汪剑副教授运用姜附五苓散治疗疑难病证验案3则

曾　伟，罗思航

(1.云南中医学院2012级中医定向班，云南 昆明 650100； 2.云南中医学院2015级硕士研究生，云南 昆明 650100)



汪剑副教授运用姜附五苓散治疗疑难病证验案3则

曾伟1，罗思航2

(1.云南中医学院2012级中医定向班，云南 昆明 650100； 2.云南中医学院2015级硕士研究生，云南 昆明 650100)

汪剑是云南中医学院副教授，硕士研究生导师，在学术上推崇易水学派李东垣和扶阳学派郑钦安二家之说，善于运用温阳法、扶阳法、回阳法、姜附五苓散等治疗临床各种疑难病证。兹择汪剑老师运用姜附五苓散治疗疑难杂证医案3则，包括视直如曲、经年久咳、经年痞胀，探讨其临证辨证论治规律，阐析姜附五苓散的临床运用思路。

姜附五苓散/治疗应用；视直如曲/中医药疗法；久咳/中医药疗法；痞胀/中医药疗法；汪剑；中医师；经验

汪剑是云南中医学院副教授，硕士研究生导师，在学术上推崇易水学派李东垣和扶阳学派郑钦安二家之说，善于运用温阳法、扶阳法、回阳法、姜附五苓散等治疗临床各种疑难病证。笔者有幸跟师学习，收获颇多。现择汪剑老师运用姜附五苓散治疗疑难杂证医案3则，介绍如下。

1　视直如曲

患者，男，63岁，2015年9月20日初诊。主诉：视物扭曲3个月余。患者3个月前出现视物扭曲，看直线如同心电图曲线扭曲，于某省级医院眼科诊断为年龄相关性黄斑病变。现症：视物扭曲，眼部外观无异样，结膜轻度充血，舌质青紫水滑，苔白腻，脉沉滑。西医诊断：年龄相关性黄斑病变。中医诊断：视直如曲，辨证为脾肾阳虚、水湿上泛。治宜温肾健脾，利水化饮。方拟姜附五苓散加味，处方：制附片15 g，肉桂6 g，桂枝15 g，泽泻20g ，炒白术15g ，猪苓10 g，茯苓15 g，黄芪30 g，党参20 g，川牛膝15 g，补骨脂12 g，苍术15 g，厚朴15 g，陈皮12 g，枸杞子10 g，淫羊藿20 g，郁金15 g，川芎15 g。3剂。每日1剂，水煎服。2015年10月11日二诊，患者自觉视物扭曲减轻，舌淡紫水滑减轻，苔仍白腻，脉沉滑。上方去肉桂、川牛膝，加蔓荆子15 g、柴胡12 g、藿香15 g，继服5剂。2015年10月27日三诊，患者症状好转大半，自觉视直线几乎无突起、接近正常，舌质淡紫，苔白腻，脉弦细滑、较前有力。上方去柴胡、藿香、陈皮、苍术，加巴戟天15 g、防风12 g、丹参15 g，再服5剂。2015年10月27日四诊，患者自觉视物扭曲已经消失，恢复正常，舌质淡紫，苔薄白腻，脉弦滑。上方去防风、丹参、郁金，加苍术15 g、陈皮12 g，再服3剂以巩固治疗。

按清代医家郑钦安在《医法圆通》中言：“久病之人，忽见眼胞下陷，此五脏元气竭于下也，旦夕即死，法在不治。若欲救之，急宜大剂回阳,十中或可救一二。”又云：“久病与素秉不足之人,目前常见五彩光华。此五脏精气外越,阳气不藏,亦在死例。急宜回阳收纳,十中可救五六。”上述病证虽异，病源则一；病因病机皆因阳虚，肾精元气将从目脱。本例患者乃因脾肾阳虚，水湿上泛，虚阳上浮，阻碍神光发越，导致视物扭曲，故治疗以温阳利水、回纳潜阳为法。

2　经年久咳

患者，女，40岁，2015年9月20日初诊。主诉：咳嗽反复发作6 a余。患者6 a前因劳累始发咳嗽，后反复发作至今，多方求治无效，遂前来就诊。现症：咳嗽不止，舌淡，苔白腻，脉沉弱。西医诊断：支气管炎。中医诊断：久咳，辨证为肾阳虚、膀胱气化失常。治宜温肾化饮，宣肺止咳。方拟姜附五苓散加味，处方：制附片15 g，干姜15 g，桂枝15 g，茯苓20 g，泽泻15 g，猪苓10 g，炒白术15 g，炙紫菀15 g，百部12 g，白前12 g，桔梗12 g，枳壳12 g，防风 12 g，杏仁12 g，苏叶12 g，陈皮12 g，炙甘草6 g，厚朴10 g。3剂。每日1剂，水煎服。2015年10月6日二诊，患者咳嗽好转大半，舌淡，苔白、微腻，脉沉。上方去干姜，加生麻黄6 g，继服2剂。2015年10月11日三诊，咳嗽已经痊愈，上方去生麻黄，加黄芪30 g，再服3剂，以巩固疗效。

