从“肺与大肠相表里”论泻下法在重症肺炎中的应用

2016-01-29常雯茜徐占兴天津中医药大学天津300073天津中医药大学第一附属医院天津300000

中国中医急症 2016年4期

常雯茜　徐占兴（.天津中医药大学，天津　300073；.天津中医药大学第一附属医院，天津　300000）

常雯茜1徐占兴2
（1.天津中医药大学，天津300073；2.天津中医药大学第一附属医院，天津300000）

【摘要】加强患者肠道管理是临床治疗重症肺炎过程中不可或缺的一部分，对改善重症肺炎患者的病死率有重要的意义。而中医药在肠道管理方面有着得天独厚的优势和理论根源，并有着一定的临床应用基础。故本文从“肺与大肠相表里”的基本理论出发，通过对其历代的发展应用及现代医学实验等对肺肠的关系进行了多方位的剖析，明确了“肺与大肠相表里”的基本治法，确立了泻下法在重症肺炎中应用的基本依据。进而从泻下法治疗肺疾的历史渊源、应用目的和治疗手段等方面系统阐释了泻下法在重症肺炎治疗中的具体应用，并重点提出了中药灌肠是该应用中的典型代表，是“从肠论治”重症肺炎中最主要的手段。为泻下法在重症肺炎中的广泛应用提供坚实的理论基础，以更好指导医疗临床实践。

【关键词】重症肺炎肺与大肠相表里泻下法灌肠

重症肺炎是临床常见的急危重症之一，是病原体入侵引起肺组织水肿、炎性渗出、肺泡壁增厚、支气管黏膜水肿等一系列病理变化的肺部实性炎症。临床以不同程度的毒血症、呼吸功能缺陷、低氧血症等为特点，往往起病突然，病情发展迅速，常合并呼吸衰竭，且常累及其他脏器功能，甚则引起多脏器衰竭。且因患者多年老体弱，基础疾病、并发症多而临床病死率高［1］。同时侵袭性操作、免疫功能紊乱等高危因素的增加和多重耐药菌的出现也成为其缠绵难愈的重大原因［2］。

目前对重症肺炎的治疗主要包括抗感染、呼吸支持、祛痰、扩张支气管、营养支持治疗及免疫调节、防治多器官系统功能衰竭等综合措施，虽然能有效地控制肺部炎症，支持重要脏器功能，却未能显著降低重症肺炎的发病率和病死率，对改善患者预后无明显意义。故而如何寻找新的思路与方法解决这些难题，提高重症肺炎患者的治愈率，降低病死率成为现阶段研究的主要目的。现阶段对影响重症肺炎患者预后因素分析的研究多集中在基础疾病和相关病理因素方面，而少有对自身脏腑相关性的研究。然而在重症肺炎患者治疗过程中，胃肠功能障碍者比比皆是，并与其预后密切相关，加强肠道调理逐渐成为治疗重症肺炎过程中的重要环节。西医在对肠道的管理方面虽有调节肠道菌群，促进胃肠动力，辅助排便等对症治疗，但并未能对肺肠的关系行系统分析。而中医学很早就认识到肺与大肠关系密切，并强调人体脏腑功能的整体性，提出“肺与大肠相表里”，并以此确定了相关的治法治则。随着明清时期攻下派和温病学说的发展，泻下之法逐渐被用于温病的治疗，遗憾的是泻下通腑之法包括灌肠法在重症肺炎上的应用虽时有临床报道，但并未能提出系统的论治方法，未能系统地为此则立据，为此据立法。故笔者将基于“肺与大肠相表里”的基础理论，结合历代医家观点和现代临床实验研究系统地阐释从肠治肺，论述泻下法尤其是灌肠在重症肺炎中的具体临床应用。现论述。

1　肺与大肠相表里是“从肠论治”重症肺炎的理论根源

1.1肺与大肠相表里理论的基本内容“肺与大肠相表里”理论首见于《灵枢》“肺合大肠，大肠者，传导之府”“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”“大肠手阳明之脉，……下入缺盆，络肺下膈，属大肠”。

1.2“肺与大肠相表里”说明了肺与大肠在生理上的关系首先，从经络循行方面，肺与大肠经络相通，互为表里，在功能上互相影响，互为因果。其次，从发病病机来看，二者相互传变，互相影响。其临床主要表现在如下两方面。1）肺病及肠：《素问·咳论》曰“肺咳不已，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗矢”。《素问要旨论·六气本病》曰“热气大来，火之胜也，燥金受邪，肺病生而流于大肠也”。《明医指掌·卷四》中曰“大肠为肺之腑，肺主清化，脾土受病则不能生金，而肺失清化之令，脏不受病而病其腑，故大肠受之”。可见无论外感、内伤所致致肺病均可入里传于肠而成肠病。2）肠病及肺：《灵枢·四时气》曰“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠”。《冯氏锦囊秘录杂症·大小合参》亦有“大肠为肺之腑，大肠既有湿热留滞，则肺家亦必有邪滞不清”。孙思遂注《华佗神方》时说“肺与大肠相表里，肺疾则大肠之力不足，故便不畅，或便后失力。上无感，下不应也。若大肠过疾，则肺之鼓动力受阻，故气常不舒，或增咳嗽。干不强，枝亦弱也”。可见肠疾亦影响肺的气机，导致肺疾的产生或缠绵不愈。从脏腑功能出发，肺与大肠关系主要表现在气机的调达通畅和气精的转化。《内经·灵枢集注》曰“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争，故大肠之病，亦能上逆而反遗于肺”。《素灵微蕴》中讲“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易”；《医精经义》云“大肠所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”；《医经精义》云“肺气传输大肠，通调津液，而主制节，制节下行，则气顺而息安……大便调”。可见大肠传化功能的正常与否，有赖于肺主制节，肺气的下达，及肺气化津的作用。而大肠受邪，腑气不降则上逆乘肺而加剧肺气壅滞，发为喘争。

