加长型PFNA内固定治疗转子下粉碎性骨折

丁 徐 何小文 宋登新 张东华(上海交通大学附属上海市第一人民医院宝山分院骨科，上海 200940)



加长型PFNA内固定治疗转子下粉碎性骨折

丁 徐 何小文 宋登新 张东华
(上海交通大学附属上海市第一人民医院宝山分院骨科，上海 200940)

【摘要】目的 评价加长型PFNA治疗股骨转子下粉碎骨折的临床疗效。方法 回顾分析自2012年3月至2015年3月，采用国产加长型PFNA治疗股骨转子下粉碎性骨折28例。结果 手术时间45～100 min，平均70 min；术中出血量100～150 mL，平均120 mL。随诊6～28个月，平均17.6个月，未发现感染、下肢静脉血栓形成，未出现螺旋刀片切割股骨头及内固定断裂情况，所有骨折均获愈合，愈合平均时间3.8个月。Harris髋关节功能评分结果：优16例，良9例，中3例，优良率89.3%。结论 应用加长型PFNA治疗股骨转子下粉碎性骨折，手术创伤小、出血少、术后恢复快，生物力学性能佳，骨折愈合率高。

【关键词】股骨转子下骨折；骨折固定术；PFNA

随着汽车工业不断发展，家庭小汽车逐渐普及，高能量创伤发生率明显增加；同时伴随人口老龄化，老年性低能量髋部骨折患者也不断增多。笔者自2012年3月至2015年3月，收治28例股骨转子下粉碎骨折，选用加长型PFNA治疗，临床疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料：自2012年3月至2015年3月，股骨转子下粉碎性骨折28例。男13例，女15例；年龄50～85岁，平均67.3岁。致伤原因：交通事故伤12例，高处坠落伤8例，跌伤8例。所有病例均为单侧闭合性骨折，根据Seinsheimer分类：Ⅲ型17例、Ⅳ型7例，Ⅴ型2例，排除病理性骨折。合并有多发肋骨骨折1例，同侧桡骨远端骨折2例。受伤至手术间隔时间为2～9 d，平均4.3 d。均采用加长PFNA治疗。

1.2 手术方法：采用全身或连续硬膜外麻醉，平卧于骨科牵引床上，健侧下肢髋外展、屈髋屈膝位固定。患肢伸直位固定于牵引床上，在持续牵引下将患肢内旋、内收进行复位，根据C型臂X线机透视确认骨折复位情况，适当调整内旋角度及内收幅度，一般将髌骨位于水平位置；尽量牵引闭合复位，对于多次闭合复位无法达到理想位置的应当做小切口切开复位。

透视骨折复位满意后，取大转子顶点上3横指处做约5 cm纵切口，切口据肥胖程度可做相应扩大，逐层分离并且显露股骨大转子，触及大转子顶点，以此为进针点。开口后插入导引针，渐次扩髓，插入PFNA主钉，旋转或敲击主钉调整位置，注意避免暴力操作导致再骨折或骨折移位。透视确认主钉位置满意后，安装导向器，转入股骨颈导针，透视正侧位片，使导针达到距股骨头关节面5 mm处，并处于股骨颈及股骨头的正中或略偏下位置。根据测深选定螺旋刀片，扩开股骨外侧皮质后直接锤击打入预计深度，透视后锁定螺旋刀片。使用远端导向器定位置入远端锁钉，定位不准可在透视下徒手置入远端锁钉。拆导向器，拧入髓内钉尾帽，透视无误后，逐层关闭切口。

1.3 术后处理：术后取平卧位，用抗生素2～3 d，术后12～24 h予以低分子肝素钙常规抗凝治疗预防下肢深静脉血栓形成。术后早期行功能锻炼包括逐步活动关节以及肌肉力量的锻炼，允许稳定性骨折患者早期扶双拐完全负重行走，不稳定性骨折患者限制负重行走。

2 结 果

手术时间45～100 min，平均70 min；手术出血100～150 mL，平均120 mL；随诊6～28个月，平均17.5个月。术后未发现感染、下肢静脉血栓形成，未出现螺旋刀片切割股骨头及内固定断裂情况，3例患者出现髋内翻短缩畸形，所有病例获得骨性愈合，愈合时间最短3.1个月，最长6个月，平均3.8个月。随访时对患者行影像学检查及Harris髋关节功能评分。统计末次随访时的Harris评分，结果优16例，良9例，中3例，优良率89.3%。

