老老年难治性高血压应用不同治疗方法的疗效及安全性对比

孙建华

(唐山市工人医院心内3科，河北　唐山　063000)



老老年难治性高血压应用不同治疗方法的疗效及安全性对比

孙建华

(唐山市工人医院心内3科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的对比分析不同治疗方法治疗老老年难治性高血压的疗效及安全性。方法选择235例老老年难治性高血压患者，按数字随机分成三组，A组(76例)采用左旋氨氯地平+美托洛尔+厄贝沙坦+氢氯噻嗪治疗，B组(81例)采用卡维地洛+吲达帕胺治疗；C组(78例)采用卡维地洛+螺内酯治疗，在治疗0、2、4、8、12 w后观察各组疗效、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及不良反应发生情况，并在治疗前后，检测各组的生化指标、左心室射血分数(LVEF)和左心室舒张末期内径(LVEDD)的变化。结果经过2、4、8、12 w治疗后，A组总有效率分别为48.68%、71.05%、73.68%、76.32%，呈现上升趋势，但在第4周后上升趋势不明显；而B组总有效率分别为51.85%、53.09%、55.56%、46.91%，C组总有效率分别为48.72%、52.56%、55.13%、47.44%，B组和C组总有效率在缓慢地上升，但在12 w出现下降。在第4、8、12 w疗效对比中，A组总有效率均明显大于同期的B组和C组(P<0.05)，B组与C组之间无显著差异(P>0.05)。经过治疗后，三组的SBP、DBP变化均出现明显下降趋势，但A组的在治疗2 w下降幅度比较大，之后一直在平稳地下降，而B组和C组在治疗2 w下降幅度也比较大，但在治疗4 w后出现小幅度的反弹，之后处于平稳状态，在治疗第8周和地12周，A组与B组和C组的SBP、DBP及PP均具有明显差异(P<0.05)。在经过治疗后，三组均出现不同程度的不良症状：头晕、恶心、心悸、乏力，均属于轻微，A组的不良反应发生率均小于B组和C组，但三组之间不良反应发生率无明显差异(P>0.05)。结论左旋氨氯地平、美托洛尔、厄贝沙坦及氢氯噻嗪联合用药更有效地治疗老老年难治性高血压，降压持续性有效，安全可靠性强。

关键词〔〕难治性高血压；不良反应；收缩压；舒张压；左心室射血分数；左心室舒张末期内径

第一作者：孙建华(1981-)，男，主治医师，硕士，主要从事心血管疾病诊治研究。

难治性高血压指连续用3种以上抗血压药物治疗后，血压仍然达不到国际血压控制标准(140/90 mmHg)。难治性高血压患病人数占高血压人群的10%左右，随着血压长期处于高水平，患者容易引起心脑血管的并发症，严重影响患者的生活质量〔1～3〕。老老年人群是个特殊的群体，不仅因为年龄超过80岁，也因为这个人群高血压患者容易合并心脑疾病，因此针对老老年高血压患者，治疗目标集中于降压及防止心脑血管事件。本文分析三种不同的治疗方法治疗老老年难治性高血压患者的治疗效果及安全性。

1资料和方法

1.1资料选择2010年3月至2013年5月在我院治疗的难治性高血压患者。入选标准：①均符合2008年美国心脏协会公布的诊断标准〔4〕；②经病史询问、体格检查和实验室检查，并排除继发性高血压和白大衣性高血压；③曾服用降血压药物者，停用药物2 w；④伴有心肌梗死、脑卒中、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、对药物有过敏史、体位性低血压不列入本研究；⑤年龄在80岁以上，且自愿接受、配合医生的诊治。入选共235例，按照数字随机分成三组，A组76例，男42例，女34例；B组81例，男53例，女28例；C组78例，男50例，女28例。三组在年龄、性别比、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)等一般临床资料无明显差异(P<0.05)，见表1。

1.2治疗方法医师给每组组患者制定相应的治疗方案，整个随访期间，不允许患者自行加药、换药、减药或停药。具体的治疗方案为A组：左旋氨氯地平10 mg/d +美托洛尔50 mg/d +厄贝沙坦150 mg/d+氢氯噻嗪12.5 mg/d；B组：卡维地洛12.5～25 mg/d，吲达帕胺1.5～2.5 mg/d；C组：卡维地洛12.5～25 mg/d，螺内酯20～40 mg/d。在第0、2、4、8、12 w，监测血压、心率、不良反应情况，并在治疗前及治疗后12 w，检测生化指标，如血钾、血尿酸(UA)、肌酐(Cr)、空腹血糖(FPG)、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，采用超声心动图观察左心室射血分数(LVEF)和左心室舒张末期内径(LVEDD)的变化。

