吲哚美辛预防老年胆总管结石患者ERCP术后胰腺炎的效果

唐学军　龚　镭　彭晓斌　王小云

(无锡市第二人民医院消化内科，江苏　无锡　214000)



吲哚美辛预防老年胆总管结石患者ERCP术后胰腺炎的效果

唐学军龚镭彭晓斌王小云

(无锡市第二人民医院消化内科，江苏无锡214000)

〔摘要〕目的探讨吲哚美辛对老年胆总管结石患者内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)术后胰腺炎的预防作用。方法选取该院2013年6月至2014年12月收治的符合入选要求的60例老年胆总管结石患者，随机分为对照组和观察组，每组30例。于术前45 min对照组给予安慰剂栓剂，观察组直肠内给予吲哚美辛栓100 mg，行ERCP术。观察对照组及观察组患者手术前及手术后4、24、48 h血清淀粉酶水平、VAS疼痛评分及胰腺炎、高淀粉酶血症发生率，并进行统计分析。结果观察组手术后4、24、48 h血清淀粉酶水平均与对照组同比降低(P<0.05)；两组患者术后4、24、48 h VAS疼痛评分均显著高于同组术前(P<0.05)，且观察组手术后4 h VAS疼痛评分显著低于对照(P<0.05)；观察组胰腺炎、高淀粉酶血症发生率均显著低于对照组(P<0.05)。结论吲哚美辛可有效预防老年胆总管结石患者ERCP术后胰腺炎的发生，减轻疼痛及炎症反应，提高术后恢复。

〔关键词〕吲哚美辛；胆总管结石；内镜下逆行胰胆管造影；胰腺炎

第一作者：唐学军(1973-)，男，副主任医师，主要从事消化内镜、息肉摘除、ESD研究。

内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)因其微创手段，是治疗胆总管结石的首选方法。ERCP后胰腺炎(PEP)是ERCP术后常见的并发症〔1〕，特别是对于老年患者，一旦出现PEP，病情发展将会很快，甚至危及生命〔2〕。国外研究〔3〕认为非甾体类抗炎药(NSAIDs)可以抑制磷酯酶2(PLA2)，缓解重要组织的损伤，具有预防PEP的作用。本研究旨在探讨吲哚美辛预防老年胆总管结石患者PEP的作用。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2013年6月至2014年12月收治的符合入选要求的60例老年胆总管结石患者，将其随机分为对照组和观察组，每组30例。对照组男13例，女17例，年龄63～83岁，平均(67.1±8.34)岁；观察组男14例，女16例，年龄61～82岁，平均(65.3±9.16)岁。入选标准：患者入院时均经过 CT 及 MRCP 等检查确诊，ERCP术前血清淀粉酶水平无异常，可耐受十二指肠镜的检查。排除标准〔4〕：吲哚美辛禁忌证患者；曾行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)患者；ERCP术前2 w内发生过急性胰腺炎患者；慢性胰腺炎患者；术前血清淀粉酶异常患者；影像学检查提示胰腺异常及2 w内服用过NSAIDs类药物的患者。两组患者性别、年龄、病程、身体营养状况以及各项实验室检查无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法ERCP术前15 min两组患者均肌内注射地西泮5 mg、哌替啶50 mg、山莨菪碱10 mg〔5〕。观察组术前45 min直肠内给予吲哚美辛栓 100 mg，对照组相应给予安慰剂栓剂。两组患者治疗均选用电子十二指肠镜(日本Fujinon EPX-2200)，造影剂(50%泛影葡胺注射液)，内镜治疗由相同操作者及护士配合完成。两组患者行ERCP术后均禁食、水24 h，并常规静脉补充液体、电解质及能量，胃肠减压、保护胃肠黏膜治疗。

1.3观察指标

1.3.1血清淀粉酶水平于术前4 h及术后4、24、48 h 采血测定血清淀粉酶水平。

1.3.2视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分〔4〕观察ERCP术前4 h及术后4、24、48 h腹痛、发热、呕吐等症状和腹部体征，记录VAS疼痛评分。

1.3.3PEP及高淀粉酶血症发生率按照Cotton等〔6〕制定的标准：ERCP术后血清淀粉酶高于正常上限(100 U/L)为高淀粉酶血症。术后患者具有腹痛或腹部压痛等症状，且持续1 d以上，血清淀粉酶水平与正常值上限相比高于3倍以上(300 U/L)时诊断为PEP。发生率(%)=发病人数/总人数×100%。

1.4统计学方法应用SPSS17.0软件，计量资料采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。

2结果

2.1两组患者手术前、后血清淀粉酶检测手术前，观察组与对照组血清淀粉酶水平无统计学差异(P>0.05)；ERCP手术后4h，观察组与对照组血清淀粉酶水平与手术前相比均有明显升高(P<0.05)；手术后24，48h观察组与对照组与手术后4h相比，血清淀粉酶水平均有一定的回落，但是高于手术前(P<0.05)；同时观察组术后4、24、48h血清淀粉酶水平均显著低于同期对照组(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者手术前、后血清淀粉酶水平

