超声辅助检查在类风湿关节炎中的应用

黄悦

超声辅助检查在类风湿关节炎中的应用

黄悦

本文对彩色超声、X线平片及磁共振成像(MRI)对类风湿关节炎(RA)的诊断进行分析研究,发现超声诊断RA具有较好的临床价值,值得广泛推广。

类风湿关节炎；超声检查；弹性成像技术；磁共振成像；鉴别诊断

RA是一种以炎性滑膜炎为主的系统性慢性疾病,女性患者居多,多个关节并发,初期病灶出现在小关节,呈对称性病变、侵袭性和致残性较高,为骨科常见疾病。目前临床对RA的发病原因尚不明确,可能与全身性自身免疫系统有关。其常见的病理改变为滑膜炎,由于炎症的持续反复发作,极易破坏关节骨质而引起功能障碍,甚至残疾［1］。RA所引起的功能障碍及极高的致残性严重威胁着患者的生命安全［2］。因此,对RA的早期诊断及病情变化监测及治疗已被临床医师所关注。本文通过对超声技术在RA中的应用价值进行分析,报告如下。

1 RA的不同辅助检查项目对比

1.1 传统诊断方法 传统的RA诊断方法为X线与CT检查,通过X影线检查,对骨质密度、骨质状况、关节间隙、形状及骨性强直等进行观察,进而进行诊断。而X线检查对滑膜、软骨和骨髓的水肿情况观察存在弊端,对于骨侵蚀和软组织病变的早期观察敏感性及特异性不高,无法对RA的进行早期诊断,所以,往往会使患者错过了早期治疗的时机。在国外风湿研究协会公布的新的RA分类标准中［3］,排除X线检查和骨侵蚀及其他疾病的前提下,需经超声或MRI对关节进行确诊已备提及。CT与X线相比更具分辨率,但对RA的滑膜病变和骨髓水肿情况显示不理想,对软组织病变很难做出诊断,而且操作时间长、费用高,临床很少应用。

1.2 MRI 对关节的滑膜、软骨、肌腱可以清晰显示,对软组织具有极高的分辨率。并可全面显示出所有的关节的状态,目前已被临床普遍认可,并成为RA关节病变确诊的“标准”之一,MRI再对滑膜和肌腱进行清晰观察的基础上,还具有对滑膜的定量进行测量的优势,其拥有国际类风湿关节炎磁共振评分系统(OMERACT-RAMRIS)。对类风湿关节炎的评估具有良好的敏感性［4］。但是,MRI存在操作时间长、检查费偏高的缺点,对关节畸形患者的检查结果极易受检查体位影响,同时对体内有金属的患者不适合等弊端。因此,MRI并不是作为RA常规检查的理想方法。

1.3 高频超声表现

1.3.1 滑膜炎和血管翳 RA的基本病理改变是滑膜炎,同时,滑膜炎也是早期诊断主要依据,其对类风湿关节炎的治疗及预后有重要意义。滑膜水肿、增厚、血管增生、炎症细胞浸润,超声显示滑膜增厚,为无回声或低回声,压缩困难、不可移动均为滑膜炎的主要症状表现。据有关研究表明,超声与MRI对于滑膜炎的检查比较,超声检查的敏感性更高。滑膜炎的重要病理基础是血管翳的形成,其主要是以炎症细胞浸润和血管增生为主要特征的肉芽组织增生,进而给关节造成破坏、畸形及引起功能障碍。RA疾病的活动度可在滑膜的厚度及血流信号的丰富程度上得以显示。

1.3.2 关节腔积液 健康的关节腔内是有3～5ml液体的,其作用是使关节的润滑,但当发生类风湿关节炎时,关节腔内可见积液增多现象,超声下液性区显示无回声区且无血流信号,但可压缩及移动,因有时增生的滑膜出现低回声,应注意鉴别增生的滑膜与关节腔积液：①加压探头时,关节腔积液可随压力被压缩,而增生的滑膜不会；②增生的滑膜超声下可见血流信号,而关节腔积液则无。RA疾病炎症的活动度的主要影响因素即是关节腔积液量。滑膜增生与关节腔积液的RA患者多呈对称性关节病变。判定标准由关节腔积液的部位和大小确定［5］：膝关节积液的判定标准为暗区>4 mm,肘关节、腕关节为>2 mm。目前临床超声诊断RA及判断疾病活动度的主要指标之一便是关节腔积液部位与大小。

1.3.3 骨侵蚀及骨破坏 发生骨侵蚀的几率与RA滑膜炎症成正比。血管增生是早期RA滑膜炎的主要病理特征,这与骨质遭到破坏有关。关节裸区由于软骨变薄或缺失最早出现骨侵蚀,而骨皮质不连续、间断,局部出现“虫蚀样”形状变化或“火山口”样缺损的超生显示均为典型的骨破坏现象。而X线敏感度极低,通常在患者的骨质遭到破坏晚期才得以显示。而超声可对骨侵蚀精确到深度1 mm、宽度1.5 mm以上［3］,其检出率明显高于X线检查,与MRI相当。

