盐酸纳美芬对老年患者胸科手术麻醉后呼吸抑制和胃肠动力学的影响

王　楠　张文文　马艳双　王虎山

(吉林大学第一医院麻醉科，吉林　长春　130021)



盐酸纳美芬对老年患者胸科手术麻醉后呼吸抑制和胃肠动力学的影响

王楠张文文马艳双王虎山

(吉林大学第一医院麻醉科，吉林长春130021)

〔摘要〕目的观察老年患者胸科手术麻醉后纳美芬拮抗阿片类药物呼吸抑制作用及对静脉自控镇痛后胃肠动力变化的影响。方法随机双盲对照研究，择期行胸腔镜下肺叶切除术患者90例，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，随机分为对照组(A组)、纳美芬0.25 μg/kg组(B组)和纳美芬0.5 μg/kg组(C组)。手术结束即刻静脉推注试验药物，A组则不作任何处理。术后所有患者均使用静脉自控镇痛，记录拔管时间、呼吸恢复率、血流动力学变化、镇痛评分和术后24 h恶心呕吐发生率等。结果B组拔管时间明显短于A组，而C组明显短于B组。与A组相比，B组和C组术后24 h恶心呕吐的发生率明显降低。结论纳美芬0.25、0.5 μg /kg 可获得满意的拮抗阿片类药物术后呼吸抑制和催醒的效果，而且纳美芬0.5 μg/kg的临床效果优于0.25 μg/kg，同时纳美芬能减少静脉自控镇痛24 h内恶心呕吐的发生率。

〔关键词〕纳美芬；呼吸抑制；静脉自控镇痛(PCIA)；术后恶心呕吐(PONV)

第一作者：王楠(1987-)，女，硕士，主要从事围术期器官保护研究。

纳美芬〔1〕是高选择性和特异性的纯吗啡受体拮抗剂，血浆清除半衰期8.12～11 h。与纳洛酮等同类药物相比，其作用时间长，用药剂量小，安全范围广，对阿片受体不产生依赖性，具有高效低毒的优势，主要用于阿片类药物过量或中毒的急救，酒精中毒的急救，戒毒后防复吸，休克的辅助治疗等〔2〕。本研究拟观察纳美芬拮抗阿片类药物所致的呼吸抑制作用及对老年胸科手术患者麻醉后催醒及静脉自控镇痛24 h内恶心呕吐的影响。

1资料与方法

1.1一般资料我院2015年1～5月择期行胸腔镜下肺叶切除术患者90例，均知情同意，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，年龄65～79岁，术前心电图、血流动力学、实验室检查均在正常范围。排除神经肌肉疾病、精神疾病或抗精神病药物使用史、酗酒或者滥用药物史，有心血管和肝、肾疾病及纳美芬过敏史的患者。均做术后静脉自控镇痛。随机分为三组，每组30例：对照组(A组)、纳美芬0.25 μg/kg组(B组)和纳美芬0.5 μg/kg组(C组)，三组年龄、性别、体重指数(BMI)、ASA分级、手术时间、麻醉时间均无明显差异(P>0.05)，具有可比性，见表1 。

表1　三组一般情况

1.2方法手术结束即刻，B、C组静脉推注纳美芬0.25、0.5 μg/kg，A组不做任何处理。术前常规禁食水，均无术前用药。患者入手术室后开放静脉，监测无创动脉血压、心电图和脉搏血氧饱和度(SpO2)，局麻下行桡动脉穿刺并置管，直接有创动脉血压监测。麻醉诱导采用咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、苯磺酸顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、依托咪酯0.3～0.4 mg/kg。去氮给氧5 min后插入双腔支气管导管。调节潮气量和呼吸频率维持呼气末CO2分压(PETCO2)30～40 mmHg。麻醉维持采用恒速持续泵注丙泊酚5～12 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼6～12 μg·kg-1·h-1。根据手术情况间断给予苯磺酸顺式阿曲库铵0.05～0.1 mg/kg，根据血压、心率变化酌情给予舒芬太尼0.15～0.25 μg/kg以加深麻醉。术中调整麻醉药物速度和给予适当血管活性药物，维持血压在基础值的±20%之内。手术结束前10 min停止输注丙泊酚，手术结束前5 min停止输注瑞芬太尼。手术结束即刻给予试验药物。当患者呼吸恢复，呼吸道通畅，意识清醒，能听从指令，能睁眼时拔出气管导管，连接静脉自控镇痛泵，镇痛泵配方为舒芬太尼2 μg/kg、盐酸羟考酮20 mg、昂丹司琼16 mg稀释至100 ml生理盐水中。待患者平稳后，将其送入胸外科监护室。

1.3观察指标①患者基本情况：年龄、性别、体重指数、ASA分级、手术时间、麻醉时间；②呼吸恢复率：患者潮气量>6 ml/kg，呼吸频率>10次/min确定为呼吸恢复；③拔管时间：拔管指征为呼之睁眼，咳嗽吞咽反射恢复，自主通气足够，不吸氧SpO2≥90%；④给予拮抗药前后患者生命体征包括血压、心率、SpO2变化；⑤拔管后30 min、2、6、12 h镇痛评分：采用视觉模拟评分法(VAS)，0分为无痛，10分为最痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛；⑥记录术后24 h内恶心呕吐发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计学软件进行t检验、方差分析和χ2检验。

