胆囊癌的外科治疗

张维东

（辽宁省凤城市中心医院外二科，辽宁 凤城 118100）



胆囊癌的外科治疗

张维东

（辽宁省凤城市中心医院外二科，辽宁 凤城 118100）

【摘要】目的 探讨胆囊癌的外科治疗。方法 从胆囊癌的分期及外科手术的类型展开分析。结果 胆囊癌根治术可有效提高患者生存率，降低肿瘤复发率，提高肿瘤患者生存质量。结论 胆囊癌的治疗以手术为主，应根据Nevin分期及患者个体差异选择不同的手术方式。外科根治切除有助于提高NevinⅡ～Ⅳ的进展期胆囊癌的生存率，显著改善其预后。

【关键词】胆囊癌；根治术；单纯胆囊切除术

胆囊癌是消化系统的常见恶性肿瘤，恶化程度高，早期缺乏特异性临床表现［1］，临床虽不多见，但近年来有增加趋势，必须引起重视［2］。胆囊癌患者由于经常有胆囊结石等疾病症状的掩盖，是一种早期诊断困难，就诊已属晚期，根治切除率低，预后差，术后生存期短的疾病。胆囊癌手术术后切除后5年生存率约在5%，术后长期存活病例多是被诊断为胆囊结石，在胆囊切除后发现的早期胆囊癌患者，近年来随着影像诊断技术的进步，早期病例的诊断以及手术的扩大根治，患者的5年生存率有所提高。目前为止，手术治疗仍然是可能治愈胆囊癌的唯一有效手段，国内外很多学者的研究表明，胆囊癌根治术及扩大根治术能够有效的提升患者的术后生存率［3］。

1 胆囊癌的分型及转移

胆囊位于肝的左右叶之间，淋巴引流与肝脏直接沟通，胆囊癌好发部位以胆囊颈部和胆囊体不多见，其次为胆囊底，胆囊体加底，胆囊颈加管和胆囊管，病理形态分型①肿块型（约15%）；②浸润型最常见，约占75%～80%；③胶质型；④混合型。组织学分型：①腺癌（硬化癌，乳头状，黏液性，管状）；②未分化癌；③腺鳞癌；④鳞癌。胆囊癌主要的转移途径是直接浸润和淋巴转移，此外还可以通过血行，腹腔种植和沿胆管扩散等途径播散，胆囊癌的浸润特点与胆囊解剖的特殊性有关。胆囊位于肝脏的胆囊窝内，胆囊壁与肝脏接壤处无浆膜层覆盖，有淋巴引流和血运等方面与肝脏密不可分，所有胆囊癌较早便可通过上述途径浸润转移至肝脏并累及肝门，此外胆囊癌可经胆囊静脉或经肝外胆管静脉丛经门静脉转移入肝，这时便发生了双侧肝内转移，并可侵及肝门结构。胆囊癌经淋巴途径转移时往往是累及胆囊三角内的淋巴结（哨兵淋巴结）。胆囊壁内有深浅两层淋巴管，浅层位于浆膜下，深层位于黏膜和肌层，胆囊左半部的淋巴回流如胆囊淋巴结（位于胆囊三角内），胆囊右半部的淋巴回流汇入网膜孔淋巴结。

2 胆囊癌的外科治疗

胆囊癌外科治疗方法的选择主要取决于它的分期和分级，胆囊癌的分期多以Nevin的分期标准，根据癌肿浸润胆囊的深度和癌组织分化程度将胆囊癌分为五期（S）及三级（G）：Ⅰ期（SⅠ）限于胆囊黏膜内；Ⅱ期（SⅡ）侵犯黏膜和肌层；Ⅲ期（SⅢ）侵犯胆囊壁全层；Ⅳ期（SⅣ）侵犯胆囊壁全层并有胆囊淋巴转移；Ⅴ期（SⅤ）侵犯肝脏并转移至其他部位。GⅠ为高分化，GⅡ为中分化，GⅢ为低分化。

胆囊癌的治疗仍以早期诊断，早期手术切除为原则，其中早期诊断应与急慢性胆囊炎，胆囊息肉，黄色肉芽肿性胆囊炎及胆囊腺肌症相鉴别，其治疗效果取决于癌肿的发展和分期，也与术式的选择及手术的彻底性有关。疑似患者应早期手术，并根据术中病理决定术式。具体手术方式有单纯胆囊切除术、标准的根治性胆囊切除术、扩大的胆囊癌根治性切除术。

2.1 单纯胆囊切除术：适用于早期SⅠ期胆囊癌，无胆囊周围淋巴结转移，单纯胆囊切除就足以达到根治目的，此类患者多术前未能诊断为胆囊癌或诊断为胆囊息肉，术中或术后证实为胆囊癌。

在这里重点提及的是术后证实为胆囊癌的病例，若术后病理切片发现癌肿侵犯至胆囊黏膜层或为穿破肌层，单纯切除足够，不必二次手术。而位于胆囊颈或胆囊管的癌肿，无论其侵犯胆囊哪一层，均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫。对于浸润超过肌层，切缘阴性及胆囊三角淋巴结阴性的隐匿性胆囊癌，均应二次根治手术。