1.3肺与大肠的病理关系及主要临床表现《素问·五脏生成》篇曰“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴”。《证因脉治》曰“肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀”。《血证论》曰“肺移热于大肠则便结，肺气不降则便结”。清·陈士铎在《石室秘录》中言“大便闭结，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠”。故两者病理关系可概括为：肺热壅盛，则大肠易燥结；肺阴不足，则肠枯便秘；肺气不足，大肠虚秘；肺气上逆，大肠气秘，大肠实热秘结，肺气不利则喘咳满闷。1.4近现代的动物实验及相关临床研究揭示了肺与大肠关系密不可分郑秀丽等［3］通过对两组造模大鼠行对比研究，发现肺肠病间能够互相影响。但本病脏腑对自身功能的直接影响更甚，且脏腑合病比单纯的脏腑病对机体的影响更大。而在蛋白组学研究方面发现肺、大肠的病理改变，有明显的相似之处；一些肠缺血再灌注实验发现在肠道的病理改变同时，肺也出现病理改变；另外从胚胎发育来看肺、气管与肠的结构来源是相同的［4］。且两者同受迷走神经的调节，两者的黏膜都是公共黏膜免疫系统的一部分［5］。

2　从“肺与大肠相表里”理论出发形成了从肺治肠、从肠治肺的基本治法

近年来，根据“肺与大肠相表里理论”从肠治肺、从肺治肠的临床应用研究屡见不鲜。如利用通腑泻下法治疗慢阻肺急性发作、急性肺损伤、脓毒症、肺性脑病、脑溢血、急性肾衰等急重症疾病［6］及手足口病等。用疏利肺气、补益肺气的方法治疗溃疡性结肠炎［7］等。但对于从肠论治重症肺炎而言，因腑以通为要，故以通腑泻下法为主要治疗方法。

3　泻下法治疗重症肺炎是基于“肺与大肠相表里”理论的独特而有效的治疗方法

3.1泻下法治疗重症肺炎文献古已有之，是治疗温病的重要治则之一重症肺炎多为外感温热邪毒，传里犯肺，炼液成痰，进而痰热壅遏肺气，肺失肃降而起，故邪正相争则临床见寒战、高热；气机上逆则成咳成喘；若热毒炽盛，陷于心包，扰乱神明，则见神昏。故重症肺炎可根据其某症的偏重表现可归于中医学“风温肺热”“暴喘”“昏迷”等范畴，多属于古之所谓“温病”的范畴。早在明清时期，薛生白即有以泻下法治疗温病的论述，如薛氏指出“肺胃大肠，一气相通，温热究三焦，以此一脏二腑为最要，肺开窍于鼻，吸入之邪，先犯于肺，肺经不解，则传于胃，谓之顺传，不但脏病传腑为顺，而自上及中，顺流而下，其顺也有不待言者，故温热以大便不闭者易治，为邪有出路也”（《温热经纬·薛生白湿热病》）。这不仅说明了温病中肺与大肠的传变关系，还说明了大便不闭者因其邪有出路而预后良好。另《感证辑要·伤寒戒下温热喜下》中亦有类似的表达，如“温热为阳邪，火必克金，故先犯肺。火性炎上，难得下行。若肺气清肃有权，移其邪由腑出，正是病之去路”。而吴又可在《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》中提出“温病勿拘下不厌迟”，强调温病泻下须及早，及早的通腑泻热能够有效地截断病势，防止逆传心包。

