三踝骨折手术复位内固定顺序选择的临床研究

黄 鹏

（辽阳市中心医院骨二科，辽宁 辽阳 111000）



三踝骨折手术复位内固定顺序选择的临床研究

黄 鹏

（辽阳市中心医院骨二科，辽宁 辽阳 111000）

【摘要】目的 试对比不同固定顺序对手术以及疗效的影响，总结治疗经验。方法 以2013年4月至2014年4月，医院骨折收治的三踝骨折患者为研究对象，筛选患者60例，随机分为A、B、C三组各20例，切开或闭合复位内固定，A组依次复位内固定外、后、内踝，B组依次复位固定后、外、内踝，C组依次复位固定内、后、外踝，统计对比相关指标。结果 A组手术时间、术中出血量低于B组、C组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；A组、B组、C组住院时间、临床愈合时间、末次随访AOFAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 采用外、后、内踝方法进行复位固定，可缩短手术时间、减少出血量，但不能明显改善患者预后。

【关键词】三踝骨折；复位；内固定；临床研究

踝关节是人体负重量最大的屈戌关节，故也是骨折易发部位，踝关节骨折约占全身骨折4.2%［1］。踝关节骨折为关节内骨折，治疗难度大，牵涉组织较多，又因多见于青壮年男性，若疗效不佳，可能严重影响患者劳动能力、生活质量，给家庭、社会带来沉重的负担。骨折严重程度、周围软组织损伤程度是评估踝关节伤情的两个重要因素，也是影响疗效的两个关键因素［2］。三踝骨折是指内踝、后踝与外踝均发生骨折的一种骨折伤，是一种严重的踝关节骨折，常伴有周围韧带损伤，关节稳定性十分差。手术是治疗三踝骨折的主要方法，主要采用切开复位内固定治疗，合理的复位固定顺序对于降低手术难度进而增进复位固定效果具有重要意义。目前，对于复位内固定顺序选择研究仍较少，不同学者观点不尽相同，本次研究试对比不同固定顺序对手术以及疗效的影响，总结治疗经验。

1 资料与方法

1.1一般资料：以2013年4月至2014年4月，医院骨折收治的三踝骨折患者为研究对象。纳入标准：①临床确诊；②闭合性骨折，未合并其他部位骨折；③以Lauge-Hansen标准分类，为移位性骨折，符合手术治疗指征；④未合并其他严重系统性、器质性疾病，可影响研究疾病，如原发运动功能障碍；⑤知情同意。排除标准：①不符合纳入标准；②合并其他踝关节严重损伤，如复合性骨折。共纳入患者60例，其中男44例、女16例；年龄18～61岁，平均（35.7±6.8）岁。其中Ⅰ型旋后内收型17例、Ⅱ型旋后外旋型15例、Ⅲ型旋前外展型17例、Ⅳ型旋前外旋型11例。据入院顺序，采用随机队列插入法，将患者分为A、B、C三组，每组20例，三组患者年龄、性别、病情等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法：术前进行凝血系列、乙型肝炎五项等检查，必要时进行会诊，控制血糖、血压，部分患者择期手术，术前2～4 h预防性应用抗生素。采用切开或闭合复位内固定。硬膜外麻醉，手法复位骨折端，X线透视下完成服务。远端小切口入路，拉力螺钉固定，撬拨复位骨折端，X透析确定固定效果。切开复位者，需清除外踝骨折断端凝血快、坏死以及无修复价值软组织，以钢板固定，合并处理韧带、关节囊病变，清除血肿、碎骨屑，检查踝关节活动度、稳定度，确认复位固定效果后缝合，放置引流条。A组依次复位内固定外、后、内踝，B组依次复位固定后、外、内踝，C组依次复位固定内、后、外踝。持续心电监护、吸氧，常规应用抗生素预防感染。最后骨折稳定性、固定情况、软组织损伤情况，在医护患共同商议下制定个体化康复锻炼方案，一般术4 d可开展下肢被动活动，无痛情况下可适当增加训练量，术后10 d，可进行床上主动训练，2周后可在辅助下开展下床活动，6～7周复查X线，可进行负重训练。

1.3观察指标：手术时间、术中出血量、住院时间、临床愈合时间、末次随访AOFAS评分。

1.4统计学处理：WPS收集录入数据资料，以SPSS18.0软件包统计处理，以均数±标准差（x-±s）表示计量资料，采用t检验，以P＜0.05表示检验水平。

2 结 果

A组手术时间（50±7）min、术中出血量（144±12）mL低于B组（59±8）min、（152±10）mL，C组（62±10）min、（156±14）mL，差异具有统计学意义（P＜0.05）。A组、B组、C组住院时间（16± 2）d、（15±3）d、（15±3）d，临床愈合时间（6±2）周、（6± 2）周、（6±2）周，末次随访AOFAS评分（92±5）分、（91±6）分、（93±7）分，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

踝关节解剖结构、生物力学机制复杂，前文提到骨折严重程度、周围软组织损伤程度是影响伤情以预后的关键因素，切口与内固定顺序可能影响医源性损伤程度，在进行一个部位骨折切开复位时，失血、压迫性、牵拉等操作，必然会影响另外两个部位稳定性、血液流变学情况，进而影响后续治疗。所以，此次研究显示先外、后、内踝方法进行复位固定，可缩短手术时间、减少出血量。这种顺序，可有效缩短后、内踝开放与血管阻断时间，同时对后、内踝力学稳定性影响较小，在对外踝进行操作时，后、内踝可能失去来自于上方的力学压迫。研究称外踝移位时，距骨会随之移位，但相对较小，可避免其他部位骨折短短缩、重叠。而先对内踝进行操作，则可能恰恰相反，可能因伤后力学稳定性被破坏，在重力作用下，其他部位组织方式代偿性位移，导致外、后踝骨折端端短缩、重叠，引起新的损伤。需注意的是，这种微量变化对预后影响可能并不明显，研究中三组住院时间、临床愈合时间、末次随访AOFAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），提示医源性创伤对患者预后影响较小，是否开展康复训练、骨折愈合条件、原发伤情才是决定功能恢复的关键因素［3］。

综上所述，采用外、后、内踝方法进行复位固定，可缩短手术时间、减少出血量，但不能明显改善患者预后，对于极度不稳定、需分期手术、耐受较差患者，采用外、后、内踝方法复位固定效果更好。

参考文献

［1］ 梁羽，方跃，姚相雨，等.踝关节骨折的治疗现状及进展［J］.华西医学，2014，29（1）:172-178.

［2］ 李毅，王虎，梁晓军，等.分期手术治疗严重开发性踝关节骨折的疗效观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2014，29（3）:189-190.

［3］ 曾凡武.不稳定型踝关节骨折术后功能康复及骨折预后情况的评价［J］.中国医学工程，2014，22（2）:152-154.

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）04-0139-01