范军铭主任医师从虚论治抑郁症经验

2016-01-28史金玉

中医研究 2016年7期

关键词：肾阳脏腑

姬　昌，史金玉

(河南中医学院2015级硕士研究生，河南郑州 450046)

范军铭主任医师从虚论治抑郁症经验

姬昌，史金玉

(河南中医学院2015级硕士研究生，河南郑州 450046)

范军铭教授是河南省睡眠研究会副会长，对失眠、抑郁症、焦虑症、躯体形式障碍等各种精神情感障碍类疾病及各种脑病有丰富的临床经验及独特见解，尤其擅长运用针药结合认知增强疗法治疗情绪相关的各种心理问题。范军铭主任医师临证采用中医辨证论治理论体系治疗抑郁症，认为该病由于病程较长且易反复发作,在疾病后期耗伤机体气血津液导致本虚,后期病机往往表现为虚实夹杂、本虚标实；在临床诊治中应辨别真假虚实,常见虚型症候有心气虚、心脾两虚、心肾亏虚、肾阳虚等。

抑郁症/中医药疗法；心气虚；心脾两虚；心肾亏虚；肾阳虚；范军铭；中医师；经验

抑郁症是由于七情内伤、饮食失节、禀赋不足、脑部外伤等因素引起脏腑功能失调和阴阳失于平秘而导致神志异常的疾病，临床表现为情绪抑郁、思维迟钝、语言动作减少，并伴有食欲减退、睡眠障碍、疲劳、头痛、头晕、胸闷心慌、胃痛等躯体症状，属中医学“郁证”“癫证”“脏躁”“百合病”等范畴[1]。由于现代社会的高速发展，人们面对的各种压力越来越多，抑郁症的发病趋势呈上升趋势。西药治疗该病有效率低，价格较贵，副作用较大，依从性低，且治疗效果往往达不到预期目的；中医治病讲究整体观念、辨证论治，且中药副作用小，更可随症加减用药，价格低廉，宜在临床上广泛使用。

范军铭教授是河南省中医药研究院主任中医师，河南省睡眠研究会副会长，对失眠、抑郁症、焦虑症、躯体形式障碍等各种精神情感障碍类疾病及各种脑病有丰富的临床经验及独特见解，尤其擅长运用针药结合认知增强疗法治疗情绪相关的各种心理问题。范军铭主任中医师临证多从气、痰、瘀、虚方面辨证论治抑郁症，认为：抑郁症由于病程较长且易反复发作,在疾病后期耗伤机体气血津液导致本虚,后期病机往往表现为虚实夹杂、本虚标实,常见虚型症候有心气虚、心脾两虚、心肾亏虚、肾阳虚等。本病在临床中还可有心肝血虚、阴阳两虚、阴虚阳亢等证型，由于较为少见，故不在此赘述。现将范师从虚论治抑郁症经验介绍如下。

1　心气虚

心藏神又称主神明或主神志，是指心有统帅全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动和主司意识、思维、情志等精神活动的作用。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”《灵枢·口问》曰：“心者，五藏六府之主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五藏六府皆摇。”指出各种情志刺激首先影响心神，进而出现神志类的疾病[2]。心主宰和协调机体脏腑、形体、官窍的生理活动，同时也主宰机体的心理活动，故称心为五脏六腑之大主。《素问·六节藏象论》曰：“气和而生，津液相成，神乃自生……心者，生之本，神之变也。”说明气不仅是构成机体的基本物质，而且还是神所赖以产生的基本物质。该证患者多因久病失养、劳伤过度导致心气损伤而鼓动无力，心动失常，脑神失养，从而出现心气虚之证。主症为心情抑郁、情绪不宁等，兼心悸、胆怯、气短自汗、倦怠乏力、舌质淡、脉弦细。治予生脉饮合酸枣仁汤加减，药物组成：人参6 g，麦冬10 g，五味子10 g，酸枣仁15 g，茯苓15 g，知母10 g，川芎10 g，甘草6 g。方中人参甘温，益元气，生津液；麦冬甘寒，养阴清热生津。二药合用，则益气养阴之效益彰。五味子酸温，敛阴止汗，生津止渴。3药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗，使气复津生、汗止阴存、气充脉复。酸枣仁甘酸质润，入心肝之经，养血补肝，宁心安神；茯苓宁心安神；知母苦寒质润，滋阴润燥，清热除烦；川芎辛散，调肝血而疏肝气，与酸枣仁相伍，辛散与酸收并用，补血与行血结合，共奏养血调肝之妙；甘草和中缓急，调和诸药，为使药。若兼心气郁结，则加柴胡、郁金、合欢皮以疏肝解郁。本证虽治以补气为主，但因气能生血，血能养气，气不足则血虚，在心气虚的同时常伴有血虚，故采用酸枣仁汤补血安神，与生脉饮合用，则补气养血安神效果甚佳。