2结果

2.1用药后5、10min三组间呼吸恢复率比较A组呼吸恢复率明显低于B组和C组(P<0.05)，B组明显低于C组(P<0.05)。见表2。

2.23组拔管时间比较意识清醒，呼吸恢复，达到拔管指征时，拔管时间A组为(15.6 ± 5.3)min，B组为(9.3± 4.2)min，C组为(6.7±3.5)min。A组拔管时间明显长于B组(P<0.001)；而B组亦长于C组(P<0.05)；A组明显长于C组(P<0.001)。

2.3三组血流动力学比较在整个观察过程中，三组患者的心率、收缩压、舒张压变化均未出现有临床意义的异常值，差异无统计学意义。

2.43组拔管后12h内镇痛评分3组疼痛程度评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。说明小剂量纳美芬对阿片类药物的镇痛作用没有影响，既不拮抗镇痛也不加强镇痛。

2.53组术后恶心呕吐发生率比较静脉自控镇痛后，B组和C组术后24h恶心呕吐的总发生率明显低于A组(P<0.05)，B、C组差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2　3组用药后呼吸恢复率比较〔n(%),n=30〕

与A组比较：1)P<0.05,2)P<0.01,与B组比较：3)P<0.05，4)P<0.01；表4同

表3　3组拔管后12 h内疼痛程度评分比较

表4　3组术后各时间段恶心呕吐发生率〔n(%),n=30〕

3讨论

大部分胸科手术时间都在2～4 h，并都在侧卧位下行单侧开胸术，由于麻醉后静脉血管张力降低，患者转为侧卧位或者由侧卧位变为其他体位时常常发生低血压。患者侧卧位时，由于肺的顺应性曲线发生波动，部分肺实质发生肺不张，加上重力作用上肺的血流减少，肺的血管解剖因素等，都会使通气血流比失调。 胸科手术相比于其他手术而言需要插双腔管，双腔管骑跨隆突，深入主支气管，对气道的机械刺激强烈；手术疼痛刺激较大，应激反应较强，阿片类镇痛药物的用量一般偏大，全麻后苏醒延迟相比于其他手术也更为常见；而且老年人各个器官系统功能有所降低，药物代谢时间往往延长，也容易发生术后苏醒延迟，因此，更需要对此类手术的老年病人进行术后呼吸抑制的拮抗，使其早期苏醒。

纳美芬是一种具有高选择性和特异性的阿片受体拮抗剂，能与μ、κ和δ各型阿片受体结合，尤其与μ受体结合能力最强，阿片类药物通过与μ1受体结合介导镇痛作用；同时也会通过μ2受体介导呼吸抑制和恶心呕吐等副作用。而小剂量纳美芬主要与μ2受体竞争性结合，使阿片药物不能与μ2受体结合而转向与μ1受体结合，理论上讲，纳美芬是通过以上机制拮抗阿片类药物引起的呼吸抑制、恶心呕吐等副反应的，同时还能够辅助增强镇痛作用〔3〕。纳美芬有很好的拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用和麻醉催醒的作用。但是通过对术后镇痛评分的观察，并没有发现纳美芬对阿片类药物的镇痛效果有任何加强或是拮抗作用，这可能是与本研究中使用的纳美芬剂量偏小有关。

胸外科手术由于疼痛程度大，术后放置引流管的刺激，一般均使用静脉自控镇痛。舒芬太尼是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成阿片类药，起效快、作用时间短，被广泛应用于术后静脉自控镇痛。阿片类药物可通过促进胃动素的合成及释放，诱发胃肠移行性运动综合期前出现，加重胃、十二指肠蠕动的不同步而诱发术后的恶心呕吐〔4〕。尽管每位病人都预防性给予了抑制术后恶心呕吐的药物，自控镇痛泵中也注入了昂丹司琼预防，但仍有部分人群会出现恶心呕吐，这可能与性别、吸烟史、晕动病史、术后恶心呕吐史、手术方式等多方面因素有关。纳美芬能减少舒芬太尼术后镇痛恶心呕吐发生率，同时促进肠蠕动恢复〔5〕，与本文结果相一致。这可能与纳美芬竞争性抑制阿片类药物与μ2受体结合而发挥抑制恶心呕吐的作用有关。

综上，0.5 μg /kg的纳美芬可以更有效地促进老年患者胸科手术术后早期呼吸恢复、苏醒，而且不拮抗阿片类药物的镇痛作用，还可以减少术后静脉自控镇痛24 h内恶心呕吐的发生率。

4参考文献

1朱海兵，温预关，黄河清.盐酸纳美芬的药理作用及临床应用〔J〕.广州医药，2008；39(4)：105-6.

2温预关，喻凌寒，杨梦心，等.盐酸纳美芬注射液在健康人体的药动学研究〔J〕.中国药学杂志，2008；43(13)：1015-8.

3李立晶，张建敏，辛忠,等.纳美芬在小儿腺样体扁桃体切除术中的应用〔J〕.中国医药导刊，2014;16(12)：1481-4.

4Gómez-Arnau JI，Aguilar JL，Bovaira P，etal.Postoperative nauseaand vomiting and opioid-induced nausea and vomiting：guidelines for prevention and treatment〔J〕.Rev Esp Anesthesiol Reanim，2010;57(8)：508-24.

5周汾，李肇端，余剑波.舒芬太尼复合小剂量纳美芬对术后静脉自控镇痛效能的作用〔J〕.中国中西医结合外科杂志，2014;20(3)：262-4.

〔2014-06-15修回〕

(编辑苑云杰)

通讯作者：王虎山(1967-)，男，博士，副主任医师，副教授，硕士生导师，主要从事围术期器官保护研究。

〔中图分类号〕R614

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015)22-6494-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.086