与同组术前相比：1)P<0.05；下表同

2.2两组患者手术前、后VAS评分手术前，观察组与对照组VAS疼痛评分无统计学差异(P>0.05)；ERCP手术后4 h，观察组与对照组VAS疼痛评分与手术前相比均有明显升高(P<0.05)；手术后24、48 h观察组与对照组VAS疼痛评分与手术后4 h相比，均有一定的回落，但是高于手术前水平(P<0.05)；同时，ERCP手术后4 h观察组VAS疼痛评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者手术前、后VAS疼痛评分

2.3两组患者手术后胰腺炎及高淀粉酶血症发生率观察组PEP发生率(6.7%)明显低于对照组(26.7%)(P<0.05)；高淀粉酶血症发生率(23.3%)也明显低于对照组(53.3%)(P<0.05)。

3讨论

作为胰胆管疾病重要的诊断和治疗方法，ERCP在胰胆管的微创治疗中占有重要的位置。老年患者的器官功能逐渐衰退，手术创伤影响很大，容易引发严重并发症，故治疗老年患者胰胆管疾病适合微创术如ERCP〔7〕。老年患者PEP的发生率相对较高，但PEP的发病机制尚不清楚，可能与手术中操作及患者自身因素等有关，如化学因素、机械因素、细胞因子、感染因素等〔8〕；预防PEP的药物主要包括NSAIDs、硝苯地平及硝酸甘油、蛋白酶抑制、生长抑素及其类似物如奥曲肽等〔9〕。因生物类药物需要静脉给药，且费用成本较高，不利于大众使用及推广，限制了其应用范围。

NSAIDs是一类具有环氧化酶(COX)抑制活性药物的总称，因具有抗炎、镇痛、退热作用而广泛应用于临床。吲哚美辛是NSAIDs类药物之一， COX-1和COX-2的非选择性抑制剂。研究发现〔10〕，NSAIDs 类药物属于PLA2以及中性粒细胞或内皮细胞抑制剂，在胰腺炎损伤组织中可以减少中性粒细胞的聚集；对合成环磷酸腺苷、过氧化物阴离子以及释放溶酶体酶中引发的中性粒细胞活化具有抑制作用，减轻炎症反应，从而阻止了PEP的发生与发展。循证医学研究显示NSAIDs 类药物可以预防 PEP的发生〔11〕。吲哚美辛副作用小、价格低廉且给药方便。直肠给药吲哚美辛可以减低药物损伤胃黏膜，且达到药物峰浓度的时间仅需要30～90 min，生物利用度为100%，方法简单可行。

本研究结果显示，术前给予吲哚美辛对胰腺炎具有预防作用，降低了胰腺炎及高淀粉酶血症的发病率，说明吲哚美辛可有效预防老年胆总管结石患者ERCP术后PEP的发生，减轻疼痛及炎症反应，提高术后恢复，值得推广。

4参考文献

1李兆申，许国铭，孙振兴，等.诊断性与治疗性ERCP早期并发症与处理〔J〕.中华消化内镜杂志，2002；19(2)：77-80.

2Dumonceau JM，Andriulli A，Deviere J，etal.European Society of Gastrointestinal Endoscopy ( ESGE) Guideline：prophylaxis of post-ERCP pancreatitis〔J〕.Endoscopy，2010；42( 6)：503-15.

3Otsuka T，Kawazoe S，Nakashita S，etal.Low-dose rectal diclofenac for prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis：a randomized controlled trial〔J〕.J Gastroenterol，2012；47(8)：912-7.

4王安，蔡旺，秦鸣放，等.新型NSAIDs药物对ERCP术后胰腺炎发生的影响〔J〕.世界华人消化杂志，2013；21(34)：3881-6.

5荣亮，侯慧，郑森元，等.吲哚美辛预防经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎和高淀粉酶血症的效果〔J〕.中国老年学杂志，2014；34(7)：1807-9.

6Cotton PB，Lehman G，Vennes J，etal.Endoscopic sphincterotomy complications and their management：an attempt at consensus〔J〕.Gastrointestinal Endoscopy，1991；37(3)：383-93.

7李兆滔，崔西玉，黄燕霞.老年病人 ERCP 术后胰腺炎的高危因素探讨及对策〔J〕.中国内镜杂志，2006；12(3)：273-5.

8潘涛，王一平.ERCP 术后胰腺炎的研究进展〔J〕.华西医学，2004；19(3)：501-3.

9Yoo JW，Ryu JK，Lee SH.etal.Preventive effects of ulinastatin on post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis in high-risk patients：a prospective.randomized，placebo-controlled trial〔J〕.Pancreas，2008；37(4)：366-70.

10Andriulli A，Leandro G，Federici T，etal.Prophylactic administration of somatostatin or gabexate does not prevent pancreatitis after ERCP：an updated meta-analysis〔J〕.Gastrointest Endosc，2007；65(4)：624-32.

11Elmunzer BJ，Waljee AK，Elta GH，etal.A meta-analysis of rectal NSAIDs in the prevention of post-ERCP pancreatitis〔J〕.Gut，2008；57(9)：1262-7.

〔2015-01-17修回〕

(编辑袁左鸣)

通讯作者：王小云(1976-)，女，博士，副主任医师，主要从事消化道肿瘤的早期诊断与微创治疗研究。

〔中图分类号〕R57

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015)22-6468-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.073