整体护理在酒精性肝硬化患者行自体骨髓间充质干细胞经肝动脉介入移植术围术期的作用*

刘梅讯　谭利　龙海燕　雷凤琴　彭贵海（湖北医药学院附属太和医院，湖北　十堰　442000）



整体护理在酒精性肝硬化患者行自体骨髓间充质干细胞经肝动脉介入移植术围术期的作用*

刘梅讯谭利龙海燕雷凤琴彭贵海△
（湖北医药学院附属太和医院，湖北十堰442000）

【摘要】目的观察整体护理（HNC）干预对酒精性肝硬化（AC）患者行自体骨髓间充质干细胞（BMSCs）经肝动脉介入移植术围术期的疗效。方法将AC失代偿期患者58例，随机分为整体护理组（HNC组）与传统护理组（TN组），各29例。分别被实施HNC干预、TN干预。结果两组入院当天状态焦虑评分差异无统计学意义（P＞0.05）。在介入移植术当天、术后第4周末、出院当天HNC组状态焦虑评分均低于TN组（P＜0.05）；两组临床症状与体征改善情况比较，HNC组术后第4周末，腹胀、纳差、乏力、腹水的有效率分别为100.00%（29/ 29）、96.68%（28/29）、93.15%（27/29）、89.72%（26/29）；TN组术后第4周末腹胀、纳差、乏力、腹水的有效率分别为62.15%（18/29）、58.64%（17/29）、65.52%（19/29）、55.25%（16/29）。两组比较，各症状与体征有效率差异均有统计学意义（P＜0.05）；HNC组出院时健康教育覆盖率、患者满意度、医疗纠纷发生率与住院天数分别为100.00%（29/29）、93.10%（27/29）、3.45%（1/29）、（44±4.29）d；TN组出院时健康教育覆盖率、患者满意度、医疗纠纷发生率与住院天数分别为79.31%（23/29）、75.86%（22/29）、10.34%（3/29）、（48±4.66）d。两组比较，教育覆盖率、患者满意度、医疗纠纷发生率与住院天数差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组术后不良反应与并发症发生率比较，结果为HNC组穿刺点局部血肿、发热、肝区疼痛不适以及全身酸痛发生率分别为3.45% （1/29）、6.90%（2/29）、10.34%（3/29）、10.34%（3/29）；TN组分别为13.79%（4/29）、17.24%（5/29）、20.69%（6/29）、24.14%（7/29）。两组比较，HNC组穿刺点局部血肿、发热、肝区疼痛不适以及全身酸痛发生率均低于TN组（P＜0.05）。结论整体护理可以通过降低AC失代偿期患者行自体BMSCs介入移植术围术期的负性心理，改善其症状与体征以及减少手术并发症的发生，从而提高疗效与护理质量。

【关键词】酒精性肝硬化失代偿期介入移植术围术期整体护理手术并发症

酒精性肝硬化（AC）是因长期、大量饮酒导致肝细胞损害、脂肪沉积及肝组织纤维化，逐渐发展而形成的“肝硬化”。临床上单纯使用药物治疗AC的效果较差。目前，自体骨髓间充质干细胞（BMSCs）经肝动脉介入移植术是治疗AC有效的方法之一［1-3］，然而，其手术风险仍然无法避免。其手术效果，一方面与操作医生的临床技能有关，另一方面与管床护士围手术期护理以及患者术中配合、术后自我管理密切相关。介入移植术对患者是一个心理应激源，可以导致一系列不良事件的发生，直接影响手术成败与术后康复［4-5］。本课题在AC患者行自体BMSCs经肝动脉介入移植术的围术期实施了整体护理（HNC），取得了较好的效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择所选病例临床诊断均符合文献［1］诊断标准。所有患者知情同意，签署《骨髓干细胞移植手术同意书》和《骨髓穿刺同意书》，经过本院伦理委员会批准。排除肝性脑病、急性上消化道出血、肝癌、合并自发性腹膜炎、肝肾综合征等。

