“暖土以御寒风法”治疗眩晕初探

2016-01-29张家业陈常富

中国中医急症 2016年11期

关键词：脾阳风动食味

张家业陈常富

（1.重庆开县安康医院，重庆 405400；2.重庆开县陈常富诊所，重庆 405400）

“暖土以御寒风法”治疗眩晕初探

张家业1陈常富2△

（1.重庆开县安康医院，重庆 405400；2.重庆开县陈常富诊所，重庆 405400）

眩晕病因复杂，治法繁多，多从风立论、从肝论治。“暖土以御寒风法”，为治疗脾阳亏虚、髓海不足、清阳不升、土虚木动、寒风内起之阳虚眩晕的重要方法。虽非治眩常法，但临床时有所用，通过对所治眩晕的发病机理、证候特点、治法遣方等方面的探讨，对于本病的临证甑辨，提高临床疗效，具有重要的理论和临床意义。

暖土以御寒风法辨证论治眩晕

眩晕病因繁杂，治法较多。因其病状特点与风之特性相似，亦称风眩［1］，由于受“诸风掉眩，皆属于肝”［2］之圄，中医多从风立论而从肝论治。但对“阳虚风动”型眩晕，若套用常法，则必难取效，而当宗王旭高“暖土以御寒风”之法，从脾治之。笔者现就临床所得，对此作一初探，不妥之处，敬请斧正。

1 眩晕概述

眩晕（vertigo）是患者对于空间关系的位置觉与平衡觉的障碍，是由于平衡器官（内耳、听神经、脑干、小脑内前庭神经核及其联系通路、眼）病变或功能紊乱所导致的一种异常的旋转运动感觉，并常伴平衡功能的丧失［3］。见于多种疾病过程，分周围性和中枢性两类，并根据有无外物与自身旋转的感觉，而有真性眩晕与一般性眩晕之别［4］，是目眩与头晕的总称［5］。眩指眼花或眼前发黑、视物模糊的症状，晕为自身或外界景物旋转、站立不稳的感觉，常同时并见，故统称眩晕、外感、内伤均可发生。其名见于《三因方》，历代虽称谓繁多，但清代以降，多称眩晕或头晕。眩晕病因复杂，证型繁多，治法甚众。凡风、火、痰、虚、瘀等［6］致清窍失养或清窍被扰，均可引起眩晕，故有“无风不作眩”“无火不作眩”“无痰不作眩”“无虚不作眩”等诸多论说。各种文献分型不一，《中医内科学》［5］分风邪上扰、肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻窍、气血亏虚、肾精不足六型。《中医症状鉴别诊断学》［7］有肝阳上扰、肝阴虚阳亢、心脾气血两虚、脾气虚、肾精亏虚、痰湿内阻之分，《常见症状中医鉴别诊断学》［8］分型较为详尽，有肝郁气滞、肝阳上亢、痰浊犯头、痰火上扰、瘀阻脑络、脾虚气陷、气血两虚、肝肾阴虚、肾精不足、肾阳不足，十种之多，皆各有相应治法。但包括上述在内的众多文献或教材，对脾阳不足、寒风内动之“阳虚风动”型眩晕，似乎均未曾提及或阐述，而临床又确有所见，故特作探讨，以抛砖引玉。

2 “暖土以御寒风法”浅析

此法出自清·王旭高《西溪书屋夜话录》，为治肝三十法之一。尽管“肝为万病之贼”（魏玉潢）、“肝病犹龙，变化莫测”（《柳洲医话》），王旭高也直言“杂证之中，肝病十居六七”“大凡杂证多肝病”“肝病最杂而治法最多”，但王氏明确表示“此非治肝，实补脾也”［9］，因其引自《金匮要略·中风历节病脉证并治》附方《近效方》之“术附汤”，主“治风虚，头重眩苦极，不知食味”之证，其证状描述与脾阳不足、阳虚风动型眩晕极其相符。

2.1 暖土 “人生有形，不离阴阳”“阴阳之要，阳密乃固”［10］，故“阳气者，若天与日，失其所则折寿不彰”［11］，张景岳更譬之为浩宇红日，人生大宝，曰“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”［12］。阳气至贵，极易耗损，饮食劳倦，七情六欲，多伤阳气，《天下至道谈》之“行年卌而阴气自半”［13］，即指此而言。肾属水，为先天之根；脾属土，乃后天之本。先天后天，互为滋养，则生生不息。脾本湿土，以阳用事，运湿恶湿，最易伤阳。阳之所伤，养后天易，补先天难，故温阳当从脾入手，温后天而充先天，则五脏六腑生化不竭，所谓“土爰稼穑”“土载四行”为“万物之母”［14］也。五脏之中，“土”者，脾也；“暖”者，使之温也。“暖土”即温补脾阳，通过温补脾阳的方式，从而温养五脏六腑乃至全身阳气的治疗方法，此为 “温补阳气”的重要手段之一。而脾病重要表现便是“不知食味”，阳虚脾不健运也。

2.2 寒风 “寒风”非“风寒”，属内风范畴，特指因脾阳不足，阴寒内生，土虚木动，而出现的头目眩晕、头重难举的内“风”症状，此“太阴之复，头顶重痛而掉瘛尤甚”之谓，为“木不制土，湿气反胜”所致［15］，乃虚寒成风，故特称“寒风”；每见于脾阳不足之人，因虚动风之时，无论外感与内伤，凡因中阳虚羸引起的头重眩晕，皆属“风虚”范围［9］，所谓“下虚则厥”“上虚则眩”，乃“风”之“虚”者。虽病在肝脾，但尤在于脾，此与“风寒”外袭、邪在营卫有别。这种以温补脾阳的药物、治疗虚寒眩晕的方法，即王旭高之“暖土以御寒风法”，以此治疗脾阳不足、虚寒内生之“阳虚风动”眩晕，屡有效验。