3.2泻下法泻下法在重症肺炎的临床应用的主要目的应是泻下通便，通利腑气；在治疗手段上应包括针刺通络、中药内服及外治灌肠3个方面。1）针刺通络主要是肺系疾病。在针刺基本肺系经络穴位的基础上，加刺其相表里阳明大肠经的穴位曲池，可以宣通肺气、通腑泻热而效果更佳。2）中药内服是“泻下法”的经典应用。重症肺炎证属阳明腑实证，此时患者以高热、便闭为主，急用承气汤类药物泻下通便可导邪热外出。主方为宣白承气汤加减：生石膏40 g，生大黄10 g，黄芩15 g，瓜蒌皮30 g，杏仁10 g，桃仁10 g，枳实15g。每日1剂，入水煎至300 mL左右，分2次口服。随证加减：化热明显者，加黄芩、金荞麦根等；气阳亏虚者，加生黄芪、熟附片；气阴不足者，加党参、麦门冬、五味子等；痰壅气滞者加紫苏子、瓜蒌仁等具通便作用之品。寒痰阻肺时加麻黄、厚朴、当归、玄参、甘草等。3）灌肠法。灌肠法是对泻下法的变裁新用，即防止了内服泻下峻猛之药对年老体弱者的伤害，又能有效地通邪腑气，达到导邪外出的目的，是泻下法在治疗重症肺炎的临床应用中最主要的手段。清·吴师机认为“肺现络大肠，又与大肠相表里，肺咳不已，往往大肠受之，煎抹中焦，而更用导法，从魄门入大肠，升气于肺，表里可兼治”，并认为灌肠法可收汤液利而无遗害。急重症患者尤其是胃肠壅滞不通，积聚内生而阳明受累者，只有攻下以消积导滞才能邪去而正安。然而重病患者往往久病体弱，年龄偏大，内服攻下之品恐多药力太过而耗损正气，故临床多将内服药物改为保留灌肠泻下，以釜底抽薪之法攻邪自魄门出。在治疗方面既不伤正气，又能直达病所［8］，是故“壅碍既夺，重积得减，则气血流通，而身自健“（张从正）。

而现代研究证明，经直肠给药能够通过直肠静脉入肝脏、下腔静脉，进入大循环，有效地避免胃肠消化酶对药物的破坏和肝脏首过消除效应［9］。另外近现代对常用于灌肠的中药大黄的相关研究也表明，大黄可改善微循环，清除胃肠道内细菌和毒素，促使胃肠黏膜低氧状态缓解，抑制肠道内细菌易位，阻止肠道内内毒素侵入血液［10］。而应用大黄甘草汤类方能够改善脓毒症患者的肠功能障碍，提高其对肠内营养耐受性，从而降低病死率［11］。而通过大黄灌肠通腑泻下而宣上能提高重症肺炎机械通气的通气效率并减少机械通气时间和无创通气的副作用，减少并发症的发生，并提高撤机率［12］。重症肺炎的灌肠时机和常用灌肠形式的选择应注意以下几点。1）患者高热极期，此时首要是降温，可酌情使用冰盐水灌肠，中病即止，热退后则停用。2）肠热腑实证比较明显者，中药保留灌肠治疗。中药灌肠的基本方：大黄10~15 g（后下），芒硝10~15 g（冲），姜厚朴20~30 g，枳实20~30 g。根据患者情况调整剂量。随症加减：阴虚明显者，可加生地黄、玄参、麦冬以养阴生津；偏气虚者者加黄芪、党参补气，腹胀甚者加莱菔子、槟榔以行气；腹水者加大腹皮、泽泻、茯苓以利水；夹瘀夹滞则加红花、桃仁。3）一般通便清肠治疗：肥皂水灌肠。4）可根据患者病情酌情予灌肠次数。一般为每日1~2次，连用1周左右。

综上所述，重症肺炎以寒战、高热、咳嗽咯痰、喘促为主要临床表现，老年和体弱患者可迅速出现神昏、唇甲发黑等症，可归于中医学温病范畴，为外感温热邪毒，传里犯肺，炼液成痰，壅遏肺气而致。气机上逆则成咳成喘；热毒炽盛，陷于心包，扰乱神明，则见神昏。其病位在肺，累及心、肾、脾胃、肠等多个脏腑功能。病机复杂，多上虚下实，虚实夹杂，病初多邪热壅肺，痰瘀互结，日久往往气虚阴亏，甚则逆传心包。故临床应根据其具体的临床征候辨证施治，及早截断病势，切不可拘泥于一法一方。如邪实初期可与疏风清热，宣肺止咳之法；日久痰瘀互结可清肺化痰兼活血化瘀之法；后期阴阳俱损，可予滋阴补气为主、化痰降气为辅；热陷心包，神昏者则予清热解毒、化痰开窍之法等。然而究其发展的基本病机则在于气机紊乱，失于畅达，故临床辨证施治之余，调气大法须贯穿治疗始终。根据“肺与大肠相表里”的临床试验论证和案例报道，结合临床症候表现和疾病传变规律来看，泻下法疏利气机、祛邪外出的作用在重症肺炎的治疗方面是无可取代的。其通腑调气的作用一是从局部调节肠道，通利腑气，二是从整体上调节了全身气机的升降，恢复肺的宣肃功能，促进肺疾的痊愈。而灌肠法作为泻下法的变裁新用，既取内服药物泻下之长，又避其峻猛之短，不仅使药物吸收直达病所，更避免了虚弱患者正气的损耗，对患者临床痊愈和预后的改善意义重大，在现代医疗中更具有普遍适用性和可行性。因此在“肺与大肠相表里”理论的指导下，泻下法尤其是中药灌肠的使用，在重症肺炎发展的各个阶段都应有应用的机会。

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