1.2临床资料选择2012年7月至2014年6月在本院住院的58例AC失代偿期患者为研究对象，按随机数字表法将患者分为HNC组与传统护理（TN）组。HNC组29例，平均年龄（48.97±5.12）岁；TN组29例，平均年龄（50.16±5.04）岁。两组患者临床资料差异无统计意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法两组患者均在戒酒、营养支持、护肝、利尿等常规治疗基础上，实施自体BMSCs移植治疗。在介入移植术前3 d、术前2 d、术前1 d的清晨注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2 μg/kg，每日1次，在三角肌部位皮下注射给药。TN组采用传统护理方式，包括按照经肝动脉介入移植术治疗的护理常规实施TN干预［6］，即骨髓穿刺术常规护理、BMSCs介入移植术术前、术中及术后常规护理。向患者介绍介入移植治疗方法及配合注意要点，完善相关检查，指导床上排泄训练，皮肤准备，禁食水及遵医嘱术前用药。不刻意进行心理干预、介入移植术治疗相关信息干预、社会支持系统干预等。HNC组实行整体护理方法。1）全程心理护理与人文关怀。这既是治疗方法，又是护理手段，更是HNC的核心，直接关系HNC质量的高低；只有认知认同，才有在实践中常规去做并取得较好的效果。接受自体BMSCs介入移植术的ALC患者常出现腹胀、纳差、乏力、腹水等症状，同时极易产生紧张、焦虑甚至悲观失望的情绪；这种负性心理主要来源于患者对介入移植术知识的缺乏、对手术期望值过高及对医护人员技术水平的怀疑。这些均可以加重ALC患者临床症状、肝功能受损以及手术的危险性。因此，对患者应积极实施综合心理治疗干预，包括一般支持性心理治疗、个别心理治疗、患者互助治疗、社会和家庭的支持性心理治疗等。如术前了解患者一般状态、既往史、药敏史、各项检查情况及患者对疾病的认知度和对干细胞知识了解程度，进行护理评估，针对患者具体的心理负担与心理问题，主动做好心理疏导；术前向患者及家属说明介入移植术过程、注意事项及可能达到的疗效，明确该介入术是一项微创手术、痛苦小、安全性高、术后恢复快；分享其他病友成功经验，消除顾虑，稳定情绪；同时鼓励并帮助患者树立战胜疾病的信心，保持良好的心态，最大限度地配合BMSCs介入移植术。2）术前准备。对患者常规进行血常规、出凝血时间、肝功能等实验室检查及腹部CT或B超等影像学检查，全面了解患者情况。双侧腹股沟区备皮，术前8 h禁食。3）骨髓穿刺术护理。骨髓穿刺术在手术室内进行，规范无菌技术操作，保证骨髓不受污染；采用18号多孔骨髓穿刺针、10 mL一次性注射器，在穿刺前，使用50 mg/mL的肝素生理盐水冲洗；患者取俯卧位，在患者左右髂后上棘穿刺、各抽取100 mL骨髓液；动作要轻快，保持一定速度，防止抽吸过慢、骨髓血凝集，确保骨髓质量；轻轻摇动一次性采血袋，使骨髓液与事先加入的低分子肝素钠（4000 U）充分混合，避免出现袋内骨髓凝血；观察患者反应，有不适及时处理；按照Wollert法分离出BMSCs，制成10 mL骨髓单个核细胞悬液，放入4℃冰箱中待用。4）BMSCs介入移植术护理。接患者进入导管室，告知患者术中可能出现的不适与需要配合的事项，与患者交谈分散其注意力，减轻其紧张情绪。患者取仰卧位，常规心电监护，局麻后穿刺右股动脉，采用改良Seldinger技术置入5 F动脉鞘，在数字减影血管造影（DSA）下将5 F亚西诺导管超选择插入固有动脉内，用高压注射器行肝固有动脉造影，观察肝脏动脉分支及有无占位病变等情况，然后将分离好的BMSCs悬液（4.0×108/mL～2.0×109/mL）缓慢经肝左、右动脉注入肝脏，以10 mL 0.9%氯化钠注射液冲洗管腔，术毕拔管，穿刺点加压包扎后返回病房。5）介入移植术后护理。插管侧下肢制动12 h，观察其血液循环、足背动脉搏动、皮肤颜色、温度、穿刺部位有无渗血等情况。体位变动时，易出现穿刺部位敷料移动而发生局部出血，此时应立即压迫穿刺部位15 min，出血停止后重新加压包扎；术后4 h注意协助患者翻身；AC患者凝血功能差，术后48 h内，在咳嗽、大便时注意按压穿刺处，防止伤口压力突然增高致局部出血；监测患者生命体征，注意有无发热等移植后反应；嘱患者卧床休息，以清淡、易消化、低脂饮食为主，适量摄取优质蛋白，禁食生冷刺激性食物，防止发生上消化道出血等并发症［6］。

