外感发热中医辨治体会

2016-01-29黄莉

中国中医急症 2016年11期

关键词：疫毒调护外邪

黄莉

（首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029）

外感发热中医辨治体会

黄莉

（首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029）

外感发热属外感类病证。中医学对其认识及治疗有独特的优势。外感发热属临床极为常见的症状和体征，然而临床治疗效果并不尽人意，有必要对外感发热的辨治进行探讨。辨治外感发热，探病因应重视气交，析病机当参考体质，调治法须紧随证候，祛外邪务求邪尽散，施救治当药精效宏，重调护防病有复燃。

外感发热辨治体会

外感发热是指人体感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调，出现病理性体温升高，伴有恶寒、面赤、烦躁、脉数等的一类外感病证［1］。临床主要包括外感热病类的感冒病、时行感冒病和外感高热，相当于现代医学的上呼吸道感染和流行性感冒引起的发热［2］。外感发热多起病急骤、传变迅速、变化多端，准确把握病因病机，灵活调整治则治法，及时有效施治，瘥后重视调护，是辨治外感发热成功的关键所在［3］。笔者就外感发热辨治，结合自己的临床体会，论述如下。

1 病因病机

外感发热是感受外邪，人体正气与入侵外邪相搏，阳气亢奋，热、毒充斥于机体，发生阳气偏盛的病理改变，即所谓“阳胜则热”。由于感受外邪致病属性不同，受邪机体体质状态不同，外感发热可出现不同的病理机制和病机演变，因此正确把握病因病机，是治疗取效的前提。

1.1 视气交寻病因外感发热是感受六淫之邪或疫毒之气，六淫属六气太过或不及，疫毒又称时行疫毒，指具有时令性的非时疠气，较时令之邪更为剽悍，毒性更大。六淫和疫毒均来自于大自然，因天地岁运六气太过或不及而成，化为伤人致病的因素，其与岁运相应寒暑相随，具有鲜明的时令特征。《素问·气交变大论》［4］曰“五运更治，上应天期，阴阳往复，寒暑迎随。真邪相薄，内外分离。六经波荡，五气倾移，太过不及，专胜兼并”。“中风”“伤寒”和“温病”都曾被用作外感病的代名词，这些名称的产生和演变，与中国五千年气候寒冷期、温暖期的更迭交替有直接关系［5］。辨治外感发热，明确致病邪气的属性，即或寒、或温、或燥、或湿、或暑、或疫毒，是正确诊断和有效治疗的前提，所谓“审因求证”是也。回顾分析2012年至2013年800例外感发热

患者流行病学资料，结果显示发病高峰在惊蛰节气，与惊蛰后咋暖还寒的节气特点密切相关［6］。因此外感发热的致病因素，必定要在寒温燥湿暑的天地气交中探寻，才能准确把握，这一点对疫毒之气的辨识尤显重要。2009年我国部分地区甲型H1N1禽流感流行，疫情初起有学者根据2009年的运气特征，太阴湿土司天太阳寒水在泉中运为土，预测疫病的中医病因偏重湿邪、寒邪，建议初起宜化湿透表达邪为基本治则，慎大剂苦寒或攻下，以免损伤脾胃阳气［7］。而笔者临床所见感染甲型H1N1流感的患者，多有腹泻呕吐、肌肉酸痛等湿邪伤脾的症状，经化湿透表治疗均收到满意疗效。专家根据运气理论对疫情病因及治疗的分析，与临床实际十分契合。2013年甲型H7N9禽流感疫情规模的预测、2014年西非埃博拉出血热的防治，中医运气学说均发挥了非常积极的指导作用［8-9］。因此紧密联系气运特点、发病时令、发病节气，探寻外感发热的病因，无疑是一条光明大道，也是研究外感发热病因的重要且必要的方法。