临床指标A组(n=76)B组(n=81)C组(n=78)P值性别(男/女,n)42/3453/2850/28>0.05年龄(岁)86.9±4.685.7±3.787.1±4.4>0.05病程(年)7.7±3.58.2±3.08.3±2.5>0.05心率(次/min)68.2±5.067.7±3.768.0±4.2>0.05SBP(mmHg)160.2±11.3162.1±9.9160.8±10.6>0.05DBP(mmHg)94.5±6.194.3±5.694.9±4.7>0.05肌酐(μmol/L)72.03±11.2670.48±10.4769.92±11.33>0.05谷丙转氨酶(U/L)31.7±9.532.4±8.730.8±9.6>0.05谷草转氨酶(U/L)30.5±8.329.9±7.930.9±9.2>0.05

1.3评价标准〔5〕疗效标准参照卫生部规定的《新药临床研究指导原则草案》中高血压疗效判定。显效：DBP下降≥10 mmHg且降至正常或下降20 mmHg以上；有效：DBP下降<10 mmHg，但降至正常或下降20 mmHg以内，或SBP下降>30 mmHg；无效：不符合以上两项标准。总有效率(%) = (显效+ 有效) /总病例数×100%。

1.4统计学方法使用SPSS13.0统计软件行t检验、秩和检验及χ2检验。

2结果

2.1三组持续治疗疗效对比经过2、4、8、12 w治疗后，A组总有效率呈现上升趋势，但在第4周后上升趋势不明显；B组和C组总有效率在缓慢地上升，但在12 w出现下降。在第4、8、12周疗效对比中，A组总有效率均明显大于同期B组和C组(P<0.05)，见表2。

2.2三组持续治疗的血压变化对比表3可见，三组的SBP、DBP变化均出现明显下降趋势，但A组的SBP及DBP在治疗2 w下降幅度比较大，之后一直在平稳地下降，而B组和C组在治疗2 w下降幅度也比较大，但在治疗4 w后出现小幅度的反弹，之后处于平稳状态。经过统计学分析，发现治疗第8周和第12周，A组与B组和C组的SBP、DBP均具有明显的差异(P<0.05)。

2.3三组治疗前后的生化指标及超声心电图的变化对比三组治疗前及治疗后的生化指标及超声心电图均无明显差异(P>0.05)，见表4。

2.4不良反应在经过2、4、8、12 w治疗后，三组均有不同程度的不良反应：头晕、恶心、心悸、乏力，但并不影响患者日常生活均属于轻微，A组的不良反应发生率均小于B组和C组，但三组之间不良反应发生率统计学差异(P>0.05)，见表5。

表2三组疗效对比〔n(%)〕

组别n显效有效无效总有效率(%)第2周 A组7622(28.95)15(19.74)39(51.32)48.68 B组8116(19.75)26(32.10)39(48.15)51.85 C组7817(21.79)21(26.92)40(51.28)48.72第4周 A组7632(42.11)22(28.95)22(28.95)71.05 B组8120(24.69)23(28.40)38(46.91)53.091) C组7823(29.49)18(23.08)37(47.44)52.561)第8周 A组7639(51.32)17(22.37)20(26.32)73.68 B组8123(28.40)22(27.16)36(44.44)55.561) C组7826(33.33)17(21.79)35(44.87)55.131)第12周 A组7641(53.95)17(22.37)18(23.68)76.32 B组8118(22.22)20(24.69)43(53.09)46.911) C组7821(26.92)16(20.51)41(52.56)47.441)

与A组同期比较:1)P<0.05，下表同

时间点A组(n=76)SBPDBPPPB组(n=81)SBPDBPPPC组(n=78)SBPDBPPP第0周160.2±11.394.9±6.165.7±3.4162.1±9.994.3±5.665.9±4.0160.8±10.694.5±4.767.8±3.8第2周137.3±9.682.2±5.850.1±3.5140.7±11.281.9±6.353.8±3.7142.5±10.883±5.353.8±3.6第4周134.9±10.578.4±5.451.7±3.9135.2±10.178.6±6.351.5±4.2135.8±11.579.1±4.651.6±4.0第8周132.4±8.977.5±5.849.9±3.3138.6±9.71)79.6±6.054±3.41)139.5±9.51)80.3±51)54.2±3.11)第12周130.3±9.675.7±5.049.6±3.7139.1±10.71)80.7±4.71)54.4±3.21)140.6±8.71)81.2±4.91)53.4±4.41)