3 讨 论

一般认为股骨转子下骨折是发生于股骨小转子到股骨峡部（髓腔最窄处）之间区域的骨折[1]。其骨折线可向近端延长至股骨转子间或股骨颈处，也可向远端延长至股骨干。股骨转子下区域有其特殊的力学和解剖特点，这些特点给临床治疗带来很多困难。股骨转子下所承受负荷是人体最高的，外侧承受巨大张力，而内侧承受巨大压应力；股骨转子下为松质骨与皮质骨的交界移行区域，骨皮质要薄于其他部位[2]，且处于应力集中地带，在遭受暴力时容易导致骨折发生，此处骨折多为粉碎性骨折，尤其是当后内侧骨折块粉碎时，内固定的应力就明显增加，大大增加了内固定失败、骨折不愈合和需要再次手术的风险。

对于转子下骨折多数学者主张早期手术治疗，以达到有效内固定、早期活动目的[3]。虽然内固定材料不断更新换代，依然没有一种手术方法或内固定可有效治疗所有类型的股骨转子下骨折。而且术后髋内翻畸形、骨折不愈合和内固定失败没有明显减少[4]。以往研究发现手术治疗股骨转子下骨折术后并发症的发生率高达21%[5]。目前转子下骨折治疗方法有髓外和髓内固定两大类。临床常用的内固定材料包括DHS、DCS、锁定加压钢板、Gamma钉与PFN等。对于髓外固定，手术切开范围较广，对骨折端软组织及骨膜剥离较多，影响局部血供，固定采用的钉板系统往往引起应力集中，骨不连及内固定失败时有发生[6]。与髓外固定相比髓内固定更符合生物力学原理，Gamma钉、PFN都被用于治疗股骨转子下粉碎性骨折，对手术者要求高和术后并发症限制其广泛。PFNA的设计较股骨近端髓内钉增加了防旋转及加压两大作用，股骨颈螺旋刀片的独特设计优势，是的螺旋刀片可直接徒手打入股骨颈内，在打入过程中压紧股骨颈及股骨头骨质，大大增强了螺旋刀片与股骨颈的锚合力，能起到良好的抗旋转、抗拔除作用。PFNA进针点在大转子顶点，易于暴露、便于置钉操作，主钉插入后自动中置于髓腔中央，无须置入防旋钉。PFNA的微创固定设计有效避免对骨折端软组织及骨膜的广泛剥离，术中持续牵引，利用软组织张力间接复位，不刻意追求解剖复位，避免切开影响骨折端血供，提高骨折愈合率，减少并发症的发生。加长型PFNA是在应用于股骨转子下骨折的特别型号，应用在股骨中上段长节段骨折的治疗中效果肯定[7]。Wang等[8]通过分析25例应用加长型PFNA内固定治疗的股骨粗隆下骨折，得出结论加长型PFNA具有更好的生物力学优势，能够保存骨量，没有出现断钉、再骨折、螺旋刀片切出股骨头等并发症。

总之，加长型股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉（PFNA）具备优良的生物力学特性，既能达到可靠固定，又能满足手术后早期活动要求。应用加长型PFNA治疗股骨转子下粉碎性骨折，手术创伤小、出血少、术后恢复快，生物力学性能佳，骨折愈合率高，值得进一步推广使用。

参考文献

[1] Wiss DA,Brien WW.Subtrochanteric fractures ofthe femur. Results of treatment by interlocking nailing[J].Clin Orthop Relat Res,1992(283):231–236.

[2] 王学谦,娄思权,侯筱魁,等.创伤骨科学[M].天津:天津科技翻译出版公司,2007:1792-1833.

[3] Mishra AK.Management of intertrochan-teric fractures by using dynamichip screw/dynamic martin screw[J].J Orthop,2007,41(2): 642-650.

[4] Kuzyk PR,Bhandari M,McKee MD,et al.Intramedullaryversus extramedullary fixation for subtrochantericfemur fractures[J].J Orthop Trauma,2009,23(6):465–470.

[5] Velasco RU,Comfort TH.Analysis of treatment problems in subtraochanteric fractures of the femur[J].J Trauma,1978,18(7):513-523.

[6] 张经纬,蒋垚,张先龙,等.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志,2005,25(1):7-11.

[7] 苏郁,朱建福,王旭,等.加长型PFNA钉治疗股骨粗隆下长节段骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(4):340-341.

[8] Wang WY,Yang TF,Fang Y,et al.Treatment of subtrochanteric femoral fracture with long proximal femoral nail antirotation[J]. ChinJ Traumatol,2010,13(1):37-41.

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）11-0081-02