被动抬腿试验联合中心静脉压预测老年脓毒症患者的容量反应性

张　超　方　强　林荣海　崔　可　余国亮

(浙江大学医学院附属第一医院ICU，浙江　杭州　310003)



被动抬腿试验联合中心静脉压预测老年脓毒症患者的容量反应性

张超1方强林荣海1崔可1余国亮1

(浙江大学医学院附属第一医院ICU，浙江杭州310003)

摘要〔〕目的探讨应用被动抬腿试验(PLR)联合中心静脉压(CVP)预测老年脓毒症患者的容量反应性。方法选择老年脓毒症患者94例，根据容量负荷试验后每搏量的增加值分为有反应组(41例)和无反应组(53例)，均进行PLR联合CVP评估，主要监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、每搏量(SV)、心输出量(CO)、氧合指数(PO2/FiO2，P/F)。结果有反应组患者扩容后HR为(91.56±9.65)次/min，低于无反应组扩容后〔(97.26±9.71)次/min,P<0.05〕；有反应组患者扩容后MAP、SV、CO和P/F分别为(57.29±1.94)mmHg、(56.93±2.39)ml、(8.06±0.63)L/min和(220.41±19.4)，均高于无反应组〔(55.34±2.08)mmHg、(53.17±2.18)ml、(7.19±0.65)L/min和(215.37±18.25),P<0.05〕；有反应组患者扩容后CVP和ΔCVP分别为(7.88±0.79)mmH2O和(23.58±1.93)%，均低于无反应组扩容后〔(6.25±0.68)mmH2O和(20.24±1.72)%，P<0.05〕。结论应用PLR联合CVP可预测老年脓毒症患者容量反应性，有反应组患者CO明显增加，CVP降低。

关键词〔〕被动抬腿试验(PLR)；中心静脉压(CVP)；脓毒症；容量反应性

1台州医院重症医学科

第一作者：张超(1982-)，男，主治医师，主要从事脓毒症研究。

脓毒症是因感染导致的全身炎症反应，也是老年危重患者的主要病死因素之一。容量反应性指患者对快速扩容的反应性，可反映前负荷的储备状态，良好的容量反应性是扩容治疗的基本前提，可增加心脏前负荷以保证心排血量，恢复有效的组织灌注，否则盲目补液反而加重组织灌注不良〔1，2〕。及时、准确的血容量评估在老年脓毒症患者抢救治疗中具有重要意义，中心静脉压(CVP)、被动抬腿试验(PLR)是临床上常用的评估患者容量的指标，以指导补液、预测容量反应性〔3〕。本研究探讨应用PLR联合CVP预测老年脓毒症患者的容量反应性，并分析CVP的变化。

1资料与方法

1.1一般资料 选择本院2010年1月至2012年8月老年脓毒症患者94例，均符合 《2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》的诊断标准〔4〕，男49例，女45例，年龄60～84〔平均(66.73±4.29)〕岁，根据容量负荷试验后每搏量的增加值(ΔSVve)，分为有反应组(ΔSVve≥15%)和无反应组(ΔSVve<15%)。有反应组41例，男21例，女20例，平均年龄(66.83±4.38)岁，原发疾病：重症肺炎15例，脓胸13例，肺癌7例，腹腔感染3例，其他3例，APACHEⅡ评分(19.52±1.08)分。无反应组53例，男28例，女25例，平均年龄(66.70±4.17)岁，原发疾病：重症肺炎18例，脓胸16例，肺癌10例，腹腔感染6例，其他3例，APACHEⅡ评分(19.33±1.17)分。两组患者性别、年龄、原发疾病、APACHEⅡ评分等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。排除大面积肺栓塞、严重心律紊乱、严重心脏瓣膜功能不全、主动脉瘤、严重气胸、严重凝血功能异常、中心静脉压监测禁忌患者。

1.2主要方法入选患者进行中心静脉压(CVP)监测，并留置动脉导管备抽血行血气分析。 根据患者的治疗情况，分别对患者进行PLR试验:首先将患者的床头抬高45°，患者半卧位；然后患者改为平卧位，使其双下肢抬高45°并持续3 min；恢复到半卧位，进行液体复苏，15 min内快速输入500 ml生理盐水进行VE〔5〕。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属的同意签署知情同意书。