3 “阳虚风动”眩晕的发病特点

疾病的发生，必有其特定的发病机理，“阳虚风动”之眩晕，为脾阳亏虚，髓海不足，清阳不升，寒风内起之故，因此，独具其上眩下厥、上下两虚的发病特点：1）眩晕剧烈，以头重难举，苦不堪言，难于忍受为突出表现，所谓“头重眩苦极”；2）素体虚弱，每兼畏寒肢冷、形体虚浮，冬季尤甚等症状；3）脾胃症状明显，“不知食味”，可伴呕吐；4）舌质淡白胖嫩，或有齿痕，脉多沉弦而弱。如刘保和教授言：临证辨病机，选方抓主症。此阳虚风动眩晕的发病特征和术附汤的三大主症为：眩晕头重极剧、不知食味、体虚畏寒。

4 “阳虚风动”眩晕的治疗

“阳虚风动”之眩晕，与一般证型眩晕的病机不同，不可惯用常法，否则必难取效，当宗王旭高“暖土以御寒风法”，以《近效方》之术附汤为主方，并随证加减。脾气虚甚者，合补中益气汤或桂枝人参汤；外风触发、头项強直之颈性眩晕者，依体质之异，酌合葛根汤或桂枝加葛根汤；脾肾阳虚、水寒内泛、形体虚浮、苔薄白或无苔而水滑者，合五苓散或真武汤；痰湿偏盛而吐剧、苔白腻而厚者，合半夏白术天麻汤、二陈汤或小半夏加茯苓汤、理中化痰丸之属，如此等等，灵活化裁，务使药中病机，而确保疗效。

5 验案举例

患某，女性，44岁，从事餐饮服务工作。2016年4月14日以眩晕20 d、加重伴呕吐5 d来诊。已在某三甲医院门诊断续输液治疗8 d（用药不详），疗效不佳，遂回乡求治。患者形体瘦弱，面白不荣，双睑虚浮，眩晕剧烈、目不欲睁、站立不稳，时欲作呕，头项強直，需上半身配合方可侧头，否则晕吐加剧。若揉按头颈或颈部着枕则眩晕加重、恶心欲呕、微汗出；头重难举，畏寒肢冷，食欲不振，便溏，溲少，脐下悸动，舌质淡嫩，舌苔水滑，脉沉弦而弱，CT提示：颈椎退行性变，生理曲度僵直；C5/6椎间盘中央后突出；C/4，C4/5，C5/6椎间盘膨出；C6椎体平面椎管狭窄；甲状腺双侧叶密度不均匀。血、尿、肾功检查未见异常。西医诊断：颈性眩晕，属中医“脾肾阳虚、寒风内起”之证，方用《近效方》之术附汤合桂枝加葛根汤加减，“暖土以御寒风”：炒白术30 g，附子20 g（先煎），炙甘草10 g，葛根20 g，桂枝15 g，白芍20 g，泽泻20 g，猪苓10 g，茯苓30 g，法半夏12 g，陈皮12 g，川芎15 g，大枣3枚，生姜20 g。3剂，水煎服，每日3剂，日服3次。2016年4月17日（二诊），服药3剂，晕吐基本缓解，浮肿明显消退，颈项渐转灵活，继以术附汤合补中益气汤调理向愈。

按：“诸风掉眩，皆属于肝”，眩晕属风，多从肝论治；“内风多从火出”，肝风为病，既可“上冒巅顶”“亦能旁走四肢”“上冒者，阳亢居多”［9］，因病机之异，体质之殊，王旭高治有三法：熄风和阳之凉肝法、熄风潜阳之滋肝法、培土宁风之缓肝法，以治肝风阳热为患。然本案眩晕，无绝无阳亢动风之兆，恰有阳虚动风之征，故不可套用治肝常法。“头重难举，食欲不振、舌苔水滑”，即为“风虚”，其虚在脾，即“头，重眩苦极，不知食味”也，乃脾阳不足，清阳不升，土虚木动，寒风内起所致，“无虚不作眩，当以治虚为主”［12］，此虚为脾阳不足，此风为虚寒虚风，故予术附汤“暖土以御寒风”，“暖肌补中益精气”以治其本。面白体瘦、吐则汗出，此桂枝体质，并兼颈项僵直，难于转动见症，故合桂枝加葛根汤生津舒经、调和营卫；形体瘦若而脐下悸动，此即“假令瘦人，脐下悸动，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”［16］之证，故五苓散温阳化水。桂苓合用，分治其标。葛根川芎，升清舒筋、行气活血，为蜀中名医余国俊先生治颈性眩晕常选之品［17］。如此药中病机，标本皆治，而效如桴鼓。

6 结语

综上所述，“暖土以御寒风法”虽出自王旭高《西溪书屋夜话录》治肝三十法，但实为治脾之用，所谓“此非治肝，实补中也”，其所述之证，为脾阳亏虚，髓海不足，清阳不升，土虚木动、寒风内起所致，是肝风内生的疑似证，属眩晕的阳虚风动型，病位在脾不在肝。医者临证，若囿于常方常法，墨守成规，不注重病机与主症的甑辨，则必然无效。因此通过对脾阳不足、寒风内起之“阳虚风动”型眩晕之发病机理、证候特点、治法遣方的探讨，对提高中医临证水平和临床疗效，具有重要意义。

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