1.3.4 关节旁肌腱等软组织受累 肌腱是连接骨骼与肌肉的一种纤维组织,由于RA滑膜炎的反复刺激,致使滑膜增生,从而导致腱鞘炎(即RA的早期症状装出现)。正常的肌腱长轴在超声图像上表现为束带形细纤维状的中等回声,有腱鞘的肌腱,边界清晰,周边可见薄层包绕,有低回声。RA患者的肌腱经彩色多普勒血流显像可见血流信号增多,肌腱增厚、不均匀、回声减低。有研究显示［4］超声在诊断RA肌腱病变方面与MRI相比较敏感度更高。

1.4 超声新技术

1.4.1 能量多普勒超声(PDUS) PDUS与彩色多普勒血流显像相比,PDUS临床指标更加敏感［3］,同时,能量多普勒超声在对微血管水平的低速血流信号监测上与彩色多普勒血流显像相比较其敏感性明显增高［4］,但是PDUS的信息监测仅对小动静脉血流敏感,对滑膜的微循环情况却无法显示。

1.4.2 超声造影超声造影 由于信噪比的增加,使血管的成像水平得到提高,所以,对微小低速血流的显示及组织器官血流灌注的动态观察更为清晰。常帅等［5］的研究显示,在对活动性或非活动性滑膜炎的临床诊断上,使用超声造影比二维超声和能量多普勒超声更准确。有研究结果表明［2］,在对滑膜增厚情况的反映上超声造影比二维超声更客观。超声造影可以快速的对血管翳血供进行定性与定量评价、对滑膜的血供情况进行直观判断,超生造影在对关节血管方面的情况显示上比增强MRI敏感性更高。

1.4.3 三维超声和三维能量多普勒超声 三维能量多普勒超声对滑膜内的血管形成及血管翳形态学结构能作出较准确的评估,且检查时间短,对操作者工作经验依赖性小。同时,三维彩超对整个血管树,细小的血管的血供情况及不同病理条件下关节滑膜改变状态能清晰显现,对RA疾病的活动性诊断及检测及定量分析诊断价值极高。

1.4.4 超声弹性成像超声 弹性成像目前主要应用于甲状腺、乳腺、血管壁等部位的病变,通过超生成像来普获组织内部弹性分布的定量信息。其具有的瞬时波强技术能够对RA患者的动脉弹性功能及硬化与否作出准确评估。

2 超声在RA鉴别诊断中的应用

2.1 痛风性关节炎 痛风性关节炎是由于关节囊、滑囊、骨质、软骨及其他组织中有尿酸盐沉积而引起病损及炎性反应发生的一种病理反应,其多与遗传因素因素有关,多发于40岁以上男性,临床以第一跖趾关节发病常见,其他较大关节尤其是踝部与足部关节发病也较为常见。超声检测典型症状为膝关节积液,同时,由于关节软骨的表面有尿酸盐结晶沉积,超生显示关节软骨表面存在高回声线。

2.2 骨性关节炎 骨关节炎为一种退行性病变,与年龄、体重、劳动损伤、等多因素有关［6,7］。所以,发病人群中老年患者居多,发病部位多见于膝关节、膝关节等负重关节及手指关节,临床表现为缓慢发展的关节肿胀、僵硬、活动受限,疼痛等,以透明软骨退行性病变为病例改变特征,严重者可导致关节畸形。超声显像为关节腔积液、软骨厚薄不均,有不均匀及弥漫性增强回声；也有患者有关节囊的炎症出现。

3 讨论

RA是一种病因未明的系统性慢性疾病,主要以炎性滑膜炎为主,呈对称性病变、具极高的侵袭性,炎症常出现在手、足小关节的多关节,极易导致关节畸形及功能丧失,应及早诊断及时治疗。超声是临床上一种最实用的RA诊断方法,超声在对滑膜水肿、增厚、血管增生、炎症细胞浸润,滑膜增生等方面具有良好的分辨率,对关节的血供情况及及不同病理条件下关节滑膜改变状态能清晰显现,对RA疾病的活动性诊断及检测及定量分析诊断价值极高。同时,超声影像检查具有费用低、安全、操作简单、可重复且对操作者技术水平依赖性小等优点,在临床应用上评价较高,并已逐渐被普及。因此,超声检查已成为目前临床诊断RA的首选影像学检查方法,值得推广。

［1］李拾林,吕国荣,肖进益,等.超声检查类风湿关节炎踝关节病变的应用价值.中国医学影像学杂志,2010,18(3):223-224.

［2］李拾林,吕国荣,胡麦果,等.超声评分法评价类风湿关节炎活动性的意义.中国超声医学杂志,2014,30(3):266-269.

［3］游岚岚.类风湿关节炎的超声评分研究进展.临床超声医学杂志,2014,16(4):256-258.

［4］张英娟,刘健,刘晓玲,等.类风湿关节炎:膝关节高频超声及超声造影表现与实验室检查的相关性.中国医学影像学技术,2012,28(5):986-989.

［5］常帅,赵亮,陈丹,等.超声造影判断类风湿性关节炎膝滑膜炎活动性的价值.中国超声医学杂志,2014,30(5):444-448.

［6］黄敏军.优化内源性多不饱和脂肪酸构成下调mTORC1活性延缓骨关节炎发病.南方医科大学,2014.

［7］刘亚林,龚丽娟.三氧联合玻璃酸钠治疗120例膝骨关节炎患者临床疗效观察.新疆医学,2015(6):796-797.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.21.127

2016-09-12］

111008 辽阳市第九人民医院电诊科