2　心脾两虚

清代唐宗海在《血证论》中言：“火者，心之所主，化生为血液以濡养周身。”心主血，即心有生血的作用，主要是指饮食水谷经脾胃之气的运化，化为水谷之精，水谷之精再化为营气和津液，营气和津液入脉，经心火的作用化为赤色血液。脾主运化，即脾具有把饮食水谷转化为水谷精微和津液，并把水谷精微和津液吸收、传输到全身各脏腑的生理机能。《素问·宣明五气》曰：“脾藏意。”《灵枢·本神》曰：“心有所忆谓之意。”提出意念的产生多与记忆有关，而人类正常的思维活动多以意念的产生开始。另有诸多医家认为：肝郁是抑郁症的中心病机，故与肝郁相关的中医证型较为多见[3]；肝气不疏，横逆犯脾，导致脾失健运，病久则气血生化无源，心神耗伤，心失所养，产生心脾两虚证[4]。按照《中医内科常见病诊疗指南》[5]中抑郁症的中医诊断标准，该证型主症以神情抑郁为主，兼见兴趣索然、烦躁、思维迟缓、疲乏无力、失眠、善忘、性欲减退、食欲下降；兼证包括多思善虑、心悸、多梦、面色萎黄、手足麻木、头晕、气短、自汗、腹胀、大便溏、月经不调、舌质淡嫩、舌苔白、脉细弱。治予归脾汤加减，药物组成：白术10 g，当归10 g，茯苓30 g，黄芪30 g，远志6 g，龙眼肉10 g，酸枣仁15 g，党参20 g，木香6 g，甘草6 g。方中党参、黄芪、白术、甘草健脾益气；当归、龙眼肉甘温补血养心；茯苓、酸枣仁、远志、龙眼肉养心安神；当归养肝而生心血；木香理气醒脾，使补气血之诸药补而不滞[6]。若心血不足较甚，加熟地黄、芍药、阿胶以补养心血。

3　心肾亏虚

心为君火，肾为相火，君火相火，各安其位，则心肾上下交济。肾藏精，主生殖，为机体生命之本源，故称肾为“先天之本”。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蜇，封藏之本，精之处也。”肾精化肾气，肾气分阴阳，肾阴与肾阳能资助、促进、协调全身脏腑之阴阳，故肾又称为“五脏阴阳之本”。《素问·宝命全形论》曰：“慎守勿失，深浅在志。”认为志是对神志的高度概括，是精神活动的集中体现，具有调节、控制各种心理活动和行为活动的作用[7]。王冰注《素问·宣明五气》“肾藏志”言：“专意不移者也。”同样指出肾主志对机体神志调控的不可替代性。《灵枢·本神》曰：“恐惧者，神荡惮而不收。”情志是机体对外界事物作出的情绪反应，是机体与外界情境之间的一种信息交流，作为内心的感受，是脏腑机能活动产生的主观体验而指向外界的表达[8]。《灵枢·本神》曰：“肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言。”皆说明肾藏志对神志有重要意义。郁病患者日久耗伤心肾精血，精神不振，导致精不生髓，髓虚不能充脑，神明失养；肾精亏耗则志气衰，不能上济于心为病。心肾亏虚患者主症以情绪低落、悲观失望为主，兼健忘、夜寐多梦、盗汗、舌质红、苔少、脉细而数。治予柏子养心丸，药物组成：柏子仁120 g，枸杞子90 g，麦冬30 g，当归30 g，石菖蒲30 g，茯神30 g，玄参60 g，熟地黄60 g，甘草15 g。方中柏子仁养心安神，当归、熟地黄补血，枸杞子滋补肾阴，麦冬滋阴清热，石菖蒲、茯神开窍安神，玄参滋阴降火，甘草调和诸药。若虚火较旺，酌加甘寒之生地黄以滋阴降火。

