182例急腹症的误诊原因分析与对策

张国锦

（河南省项城市中医院外科（手术室），河南 项城 466200）



182例急腹症的误诊原因分析与对策

张国锦

（河南省项城市中医院外科（手术室），河南 项城 466200）

【摘要】目的 对临床工作中急腹症误诊的原因进行分析，及时采取防治措施，尽量减少误诊的发生。方法 回顾性分析项城市级各医院及部分乡镇卫生院2006年～2012年发生的182例急腹症误诊的原因。结果 阑尾炎误诊56例，消化道穿孔误诊27例，胆囊炎误诊14例，急性梗阻化脓性胆管炎误诊6例，肝脓肿误诊8例，膈疝误诊3例，麦克尔憩室炎误诊4例，卵巢囊肿蒂扭转误诊7例，异位妊娠误诊29例，胰腺炎误诊6例，结肠癌误诊2例，肠梗阻误诊12例，原发性腹膜炎误诊8例。结论 病史采集不准确，体格检查不仔细，过分相信医技检查，基础知识掌握不牢固，医院硬件设施不完善，低年资医师缺乏经验，分析病情不全面，专科医师知识面窄导致误诊。

【关键词】急腹症；误诊；原因分析；对策

急腹症是指腹腔内、盆腔内或者腹膜后组织和器官由于各种原因发生了急剧的病理生理变化，从而产生以腹痛为主要症状的腹部压痛及反跳痛为主要体征，同时伴有全身反应的一种临床综合征[1]。其病因复杂多样，症状相互重叠。极易引起临床误诊、漏诊[2]。其特点是发病急、进展快、变化多、病情重，一旦延误诊断，治疗方法不当，将会给患者带来严重危害，甚至死亡。收集近几年临床资料，现将182例急腹症误诊原因作一分析，通过误诊分析，可进一步提高诊断的准确性，使急腹症患者得到及时确诊和治疗[3]。并为临床工作中减少误诊提出对策。

1 临床资料

本组182例，年龄8～82岁，其中：男性92例，女性90例。其中：阑尾炎误诊56例（误诊消化道穿孔16例、胆囊炎12例、麦克尔憩室炎2例、异位妊娠18例、急性胃肠炎6例、卵巢囊肿蒂扭转2例）；消化道穿孔误诊27例（误诊急性阑尾炎13例、急性胃肠炎4例、胆囊炎6例、胆道蛔虫症1例、肠梗阻2例、急性胰腺炎1例）；胆囊炎误诊14例（误诊胆管梗阻2例、肝脓肿2例、肝炎4例、消化道溃疡4例、膈下脓肿2例）；急性梗阻化脓性胆管炎误诊6例（误诊胆囊炎4例、肝下脓肿2例）；肝脓肿误诊8例（误诊胆囊炎6例、肝炎2例）；膈疝误诊3例（误诊胃痉挛2例、横结肠肿瘤1例）；麦克尔憩室炎误诊4例（误诊急性阑尾炎3例、小肠肿瘤1例）；卵巢囊肿蒂扭转误诊7例（误诊阑尾炎3例、肠扭转1例、异位妊娠2例、麦克尔憩室炎1例）；异位妊娠误诊29例（误诊胃肠炎8例、急性阑尾炎12例、黄体破裂3例、先兆流产5例、月经不调1例）；胰腺炎误诊6例（误诊急性胃肠炎4例、胆囊炎2例）；结肠癌误诊2例（误诊肠梗阻1例、阑尾炎1例）；肠梗阻误诊12例（误诊急性胃肠炎6例、消化道穿孔2例、原发性腹膜炎4例）；原发性腹膜炎误诊8例（误诊急性阑尾炎3例、消化道穿孔4例、急性胃肠炎1例）。

2 误诊原因分析

2.1 基础知识掌握不牢，低年资医师对一些常见疾病性质辨别不清。如钝痛、锐痛、钻顶样痛、绞痛、刀割样痛。其中一例消化道穿孔，体查时触诊右上腹患者诉说疼痛向上窜，接诊医师误认为是钻顶样痛，诊断为胆道蛔虫症。另一例消化道穿孔患者，医师体查触诊时患者疼痛加重，接诊医师误认为绞痛，以肠梗阻收入院。

