鼻中隔黏骨膜下“n”型剥离术治疗顽固性利特尔区鼻出血

黄成林 郑宇飞 陈友杰

(河北省秦皇岛市海军秦皇岛医院，066001)



鼻中隔黏骨膜下“n”型剥离术治疗顽固性利特尔区鼻出血

黄成林 郑宇飞 陈友杰

(河北省秦皇岛市海军秦皇岛医院，066001)

鼻出血是耳鼻咽喉科的常见急症之一，尤其在我国北方地区的秋冬、春季更为常见。其中80%的出血部位发生在鼻中隔前下的利特尔区，儿童、青少年的鼻出血多数或几乎全部发生在该部位[1]。传统的止血方法如化学烧灼、电凝、微波、冷冻等治疗复发率高。一些新型的物理疗法使利特尔区鼻出血治愈率有所提高，但仍有复发。我们把利特尔区出血，经鼻腔填塞、化学药物烧灼、电凝、微波、激光、冷冻等方法治疗2次或多次仍反复出血的称为顽固性利特尔区鼻出血。2010年3月—2013年10月，我们采用鼻中隔黏骨膜下“n”型剥离术治疗顽固性利特尔区鼻出血60例，疗效满意，现报道如下。

一般资料

本组60例，其中男27例，女33例；年龄18～65岁，平均(43.3±6.9)岁；单侧52例，双侧8例；病程3周～10年。全部病例均为利特尔区反复出血2周以上，经其他方法治疗2次或多次无效者。血常规及出凝血时间检查均正常。均排除血液系统疾病。

治疗方法

患者取坐位，常规消毒、铺巾，1%丁卡因棉片行利特尔区表面麻醉3次，每次5 min，2%利多卡因注射液5 mL+盐酸肾上腺素注射液2滴行利特尔区黏膜下局部浸润麻醉至中隔黏膜发白为止，达麻醉效果。在利特尔区做一开口向前的“n”型切口，“n”型切口应将糜烂的黏膜和出血点包含在内，边长1.5～2 cm，横边与皮肤和鼻中隔黏膜交界线平行，两纵边与皮肤和鼻中隔黏膜交界线垂直，交止于皮肤和鼻中隔黏膜交界线，切透黏骨膜。用中隔剥离子将“n”型黏骨膜瓣剥起，暴露鼻中隔软骨，然后再按原位复原。用一稍大于“n”型黏骨膜瓣的凡士林纱布平铺在“n”型黏骨膜瓣上，再用凡士林纱条松软填塞，48 h后取出凡士林纱条。口服抗生素3 d，预防感染。复方薄荷油滴鼻液滴鼻，每次3滴，每天3次。双侧鼻出血者，先做一侧，1周后再做另一侧。

治疗结果

疗效评定标准。治愈：抽出纱条后，鼻腔切口处黏膜对位、愈合良好，随访1年未见出血。好转：抽出纱条后，鼻腔切口处黏膜对位、愈合良好，随访1年仍有出血，但出血次数及出血量均较以前明显减少。无效：抽出纱条后，鼻腔切口处黏膜对位、愈合良好，随访1年出血同前。

结果：本组治愈58例，占96.67%；好转2例，占3.33%；无效0例。

讨论

筛前、筛后动脉的中隔支和蝶腭动脉的鼻腭动脉中隔支在鼻中隔前下部与上唇动脉中隔支及腭大动脉吻合，在黏膜下层构成网状血管丛，称为利特尔动脉丛；鼻中隔前下部的静脉构成静脉丛，称克氏静脉丛。源于该区的出血很难区分动脉性或静脉性，故临床上笼统将该区称为易出血区，亦称利特尔区。该区黏膜极薄，血管丰富，血管无肌肉组织支持，易受粉尘、干燥空气、挖鼻等刺激或本身感染引起出血[2]。出血量时多时少，反复发作，不同性别和年龄均可发病，对患者的学习、工作和生活均有一定影响，给患者造成心理上的负担，甚至导致失血性贫血。

我们把利特尔区出血，经鼻腔填塞、化学药物烧灼、电凝、微波、激光、冷冻等方法治疗2次或多次仍反复出血的称为顽固性利特尔区鼻出血。顽固性鼻出血的发病年龄以40～49岁为多，可能与这个年龄段人群工作和生活压力大，高血压动脉硬化患病率高有关。顽固性鼻出血春冬季发病率高，以1～3月为高发季节，此季节气候干燥寒冷，鼻黏膜容易破裂出血，且与冬季血管收缩，血压增高有关。大多数学者认为，顽固性鼻出血多为动脉性出血。

顽固性利特尔区鼻出血主要表现为利特尔区黏膜糜烂及毛细血管曲张破裂，或动脉断端显露于黏膜表面。鼻出血传统的局部处理方法有压迫法、烧灼法、冷冻法、鼻腔填塞法、动脉结扎法及血管栓塞术。对于动脉断端显露于黏膜表面的鼻出血，单纯油纱条填塞很难使血管断端愈合。而化学药物烧灼、电凝、微波、激光、冷冻等方法只适合点状出血的治疗。对于利特尔区较大面积的黏膜糜烂及毛细血管破裂造成的鼻出血，如施行大面积的烧灼和冷冻治疗，不但止血效果不好，也会对中隔黏膜造成新的损害。且无论是鼻腔填塞还是化学药物烧灼、电凝、微波、激光、冷冻等方法复发率均较高。经反复填塞或烧灼等治疗仍反复鼻出血，常引起鼻腔黏膜广泛糜烂、鼻腔粘连、鼻腔鼻窦继发感染、失血性贫血等并发症。另外，动脉结扎术、血管栓塞术不仅操作复杂、痛苦大、花费多，且具有一定的创伤，患者难以承受，同时由于血管间相互交通，也有发生再出血的可能[3]。

“n”型黏骨膜瓣剥起后又重新铺回，“n”型黏骨膜瓣和周围黏膜及鼻中隔软骨之间形成一定的裂隙，此裂隙由纤维结缔组织填充，使“n”型黏骨膜瓣和周围黏膜间形成较宽的瘢痕，与软骨之间形成较大面积的瘢痕，达到闭塞血管的目的。由于“n”型黏骨膜瓣的开口向前，有效阻断了来自出血区域上方筛前动脉、筛后动脉的中隔支的供血,来自后方的鼻腭动脉中隔支的供血以及来自下方的上唇动脉中隔支及腭大动脉的供血。上述这些供血血管从鼻前庭皮肤和鼻中隔黏膜交界处向后方向的供血几乎是没有的，术后的“n”型黏骨膜瓣由筛前动脉和上唇动脉的侧支循环提供血运。

我们采用“n”型黏骨膜下剥离术，意在使局部瘢痕形成，阻断其血管，防止出血复发。此法操作简单、安全，疗效肯定，复发率低，治疗费用低，且不影响患者的工作、学习和生活，患者容易接受，值得推广应用。

[1]田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:70.

[2]李代强.云南白药、贝复舒眼液联合治疗顽固性鼻出血疗效观察[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2012,20(3)：226.

[3]粘家斌，符徵，魏欣.鼻内镜下治疗难治性鼻出血132例的临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014,28(20)：1611-1612.

2015-12-21)