本上扶正，又能快速地缓解症状，疗效明确。但在某些方面仍然存在着不足, 如：诊断标准尚无统一准则；辨证分型也不完全统一，多以个人临床所见为准；缺乏症状量化评价指标、疗效判定标准；临床研究样本量较小，较少采用随机、对照、重复、盲法等，缺乏科学性及可比性。上述各方面均影响了中医药治疗产后风湿的发展。今后，应进一步深入探讨产后风湿的病因病机及证候分型，寻求产后风湿的证候规律；制定统一的诊断标准、症状量化评价指标、疗效评价标准；在进行临床研究时应尽量遵循科研设计五大原则(即对照、盲法、随机、重复、均衡)，方可使获得的结果更具科学性。通过严格的科研设计，实施高质量的临床试验，才能更好地评价、总结和提高中医药治疗产后风湿的疗效。

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