1.2 参体质求病机外感发热是人体正气与外来邪气相互斗争所出现的病理反应，感邪时机体的体质状态，即受邪机体的阴阳偏盛、营卫气血、脏腑功能，在发病中尤其发病初期占有重要地位，是发病与否的先决条件，也是外感发热病机演化的重要决定性内因。《素问·刺法论》［4］曰“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气”。外感病与体质的关系，《伤寒论》也有非常明确的记载，六经病证发病、病机演变的不同，体质差异是其根本因素。叶天士《临证指南医案》中，记载了诸如“虚人”“劳伤阳气”“阴虚”“宿有痰饮”等不同体质感受外邪的医案，说明叶氏认识到体质的偏颇是外感病发病及病后出现何种证候的内因［10］。有研究表明，体质的强弱不仅影响外感病的发病与否，对证候的形成与预后转归存在显著影响［11］。虽然强调外邪对外感发热辨治的重要性，但由于受邪体质对病机演变的决定性作用，所以临床辨治外感发热，在“审因求证”的同时，更应参体质求病机，分析不同体质感邪后的寒热从化虚实真假，准确把握病机及其演变。外感发热时的内伤基础，对外感发热发病及病机转归的影响，等同于体质因素对外感发热的影响。消渴病患者合并外感，其病机特点为虚热痰瘀共同致病，证候特点为诸证交错，虚实夹杂，治疗应状态论治不拘常规［12］。有学者对艾滋病外感发热卫分证的病因病机及治疗进行了研究，认为艾滋病患者艾毒深伏体内，耗伤元气，动则外感，感则发热，病证初期即有内虚表现，易兼有湿、风、痰等邪出现复合病因，而且易反复出现且病情逐年加重，治疗难度逐年增加［13］。

2 治则治法

外感发热属急性外感新病，具有起病急、病程短、传变快的特点。临床辨治外感发热应密切观察证候的动态变化，根据证候的变化及时调整治则治法，法随证变，必要时法先于证，并抓住外感发热感受外邪的病机核心，做到驱邪务尽。

2.1 变法则随证候外感发热属于急性外感新病，多起病急骤、热度较高、传变迅速、变化多端。尤其发病初期，病机传变可能以小时计算，部分患者起病很短时间内外邪即可从皮毛到腠理再入肺胃，出现或化热、或燥结、或伤津等病机演变，也可疫毒直陷营血，发生神昏、出血等危急病症。因此临床辨治外感发热必须持动态辨证观，尤其发病初期治法必须灵活多变，紧随证候的动态变化调整治疗法则，即所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。法随证变方从法出，处方用药两三天甚或一两天就需调整，邪在皮毛辛散退热，邪入腠理和解退热，邪入肺胃清气退热等等。根据病邪属性、邪犯部位、病机性质、病势进退，随时调整治则治法，阻断病情发展。温病学家叶天士提出“温邪上受，首先犯肺”，表不解可“逆传心包”，“卫之后方言气”，治法上总结出“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的动态辨证治疗原则，可谓为后辈辨治外感病动态思维树立了典范［14］。对于外感高热患者，则应多法联合，必要时法先于证，早期应用清气凉营之法，先安未受邪之地，截断病势进展。经临床统计，病毒感染性高热，早期应用清气凉营之大青叶、金银花、知母、石膏等，可使病死率降到0.63%［15］。

2.2 祛外邪务必尽外感发热的病机核心是感受外邪，六淫之邪或疫毒之气通过皮毛口鼻侵入机体，因此，祛除外邪是外感发热治疗不可忽视的重要环节。在外感发热的治疗中，不可只关注退热而忽视祛邪，应在治疗的整个过程中高度重视审因祛邪，重视辛散宣透法的应用，开门送客引邪外出，方能提高疗效缩短病程。若外感病失治误治或迁延不愈，致使邪气久客，留而不去，浸淫日久，导致人体气机升降出入失常，气血阴阳俱损，进而便会导致虚劳疾病的发生，此所谓“伤风不醒便成劳”［16］。由于外感发热的病理性质为阳气亢奋，即属热属实，故临床辛凉宣散法使用较多，但用药过于寒凉则有凉闭留寇之嫌，应于大剂辛凉中佐一两味辛温之品，以利于祛邪外出。姜氏认为治疗外感热病，在辛温剂中配辛凉之品，既可散郁热，又防温燥太过；辛凉剂中配辛温之品，既可散寒郁，又防凉遏太过，郁伏外邪，温凉并用，是谓两全［17］。在外感发热病程的后期，应注意余邪未尽而致病程迁延，须做到除邪务尽。外感发热疾病后期，机体处于一种邪退正亏或邪气未尽，正气亏虚的状态，若余邪未尽即予益气滋阴，则可导致体温复升，出现病情反复。叶天士所谓“炉烟虽息，灰中有火”。外感发热后期，常可见低热持续或虽无体温但患者自觉身热，同时伴有乏力、纳差之症，多属余热未清，气阴两伤，此时若一味益气养阴而不予清透余邪，恐邪热复炽死灰复燃，故应清透宣散和益气生津并行，祛邪务净，方为周全之法。