2.2 标准的根治性胆囊切除术：手术包括完整的全胆囊切除，适当的切除胆囊床肝组织，以及整块切除肝十二指肠韧带胆囊旁淋巴结，肝动脉旁十二指肠后淋巴结，淋巴结的彻底清扫，直接影响术后疗效。适用于SⅡ、SⅢ、SⅣ期胆囊癌。有报道［4］通过观察根治性胆囊切除术组30例，腹腔镜胆囊切除术组28例，比较两组患者术后的并发症发生率、生存率及复发率等，探讨根治性胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术治疗早期胆囊癌的疗效。结果对比分析显示根治性胆囊切除术并发症发生率及生存率明显高于腹腔镜胆囊切除术（P＜0.05，P＜0.01）。但复发率明显低于腹腔镜胆囊切除术组（P＜0.05）。作者认为早期胆囊癌患者，首选胆囊癌根治术，可有效提高患者生存率，降低肿瘤复发率，提高肿瘤患者生存质量。

2.3 扩大的胆囊癌根治性切除术：适用于中晚期胆囊癌。侵犯肝实质，可酌情行肝Ⅳ、Ⅴ段下段切除术侵犯肝实质深在广泛，慎重行右半肝或右三肝叶切除手术。对于癌肿侵及胆囊管或肝总管汇合处，可行肝总管、胆总管部分切除术胆道重建。晚期胆囊癌姑息手术疗效不佳，为解除梗阻，可行内镜置入引流管。

3 讨 论

近年，胆囊癌的外科治疗观念有了很大的转变，从以往消极的、单一的手术治疗变为积极的、个体化的综合治疗，总体上认为，术前确诊为胆囊癌患者应作根治性手术；因良性病变行胆囊切除术，病理检查意外发现胆囊癌患者，如为Nevin Ⅰ期不必再次手术，如为Nevin Ⅱ期应当再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝脏；对Nevin Ⅳ、V期的患者，主张行扩大根治术［5］，但也有报道认为该手术并发症发生率高达34%～70%［6］，如果对所有中晚期患者盲目施行扩大根治术，会造成一些患者接受不必要的手术治疗，而并不能达到改善预后的目的，相反增加了患者的痛苦［7］。胆囊癌的预后影响因素包括以下两个方面，其一为胆囊癌自身的因素，第二方面为治疗方面的因素。胆囊癌自身因素包括胆囊癌的分期、分级及胆囊癌关于分子生物学方面的特性，其中分期是预后最主要的因素。治疗方面的因素包括：①治疗的时机；②手术治疗方法的选择；③是否进行综合治疗。胆囊癌术后随访主要是B超，肿瘤标志物CEA、CAI99做定期复查。孙学军等［7］对2004年至2008年267例患者的随访资料分析，肿瘤分期、手术方式与患者预后有关，而年龄、性别、病理类型、血清CEA及CA19-9与预后无关。生存分析显示，Nevin分期越高，生存曲线下降速度越快。施行标准根治手术的患者1～5年存活率及生存时间均高于其他治疗方式。

总之，胆囊癌的治疗以手术为主，应根据Nevin分期及患者个体差异选择不同的手术方式［8］。外科根治切除有助于提高NevinⅡ～Ⅳ的进展期胆囊癌的生存率，显著改善其预后［9］。

参考文献

［1］ 李东迂，苏继荣.胆囊癌病因的研究现状与进展［J］.中国现代药物应用杂志，2013，7（21）:218-219.

［2］ 闫晓刚，杨铁成.38例原发性胆囊癌病因分析与诊治体会［J］.局解手术学杂志，2010，19（1）:70-71.

［3］ 李达，张水军，赵永福，等.胆囊癌的外科治疗进展［J］.河南医学研究，2011，20（3）:56-57.

［4］ 戚永胜.根治性胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术治疗早期胆囊癌的效果比较［J］.亚太传统医药，2011，7（12）:108-109.

［5］ 毕晓峰，穆庆岭，施宝民，等.原发性胆囊癌46例临床诊治分析［J］.山东大学学报，2006，44（2）:178-184.

［6］ 俞文隆，杨晓宇，张永杰.胆囊癌扩大根治切除术的范围与术式选择［J］.中国实用外科杂志，2011，31（3）:209-212.

［7］ 孙学军，石景森，王林，等.原发性胆囊癌诊治分析［J］.中国实用外科杂志，2014，34（2）:179-182.

［8］ 王越，葛春林，张军，等.96例胆囊癌的外科治疗与预后因素分析［J］.中华肝胆外科杂志，2010，16（11）:828-830.

［9］ 邱应和，刘辰，易滨，等.181例进展期胆囊癌外科治疗的预后分析［J］.中华肝胆外科杂志，2010，16（9）:655-658.

中图分类号：R735.8

文献标识码：A

文章编号：1671-8194（2016）01-0297-02