1.4观察指标观察两组治疗前后焦虑状态，观察两组术后第4周末时症状体征如腹胀、纳差、乏力、腹水改善情况。观察两组健康教育覆盖率、患者满意度、医疗纠纷发生率与住院天数。观察两组术后不良反应与并发症出现情况。状态焦虑采用状态焦虑量表（SAI）［3］。SAI由20个条目组成，最小值为20分，最大值为80分；实际得分大于总分50%（40分）或常模39.91分、被认为具有高水平的状态焦虑情绪。面对面调查每一个入选患者入院当天、介入移植术当天、术后第4周末以及出院当天的状态焦虑水平。出院时两组健康教育覆盖率、患者满意度、医疗纠纷发生率与住院天数采用问卷调查方式获得。两组术后不良反应与并发症观察包括患者介入移植术后是否出现发热、肝区疼痛不适、骨髓抑制等现象，检测AFP、B超或CT检查肝脏有否肿块发生，分析其与自体骨髓干细胞移植是否存在因果关系。

1.5统计学处理应用SPSS17.0统计软件分析。计量资料以±s）表示，并对数据采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组入院当天、介入移植术当天、术后第4周末及出院当天状态焦虑评分比较见表1。结果为两组入院当天状态焦虑评分差异无统计学意义（P＞0.05）；在介入移植术当天、术后第4周末、出院当天HNC组状态焦虑评分均低于TN组（P＜0.05）。

表1　两组患者各时间点SAI评分比较（分，±s）

表1　两组患者各时间点SAI评分比较（分，±s）

与TN组比较，*P＜0.05。

组别　术后第4周末出院当天TN组　62.36±5.85　54.41±4.63 HNC组　48.38±4.62*38.58±3.74*n 29 29入院当天介入移植术当天63.96±6.29　69.22±6.47 64.10±6.18　59.19±5.77*

2.2两组临床症状与体征改善情况比较结果示HNC组术后第4周末，腹胀、纳差、乏力、腹水的有效率分别为100.00%（29/29）、96.68%（28/29）、93.15%（27/29）、89.72%（26/29）；TN组术后第4周末腹胀、纳差、乏力、腹水的有效率分别为62.15%（18/29）、58.64%（17/29）、65.52%（19/29）、55.25%（16/29）。两组比较，各症状与体征有效率差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3两组健康教育覆盖率、患者满意度、医疗纠纷发生率与住院天数比较结果示HNC组出院时健康教育覆盖率、患者满意度、医疗纠纷发生率与住院天数分别100.00%（29/29）、93.10%（27/29）、3.45%（1/29）、（44± 4.29）d；TN组出院时健康教育覆盖率、患者满意度、医疗纠纷发生率与住院天数分别为79.31%（23/29）、75.86%（22/29）、10.34%（3/29）、（48±4.66）d。两组比较，教育覆盖率、患者满意度、医疗纠纷发生率与住院天数差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.4两组术后不良反应与并发症发生率比较结果为HNC组穿刺点局部血肿、发热、肝区疼痛不适以及全身酸痛发生率分别为3.45%（1/29）、6.90%（2/29）、10.34%（3/29）、10.34%（3/29）；TN组分别为13.79%（4/29）、17.24%（5/29）、20.69%（6/29）、24.14%（7/29）。两组比较，HNC组穿刺点局部血肿、发热、肝区疼痛不适以及全身酸痛发生率均低于TN组（P＜0.05）。