4　肾阳虚

肾藏精，肾精化肾气。肾精的主要成分是先天之精，故所化肾气属于先天之气，在脏腑之气中最为重要，为脏腑之气的根本。肾气分为阴阳，肾阴、肾阳对立统一、互根互用。肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”。《黄帝内经》曰：“君火以明，相火以位。”充分说明只有肾阳充盛，才能推动、温煦心阳，使人精神振奋；若肾阳不足，无力振奋心阳，则出现精神不振、思维迟缓等虚性症候。抑郁症患者在患病晚期因各脏腑的虚衰累及肾阳，故多表现为忧伤失意、情绪低落、面容憔悴、垂头丧气、有厌世感和悲伤情绪、面色黧黑、健忘、形寒肢冷、性兴趣和性功能减退、大便溏薄、夜尿频多、舌淡、苔白、脉沉细等[9]。治予右归丸加减，药物组成：熟地黄20 g，山茱萸15 g，山药30 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，鹿角胶10 g，杜仲10 g，肉桂6 g，当归10 g，制附子6 g。方中附子、肉桂、鹿角胶滋补肾阳；熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓，有“阴中求阳”之意；菟丝子、杜仲补肝肾，强腰膝；当归养血和血。诸药合用，使肾阳得以归原。若阳衰气虚，酌加人参补之。

5　小　结

抑郁症的发病机制复杂，至今未能明确，目前现代医学主要认为其发病原因与去甲肾上腺素、5-羟色胺减少有关。中医学认为：该病主要与心、肝、脾、肾等脏腑功能失调有关。抑郁症在临床治疗中病情易反复发作，迁延日久，在病程后期常导致脏腑功能减退，引发各种虚实夹杂、本虚标实的症候。范师指出：在临床诊治抑郁症后期患者时，应以补虚为主，兼以祛实，以达治病求本之意；在诊疗疾病过程时，医护人员要以关怀的态度对待患者，让患者和家属对本病有正确的认识，使患者积极配合治疗；医生在治疗过程中应与患者经常沟通，进行心理辅导、疏通，有利于疾病的治愈和转归。

[1]张震文，陈林庆，彭晓明，等.肾阳不足与抑郁症发病机制的相关性探讨[J].西部中医药，2011，24(10)：29-30.

[2]朴顺天.心神理论研究[D].北京：北京中医药大学，2002.

[3]金卫东.肝郁与抑郁症关系探讨[J].中医研究.2009,12(11):1.

[4]彭贵军，胡随瑜，张海男，等.抑郁症肝郁脾虚、心脾两虚证证候标准第二轮专家问卷分析[J].湖南中医学院学报,2003,23(5):37.

[5]中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南[D].北京:中国中医药出版社,2008:294.

[6]严用和.重订严氏济生方[M].北京:人民卫生出版社,1980:117.

[7]唐启盛.肾与神志关系的探讨[J].北京中医,2006,25(9):538-540.

[8]周萍.七情学说与应激理论[J].医学与哲学,1995,16(9):484-485.

[9]江泳.抑郁症肾阳不足基础病机的探讨[D].成都：成都中医药大学,2009:36.

(本文承蒙范军铭主任医师指导，特此谢忱！)

(编辑颜冬)

2016-03-29；修回日期：2016-05-06