1.3主要指标主要观察心率(HR)、平均动脉压(MAP)、每搏量(SV)、心输出量(CO)等血流动力学指标，并监测及氧合指数(PO2/FiO2，P/F)。

1.4统计学方法采用SPSS11.0统计软件行t检验。

2结果

2.1两组扩容前后HR、MAP和SV结果比较有反应组扩容后HR低于无反应组扩容后(P<0.05)；有反应组扩容后MAP和SV均高于无反应组扩容后(P<0.05)；两组扩容前各项指标，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别n时间HR(次/min)MAP(mmHg)SV(ml)有反应组41扩容前103.21±9.5852.31±2.1544.76±2.82扩容后91.56±9.651)57.29±1.941)56.93±2.391)无反应组53扩容前103.40±9.8252.40±2.3145.08±2.79扩容后97.26±9.711)2)55.34±2.081)2)53.17±2.181)2)

与扩容前比较：1)P<0.05；与有反应组扩容后比较:2)P<0.05，下表同

2.2两组患者扩容前后CO、CVP和ΔCVP结果比较有反应组患者扩容后CO、P/F均高于无反应组扩容后(P<0.05)；有反应组患者扩容后CVP和ΔCVP均低于无反应组扩容后(P<0.05)；两组扩容前各项指标无统计差异(P>0.05)，见表2。

组别n时间CO(L/min)P/FCVP(mmH2O)ΔCVP(%)有反应组41扩容前6.14±0.72197.38±16.214.76±0.72-扩容后8.06±0.631)220.41±19.461)6.25±0.681)20.24±1.72无反应组53扩容前6.21±0.69198.65±15.964.80±0.83-扩容后7.19±0.651)2)215.37±18.251)2)7.88±0.791)2)23.58±1.932)

3讨论

目前脓毒症的发生率随年龄的增长呈升高趋势，老年患者因机体免疫系统受损，易因感染导致脓毒症的发生，且老年患者心脏储备功能差，常合并基础疾病，高心排出量和低外周血管阻力可导致组织灌流不足，易出现休克，危及老年患者生命。早期液体复苏可有效恢复循环血量，改善组织灌注〔6,7〕。但是对于液体治疗无反应的患者进行扩容，常引发肺及组织水肿，加重病情，进一步恶化临床结局。因此严密监测、准确评估患者的容量反应，对于指导应用液体复苏具有重要的临床意义〔8,9〕。CVP可反映血管内容量，是一个较好的预测右心室前负荷的传统指标。PLR能够安全、可逆地评估患者容量反应性，可使回心血量增加，且不受自主呼吸和心律失常等因素的影响，可敏感反映心输出量的变化，PLR临床用来预测容量反应性越来越受到关注〔10,11〕。本次研究结果显示，快速扩容后有容量有反应性患者心输出量明显增加，伴随SV 和 CO 的明显增加，患者HR水平出现明显的降低。PLR是一种可逆的容量反应性预测方法，简单有效，不会增加额外的容量负荷。抬高双侧下肢，在重力作用下可使下肢静脉血流可逆性回流到胸腔，回流量可增加 150～300 ml，心脏右心前负荷增加，右心输出量增加〔12,13〕，说明容量反应性较好，提示心脏处于心功能曲线的上升支，对于预测容量反应性具有重要意义。CVP是腔静脉靠近右心房处的压力，测量 CVP 可较准确评估血流动力学，特别是对右心室负荷评估更有价值〔14〕。本次研究结果显示，CVP的变化对于循环衰竭患者的容量反应性具有较强的预测价值，容量有反应组PLR试验后CVP的升高明显小于无反应组，提示该组患者心脏功能良好，通过补充容量，心输出量可出现显著改善，可以应用快速液体复苏，改善休克的血流动力〔15〕。补液时应充分考虑CVP和血压(BP)的变化，CVP低、BP低，血容量严重不足时给予充分补液；CVP低、BP正常时，血容量不足，给予适当补液；CVP高、BP低时，心功能不全或血容量相对过多，给予舒张血管治疗并纠正酸中毒；CVP高、BP正常时，容量血管过度收缩，给予舒张血管治疗。综上所述，应用PLR联合CVP可预测老年脓毒症患者容量反应性，有反应组患者心输出量明显增加，CVP降低。

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〔2014-09-17修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

中图分类号〔〕R826.3〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)23-6871-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.104