3　讨论

美国纽约州Rochester大学Engel教授于1977年提出了新的医学模式即：生物-心理-社会医学模式，又称Engel模式。该模式认为人患病及其转归不仅与生物因素有关，还与心理、社会因素密切相关。近年来，心理与人文因素对各种疾病的影响已受到医学界普遍关注，它既可成为疾病的诱因，又可影响疾病的过程和转归［7］。自体BMSCs介入移植术虽然是一种微创手术，但对患者及家属是一种强烈的应激源，会产生一系列的生理、心理以及社会方面的不良反应，严重影响着手术的成败和患者围手术期以及后医院时期的生活质量。该手术的治疗效果，不仅与操作医生的技术水平和临床经验密切相关，还与围手术期护理、术中患者配合以及术后患者自我管理密不可分。“以人为本、以健康为中心”的整体护理要求护士不仅要对患者提供身体上的健康照顾，还要为患者提供心理、社会、精神、文化等全方位的护理。这样，对介入移植术患者实施整体护理干预成为理想的选择［4-5］。

本研究结果显示，入院当天，两组焦虑情绪均处于较高水平，这种状态焦虑源于不明确疾病的症状，复杂的治疗和护理，缺乏与疾病诊断和严重程度有关的信息，不可预测疾病的过程和预后。TN组手术当天状态焦虑水平上升，可能是患者对介入移植术的恐惧以及对手术意外的一种极度担忧；手术成功后，尤其在术后第4周末自体BMSCs移植效应正在显现，患者自觉症状好转，不良心境明显改善；到出院时，患者负面情绪进一步好转，但患者对疾病的转归以及后医院时期疾病康复仍觉迷茫，焦虑情绪没有彻底消除。而整体护理在传统护理的基础上实施全程心理护理与人文关怀，手术当天状态焦虑水平明显下降，术后第4周末、出院当天进一步下降，且明显低于TN组，说明HNC干预可以降低患者的疾病不确定感，即改善AC失代偿期患者行自体BMSCs介入移植术围术期的焦虑情绪［8-10］。

本研究结果进一步显示，术后第4周末、出院当天HNC组患者腹胀、纳差、乏力明显改善，腹水明显减轻，其总有效率分别优于TN组。其可能机制有两点，一是自体BMSCs移植效应在两组症状体征减轻上起了主体作用，二是整体护理干预改善患者围术期的焦虑情绪的程度比传统护理更大。通过相关系数分析，在术后第4周末、出院当天，两组症状与体征的总有效率与同时间状态焦虑评分之间存在负相关；即SAI评分越低，总有效率越高，症状体征越轻；而整体护理组较传统护理组SAI评分更低，因此其症状体征改善得更明显［4-5，11］。

本研究结果还显示，整体护理组较传统护理组健康教育覆盖率与患者满意度高、术后并发症与医疗纠纷发生率低、住院天数少，这是整体护理的本质要求与基本内容，也是整体护理提高护理能力、改善患者焦虑情绪的直接结果，说明整体护理可以减少介入移植术术后并发症、缩短住院天数，也反映了患者、医生和护士对整体护理的高度认可［12-14］。

AC失代偿期患者病情危重，而介入移植术对护理工作要求较高。笔者将整体护理干预贯穿于AC失代偿期患者行自体BMSCs介入移植术的整个围术期，对本研究对象而言，整体护理从生理、心理、社会等各个层面干预病理状态，全方位改善了介入移植术所致的负面影响，并将患者手术不良反应和并发症的发生降至最低，从而最大限度地提高了护理质量与治疗效果［4，12］。

参考文献

［1］邢秀伟，李建生.自体骨髓干细胞移植治疗失代偿期肝硬化的临床疗效研究［D］.郑州：郑州大学，2012.

［2］常彬霞，王华，邹正升，等.酒精性肝病的发病机理和新的治疗靶点［J］.临床肝胆病杂志，2014，30（2）：113-116.

［3］谢艳迪，封波，高燕，等.酒精性肝硬化患者死亡风险的预测因素［J］.临床肝胆病杂志，2013，29（11）：852-857.

［4］杨芳，任蔚虹.针对性信息支持对冠脉介入治疗患者疾病不确定感及焦虑状态影响的相关性研究［D］.杭州：浙江大学医学院，2007.

［5］李小力，贺婕，李德梅.护理人文关怀在冠心病经皮冠状动脉介入诊疗术中的作用［J］.解放军医药杂志，2014，26（8）：108-111.