3 施治调护

外感发热的病理性质是阳气亢奋，即属热属实，尤其疾病初期热度较高持续不退，此时须快速有效施治，力求顿挫病势，防止疾病传变。治疗后期及热病瘥后阶段，还应高度重视饮食及生活起居调护，以防饮食起居不当而致复病。

3.1 施救治须有效外感发热初期外邪较盛正气未衰，邪正交争激烈，病机演变迅速，及时有效施治，迅速控制体温，可缩短病程，截断病势，防止坏病与变证的发生。此时处方用药应紧扣核心病机，辨证同时结合药证，处方药少量大力专，直捣病巢直折热势，并且重视药物的煎服方法，在处方时予以标注，以保证药物发挥最大有效作用，顿挫病势截断病情。临床对外感高热辨治不效，往往不是处方用药不对症，而是药轻病重或不当煎服致治疗无效。柴胡、生石膏，大剂量使用有确切的退热作用，配伍得当可用于各型外感发热。宣透外邪之剂均不宜久煎，头煎15 min，二煎20 min，尤其荆芥穗、薄荷、苏叶等透散外邪宣散外热之品，久煎则有效成分外逸挥发，药效全无。外感发热患者首服中药煎剂应每日2剂，日3夜1共4次分服，以保持药性在体内的必要浓度，充分发挥药力和药效，待体温降至38℃以下，可常规每日1剂分日2～3次服用。外感剂的煎服方法，先贤已有明确的阐述。吴鞠通《温病条辨》［18］中辛凉平剂银翘散，方后煎服方法指出“上杵为散，每服六钱，鲜芦根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者，三时一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服”。麻杏石甘汤序贯给药治疗外感发热临床研究显示，给药后1 h体温下降小于1℃者重复给药1次，体温下降大于1℃者每隔4小时用药1次，每次服200 mL，2 d后改为每天服药2次，每次200 mL，如此序贯给药法较常规每日2次给药法比较，在体温开始下降时间、各症状积分、血清免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）方面，观察组较常规组有显著性差异［19］。因此绝不可忽视外感发热患者的处方剂量、煎药方法、服药频次，这些看似旁枝末节的细节，正是确保及时有效施治功不可没的关键环节。

3.2 重调护防复病在外感发热后期及热病瘥后，合理调护也是不可忽视的重要环节，调护不当往往导致治疗前功尽弃出现复病。《素问·热论》［4］篇有“病热少愈，食肉则复，多食则遗”的论述。《伤寒论》［20］“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”篇，指出热病瘥后食复、劳复、房复的症状、机理及治疗方法。热病初愈，正气尚虚不耐疲劳，中气羸弱受纳运化之力不足，宜静卧安养多逸少劳，以保养正气苏复生生之机，选易消化清淡而富于营养之品逐量递进，以促进中气恢复纳运之职。若发热后期及热病瘥后，劳力劳神，饮食不节，则可能克伐已虚元气导致余邪复燃或复感，食滞中焦内生积热与余邪相合而复病。有研究表明，革兰阳性菌所致感染性发热复发与其返祖有关，热病患者饮食中摄入过多的赖氨酸有利于革兰阳性菌返祖，而肉蛋奶类食物中赖氨酸含量较高［21］。因此，对外感发热患者，应重视病后调护的宣教，避免瘥后复病，影响疾病彻底痊愈。

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