按《素问·热论》曰：“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。”膀胱位于下焦，有藏津液、司气化的功能，与足少阴肾脏腑相连、经脉相互络属、相为表里。膀胱的气化功能表现在两个方面：一是阳气的化生和输布，膀胱在肾阳的温煦作用下，通过气化，化生阳气，其阳气通过足太阳膀胱经脉和三焦输布于体表，为一身之藩篱；二是参与水液代谢。本例患者久咳损伤正气，日久阳虚，肾阳虚则膀胱之腑失于温化、功能失司，导致咳嗽久而不愈，乃系《黄帝内经》所载之膀胱咳也。故治予四逆汤温其肾阳，补命门之火；五苓散通阳化气利水，以恢复膀胱气化功能，从本而治之；再加宣降肺气之品以顺应肺的生理功能，从标而治之。标本同治，故病愈。

3　经年痞胀

患者，男，53岁，2015年6月7日初诊。主诉：胃胀、胃痛5 a余。患者5 a前不明原因胃胀痛，稍食即胀，病情迁延不愈，经中、西医治疗(具体不详)始终未能痊愈。现症：胃胀，胃痛，纳差，痞满不舒，食后胃胀加重，舌淡紫，苔白厚腻，寸关部脉弦滑，尺部脉沉弱。西医诊断：慢性糜烂性胃炎。中医诊断：痞胀，辨证为脾肾阳虚夹寒湿、脾失健运。治宜温脾化湿，行气消痞。方拟姜附五苓散加味，处方：制附片15 g，干姜15 g，炙甘草6 g，桂枝15 g，茯苓20 g，泽泻20 g，猪苓10 g，炒白术15 g，黄芪20 g，党参20 g，苍术15 g ，厚朴15 g，陈皮12 g，苏叶12 g，枳壳12 g，广木香15 g，郁金15 g，藿香12 g，防风12 g，炒麦芽20 g。6剂。每日1剂，水煎服。2015年6月21日二诊，患者症状好转大半，胃胀痛减轻，饮食增加，舌脉同上，白厚腻苔稍退。上方去郁金、防风、炒麦芽，加淫羊藿20 g、川芎15 g，继服10剂。2015年7月26日三诊，患者胃胀痛已愈，精神状态有所改善，舌淡，苔薄白、微腻，脉弦滑。上方去川芎，加香附15 g，再服6剂，以巩固疗效。

按本例患者寸关部脉弦滑、尺部脉沉弱，乃是肾阳虚衰、下焦无火暖中土之象。久病不愈，导致脾失健运，寒湿太盛，隔阻于中。治宜峻补其阳、健脾利湿，使阳气流通、寒湿无滞，自然胀病不作。方予四逆汤温补下焦命门之火而暖中土；五苓散利湿通阳化气；黄芪四君子汤和平胃散健脾散燥湿，佐于气药助脾运化、补而不滞。

4　讨　论

汪剑老师所用姜附五苓散实际为四逆汤与五苓散2方合方而来。四逆汤方中附片、干姜纯是一团烈火，火旺则阴自消，如日烈而片云无。附片之力能补先天命门之火，又考虑群阴阻塞，不能直入下焦根蒂，故配以干姜之辛温而散，以为前驱。姜、附相须而用，荡尽阴邪，达扶阳之效。且干姜辛热，力能温中散寒、补中焦之脾阳。炙甘草味甘，能补后天之脾土。3药相伍，附子复先天之真火，土得火生而中气健运，火得土伏则可长久不灭。《黄帝内经》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”五苓散方中茯苓、猪苓、泽泻利水除湿，使湿邪从小便而出，以通下焦之闭塞；桂枝宣阳化气，通津液于周身，遵“水精四布，五经并行”之旨；白术健脾除湿，益土所以制水。肾者之先天本也，在卦为坎。一点真阳含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真阳也。阳气无伤，百病自然不作；阳气若损，群阴即起，逼出元阳，元阳上奔，随人身之脏腑经络虚处发而为病。治法当以扶阳抑阴为主。《温热论》曰：“通阳不在温，而在利小便。”五苓散通过利小便而除机体阴湿之邪，使阳气能顺利通达于中、上2焦；四逆汤温补下焦之阳。二方合而用之，使阳气通运，故阴寒之气消失，而病自愈也。

(本文承蒙汪剑老师指导，特此谢忱！)

(编辑颜冬)

2016-02-14；修回日期：2016-03-14

1001-6910(2016)07-0047-02

R249.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.07.23

·名师高徒·