2.2 对发病史了解不详，病史采集不准确，尤其对特殊人群没有仔细询问发病经过。其中消化道穿孔一例误诊为急性阑尾炎，患者初始症状为上腹痛，伴恶心、呕吐，继而出现右下腹痛症状和体征，在对病史未详细询问的情况下武断地作出急性阑尾炎的诊断。

2.3 体格检查不全面。接诊医师体格检查不按规程进行，仅满足于表面现象，体检不全面，统统流于形式，敷衍了事，不进行深入分析[4]。甚至有的医师不作全面的腹部体检，尤其在基层医院，见到板状腹，就想到消化道穿孔，不再进行进一步的细致的体格检查，便得出诊断结论-消化道穿孔。如急性阑尾炎穿孔化脓对年轻体壮者亦表现为板状腹，由此引起误诊。

2.4 一些基层医院条件差，医院硬件设施不完善，必要的检查不能做，致使临床资料不全面。如对可疑消化道穿孔患者，如能进行动态X线腹部检查，大多可发现膈下游离气体，则可明确消化道穿孔的诊断，如果不做这些检查，对一些体征相似的疾病，则难以作出鉴别诊断而导致误诊。再如胆囊炎、肝脓肿，症状、体征有很多相似之处，在这种情况下选择B超检查，很多诊断便能一目了然，则可减少误诊机会。

2.5 过分依赖设备检查，而忽视必要的体格检查引起误诊。一些低年资医师基本功不扎实，忽视基本的体格检查，片面地依靠辅助检查报告单，草率地作出诊断，有些根本不接触患者，不询问病史及发病经过，以致引起误诊。如一患者诉腹痛，接诊医师什么都没问，即开X线腹透单，拿回报告单见膈下有游离气体，即诊断消化道穿孔送入病房，经上级医师询问病史并体格检查，患者7 d前做过经腹腔镜卵巢囊肿剥离术，并没有腹膜炎体征，排除消化道穿孔的诊断。

2.6 一些医师知识面窄，只想到本专业的疾病，对跨专业疾病根本没有认识或认识不清楚，引起误诊[5]。如宫外孕破裂患者，一些普外科医师只想到阑尾炎、肠梗阻及肝、脾破裂等疾病，而对妇科疾病最起码的知识都没有，引起误诊。而有一些妇科医师亦如此，对腹痛的年轻女性患者仅局限于妇科急腹症而对外科疾病缺乏了解，如一些肠梗阻、阑尾炎、腹膜炎的误诊即是如此引起的。

2.7 分析病情不全面，没有把握临床症状、体征及辅助检查所见作全面系统的分析，孤立地看待症状、体征及辅助检查所见而引起误诊。

2.8 未及时作必要的B超、X线检查，一阵发性腹痛伴恶心呕吐的患者，在没有B超及X线检查的情况下，草率作出急性胃痉挛的诊断，致使被误诊，后被B超检查证实胆囊结石伴急性胆囊炎。

2.9 接诊医师不熟悉相关疾病或疾病本身的少见性造成诊断困难导致误诊误治[6]。如梗阻化脓性胆管炎，该资料中的病例被误诊为胆囊炎。

2.10 患者错误的自我判断的误导，一患者急性腹痛伴恶心、呕吐，既往有胆囊结石，自我诊断为胆囊炎发作，拒绝医师开具的B超及X线等检查，而医师也没有坚持，结果导致消化道穿孔的延误诊断及治疗。

3 讨 论

3.1 年轻医师要加强基础知识的学习，不断提高诊疗水平，特别是生理、病理、解剖、诊断学知识的学习[7]。从基础到临床，内、外、妇、儿各科知识都要有所了解，特别是基层医院，要具有全科医学知识，才能在接诊中打开思路，在诊断和鉴别诊断中得心应手。