［6］杨立英，刘传振，刘琴，等.51例肝硬化病人行自体骨髓干细胞移植治疗的围术期护理［J］.全科护理，2014，12（7）：610-611.

［7］刘瑞梓，鲁映青，孙利军.医学人文教育新模式的创建与探索［J］.基础医学教育，2013，15（6）：643-645.

［8］谭建芳.护理干预对肝硬化患者行脐血干细胞移植术前焦虑的影响［J］.中国社区医师，2013，15（4）：356-357.

［9］华琳，史洁，徐兰，等.酒精性肝硬化伴戒断综合征的护理干预研究［J］.实用临床医药杂志，2013，17（12）：59-62.

［10］蒋锐.自体骨髓干细胞移植治疗失代偿期肝硬化的疗效观察［J］.中国现代医学杂志，2014，24（12）：30-34.

［11］罗仪，王辉，巫贵成，等.骨髓间充质干细胞移植在治疗肝硬化中的临床疗效研究［J］.中国生化药物杂志，2012，33 （4）：457-459.

［12］杨颖，王惠琴.护士长同理心培训的实践研究［D］.杭州：浙江大学医学院，2012.

［13］邹正升，赵军，王晓霞，等.住院的酒精性肝病患者临床疾病特点分析［J］.实用肝脏病杂志，2014，17（1）：26-29.

［14］李廷军，马宽生.自体骨髓间充质干细胞移植促进肝硬化肝脏门静脉栓塞剩余肝脏再生的研究［D］.重庆：第三军医大学，2013.

Effects of Holistic Nursing Care in the Perioperative Period of Intrahepatic Transplantation of Autologous BMSCs for Patients with Alcoholic Cirrhosis

LIU Meixun，TAN Li，LONG Haiyan，et al.Taihe Hospital Af- filiated to Hubei University of Medicine，Hubei，Shiyan 442000，China.

【Abstract】Objective：To discuss the effects of holistic nursing care（HNC）in the perioperative period of intrahepatic transplantation of autologous bone marrow-derived mesenchymal stem cells（BMSCs）for patients with alcoholic cirrhosis（AC）.Methods：58 patients with decompensated AC were hospitalized in our department from July 2012 to June 2014.They were randomly divided into two groups，HNC group and the traditional nursing（TN）group.Patients in the two groups were treated by HNC and TN intervention，respectively.Results：1）Compared with TN group，the anxiety degree of HNC group was obviously lower on the day of interventional transplantation，at the end of 4th week after the operation，and on the day of discharge（P＜0.05）.2）On the day of hospital discharge，abdominal distension，poor appetite，fatigue and ascites status were obviously improved in the HNC group，with the total effective rates of 100%，96.6%，93.1%and 89.7%，while the rates in the TN group were 62.1%，58.6%，65.5%and 55.2%，respectively；the degree of improvement was significantly different in the two groups（P＜0.05）.3）On the day of hospital discharge，the coverage rate of health education，degree of patient's satisfaction，incidence of medical dissension and length of hospital stay were 100%，93.1%，3.4%and（44±4.29）d，respectively，while these indicators in the TN group were 89.3%，85.9%，10.3%（3/29）and（48±4.66）d；the former two indicators in the HNC group were obviously increased（P＜0.05），and the later two indicators declined obviously （P＜0.05）.4）Compared with TN group，the incidence of complications such as local hematoma on the puncturesite，fever，liver pain and muscular stiffness was considerably lower in the HNC group（P＜0.05）.No myelosuppression，positive AFP and tumor were found in either groups.Conclusion：By alleviating the negative psychology，improving symptoms and physical signs and reducing operative complications，holistic nursing care can promote the treatment effect and nursing quality in the perioperative period of interventional transplantation of autologous BMSCs for patients with alcoholic cirrhosis.

【Key words】Decompensated alcoholic cirrhosis；Interventional transplantation；Perioperative period；Holistic nursing care；Operative complications

中图分类号：R473.6

文献标志码：B

文章编号：1004-745X（2016）04-0749-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.066

*基金项目：湖北医药学院教学研究立项课题（2013039）

通信作者△（电子邮箱：3291370977@qq.com）

收稿日期（2015-05-03）