3.2 在工作中要逐步形成科学的临床诊断分析思路，大多数急腹症来自于消化道和妇产科疾病，详细询问病史，仔细查体是减少误诊的第一步，要客观的采集病史[8]。观察仔细，注重病史采集的质量[9]。临床诊疗过程中临床医师应该对就诊的患者进行细致的检查，结合其他病史及影像资料做出正确的临床诊断[10]。以腹痛为重点，从诱因、发病时间、部位、性质、加重或缓解的因素、伴随症状等几方面考虑。其次，对每一例以急性腹痛为首诊症状的女性患者，必须详细询问月经史、生育史以及性生活史。直肠指诊以及妇科检查应该列为常规[11]。急性腹痛常于饮食有关，而一般急腹症患者系为暴饮暴食等原因导致急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎而就诊[12]。胃穿孔常发生于饮食后，十二指肠穿孔常发生于空腹状态，肠扭转常于饮食后剧烈的体位改变有关，胆道蛔虫症的发生常于驱虫有关。一般来说，腹痛剧烈的部位或最先腹痛的部位常于病发部位一致，与脏器解剖位置相联系，初步考虑病变所在的脏器，由一点开始并迅速波及全腹的腹痛常为空腔脏器的穿孔或实质脏器的破裂。如十二指肠穿孔常由上腹开始，并迅速波及全腹，转移性腹痛经急性阑尾炎多见，由上腹部开始，继而转移至脐周，数小时后转移至右下腹并固定于该部位。缓慢发生的腹痛多为脏器的炎症引起，突然发作的腹痛并迅速发展多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。空腔脏器梗阻、扭转、绞窄，如输尿管结石引起梗阻。不同性质的腹痛的反应病变的性质，如阑尾炎、胰腺炎，常表现为持续性钝痛。机械性肠梗阻、肾、输尿管结石，则表现为阵发性腹痛，间歇性缓解。在同一病变的不同时期，疾病性质可发生相应的变化。如急性阑尾炎急性炎症期则表现为阵发性腹痛，当化脓伴阑尾穿孔时，则表现为持续性腹痛。腹痛的程度一般可反应的病变的轻重，但个体差异较大，与年龄、性别及体质状态有关。但患者衰竭时则表现症状的减轻，如绞窄性肠梗阻并发中毒性休克时腹痛反而减轻，但并不是病情的好转，要引起注意。对伴随症状也不可忽视，伴随症状往往是疾病的线索所在。如腹痛伴呕吐，急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化道穿孔等，呕吐常在腹痛后，急性胃肠炎则相反。呕吐伴腹胀应想到肠梗阻。根据呕吐物的性质判断梗阻的部位，呕吐物为宿食，不含胆汁，常见原因为幽门梗阻；呕吐物混有胆汁提示梗阻部位在胆道以远；梗阻部位在小肠，呕吐物为褐色；呕吐物呈咖啡色有腥臭味可能是急性胃扩张；呕吐物为粪水样，常为低位肠梗阻。排气、排便情况也是获得正解诊断不可忽视的因素。腹痛伴停止排气、排便为机械性肠梗阻；大量水样泻伴痉挛性腹痛，常为急性胃肠炎；腹痛伴果酱样便是小儿肠套叠的特征。脐周腹痛腹泻伴腥臭味血便常为急性坏死性肠炎。感染性腹痛常同时伴有发热、寒战、高热提示重症感染，合并休克提示病情危重。腹痛伴有黄疸常见于肝、胆、胰疾病。伴有尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿 、排尿困难、无尿还应联想到泌尿系统疾病。女性患者月经史非常重要，处于生育期的妇女，停经伴腹痛应考虑宫外孕破裂。卵巢滤泡或黄体破裂在两次月经的中期发病。既往病史特别是手术史，也是明确诊断的重要线索。粘连性肠梗阻常有剖腹手术史，已做过胆囊切除术者应排除胆囊疾病，阑尾炎术后的右下腹痛就考虑阑尾残株炎。

3.3 临床医师特别是低年资医师要养成认真地、全面地、细致地进行体格检查的习惯，提高临床医师的诊断水平，是减少和避免误诊的首要条件[13]。首先对患者的全身状况作一判断，表情淡漠、面色苍白、仰卧不动、呼吸浅快、脉搏细弱等提示病情危重[14]。巩膜或皮肤黄染常伴有胆道疾病。发病初期体温正常多为外科急腹症，高热则多与感染有关。腹部检查应按望、触、叩、听和一定的先后顺序进行。心肺检查也不可忽略。通过望诊，可获得第一手诊断资料。腹式呼吸运动减弱或消失，常见于急性腹膜炎。肠梗阻、肠麻痹或腹膜炎晚期可见全腹膨胀；闭袢性肠梗阻、肠扭转可表现为不对称性腹胀。腹部有切口痕，可提示肠梗阻为粘连性。注意腹股沟区的望诊，有无肿物。脐周有无静脉曲张。咳嗽时腹痛加重的部位，常是疾病所在的脏器。触诊是获得诊断的重要途径。从主诉非疾病区开始，最后检查病变部位。腹部压痛最显著部位，往往是病变所在之处。如溃疡穿孔出现全腹痛是，压痛仍以上腹病变区最明显。压痛、肌紧张是腹膜炎最重要的体征。高度肌紧张时腹壁呈“板状腹”提示腹膜炎常由胃肠穿孔、胆道穿孔引起。结核性腹膜炎触诊呈揉面感。老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克者腹膜刺激征往往表现较轻。触诊时注意腹部有无包块及大小、硬度、活动度，肝脏有无肿大。叩诊时注意有无叩痛，叩痛部位往往是病变部位。肝浊音界消失提示腹内有气体，则为消化道穿孔。移动性浊音阳性是腹腔积液的体征。听诊时要注意肠鸣音的有无，肠鸣音亢进提示急性胃肠炎或肠梗阻，肠鸣音减弱或消失是肠麻痹的表现，见于腹膜炎、低钾、肠缺血性疾病。上腹部有振水音见于幽门梗阻或胃扩张。症状及体征不明显时应强调密切动态观察，包括腹痛范围、压痛反跳痛范围、血常规变化等[15]。

3.4 要正解对待和认识辅助检查，既要重视辅助检查，又不能依赖辅助检查，经充分结合病史及体检资料，为临床诊断服务。当于病史、体检资料相矛盾时要进行动态观察，X线检查是急腹症辅助检查的重要项目之一。膈下游离气体是消化道穿孔或破裂的证据。多个液气平面，说明存在机械性小肠梗阻。钡灌肠透视在低位结肠梗阻中具有诊断价值。B超检查是肝、胆、脾、胰、肾、输尿管、膀胱及盆腔内脏器病变迅速评价的首选方法。B超检查对实质脏器的损伤、破裂可提供准确的诊断的依据。对异位妊娠、卵巢囊肿有诊断价值。随着CT普及及价格的下调，在急性腹症中的诊断价值迅速增加，对诊断不确切的急腹症可选用诊断性腹腔穿刺或灌洗，可确定有无腹水及腹水的性质。

3.5 加强基层医院设施建设，为临床工作服务。

总之，减少急腹症的误诊是多方面因素相互作用的结果，因此，需要医师在诊断时结合患者病史及其他辅助检查结果将可能的疾病种类考虑在内[16]。当一时不能确诊的病例，要在治疗中动态观察，不断提高诊断水平。

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中图分类号：R656.1

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）07-0041-03

A nalysys of the M ysdyagnose on 182 C ases A cute A bdom en and the C ounterm easures

ZHANG Guo-jin
（Department of Surgery， Xiangcheng Traditional Chinese Medicine Hospital， Xiangcheng 466200， China）

[Abstract]Objective In order to take preventive measures promptly against acute abdomen misdiagnose， the reasons of that on clinical cases were analyzed. Methods Retrospective analysis of the 182 cases of acute abdomen misdiagnosed by each hospitals in Xiangcheng and some of its’ township health hospitals， which happened during the years 2006-2012. Results 56 cases of them were appendicitis misdiagnosed， 27 cases were gastrointestinal perforation misdiagnosed， 14 cases were cholecystitis misdiagnosed， 6 cases were obstructive suppurative cholangitis misdiagnosed， 8 cases were liver abscess misdiagnosed， 3 cases were diaphragmatocele misdiagnosed， 4 cases were meckel diverticulitis misdiagnosed， 7 cases were torsion of the pedicle of ovarian cyst misdiagnosed， 29 cases were ectopic pregnancy misdiagnosed， 6 cases were pancreatitis misdiagnosed， 2 cases were colon cancer misdiagnosed， 12 cases were intestinal obstruction misdiagnosed， and 8 cases were Primary peritonitis misdiagnosed. Conclusion The misdiagnoses were caused by the accurate medical history collection， uncareful physical examination， believing too much in medical examination， being unfamiliar with the basic knowledge， the imperfect medical hardware facilities， the junior doctors lacking in experience， the incomprehensive analysis of patients’s condition is， and the specialist narrowing in knowledge.

[Key words］Acute abdomen； Misdiagnose； Analysis； Countermeasure