临床指标 A组(n=76) B组(n=81) C组(n=78) 治疗前治疗后12w治疗前治疗后12w治疗前治疗后12w血钾(mmol/L)4.20±0.394.13±0.504.23±0.444.17±0.494.22±0.454.18±0.47血UA(μmol/L)357.32±60.27350.32±75.48359.19±58.61363.42±88.73355.92±63.83358.78±94.35Cr(μmol/L)72.03±11.2670.84±10.4170.48±10.4770.08±8.6369.92±11.3369.88±10.94FPG(mmol/L)6.1±1.85.8±1.96.0±1.65.9±1.76.3±1.66.1±2.0TG(mmol/L)1.6±1.21.5±1.31.4±0.91.4±1.11.4±1.11.5±0.9TC(mmol/L)4.2±1.04.1±1.23.9±0.94.0±1.04.0±1.13.9±1.2HDL-C(mmol/L)1.2±0.41.2±0.51.2±0.31.1±0.41.1±0.31.2±0.4LDL-C(mmol/L)2.4±1.02.3±1.12.3±0.82.3±1.02.5±0.72.4±0.9LVEF(%)35.6±7.649.2±8.135.9±7.139.8±9.335.3±8.440.9±8.6LVDD(mm)57.5±6.551.3±6.857.1±7.356.5±8.257.7±7.955.8±10.1

表5三组不良反应发生情况对比(n)

组别n头晕恶心心悸乏力其他发生率(%)第2周 A组76001102.63 B组81011204.94 C组78101103.85第4周 A组76101115.26 B组81122118.64 C组78211207.69第8周 A组76102116.58 B组81222119.88 C组78212118.97第12周 A组76112117.89 B组812322112.35 C组782232112.82

3讨论

高血压在我国属于最常见、多发疾病之一，其患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低〔6〕。高血压是心脑血管疾病发病的危险因素，致死率极高，难治性高血压通常指连续用3种以上抗血压药物治疗后，血压仍然达不到国际血压控制标准。临床已有充足的证据表明，对于难治性高血压，临床治疗效果主要归咎于降压的幅度，高血压患者的收缩压平均降低10个单位或舒张压平均降低 5个单位左右，能有效地降低脑卒中发生率40%，降低心肌梗死发生率20%〔7〕。因此，选择较好的治疗方案能有效地降低血压，另外一个目的是稳定血压波动的幅度，血压波动是产生器官损害的重要原因之一，虽然控制患者临床症状的效果是在充分降低血压的基准上实现的，但降低心脑血管事件发生的关键不在于使血压迅速降低，而在于缓和降压达到目标血压〔8〕。

目前，对于老老年难治性高血压患者，多采用多种药物联合治疗方案，联合用药能有效地达到降压目的。左旋氨氯地平作为长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，直接作用于血管平滑肌，降低外周血管阻力和血压，降低了心脏前负荷，同时缓解冠状动脉痉挛，增加心肌供血量，起到保护心脏的作用〔4〕。美托洛尔属于心脏选择性β-受体阻断药，对β1-受体有选择性阻断作用，无部分激动活性(PAA)，无膜稳定作用。厄贝沙坦为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体抑制剂，能抑制AngⅠ转化为AngⅡ，能特异性地拮抗血管紧张素转换酶Ⅰ受体(AT1)，通过选择性地阻断AngⅡ与AT1受体的结合，抑制血管收缩和醛固酮的释放，产生降压作用。氢氯噻嗪是利尿剂，主要通过抑制肾脏远曲小管皮质部再吸收水和钠，增加尿液中钠和氯及部分钾的排泄量，发挥利尿作用。左旋氨氯地平、美托洛尔、厄贝沙坦及氢氯噻嗪联合用药能从整体上控制高血压患者的症状，降压效果更显著。

本文研究结果提示左旋氨氯地平、美托洛尔、厄贝沙坦及氢氯噻嗪联合用药能达到缓和降压的效果，不会引起血压波动及反弹，其降压效果显著优于卡维地洛联用方案和吲达帕胺及卡维地洛和螺内酯联用方案。通过血压动态监测，发现三组的SBP、DBP变化均出现明显下降趋势，与治疗疗效中总有效率趋势类似，但A组的SBP及DBP变化趋势呈现缓和下降，而B组和C组的收缩压及舒张压变化趋势呈现波动下降，在治疗第8周和第12周，A组与B组和C组的SBP、DBP均具有明显差异，进一步提示左旋氨氯地平、美托洛尔、厄贝沙坦及氢氯噻嗪联合用药降压效果更有效。

综上，由于难治性老老年高血压患者大多数需要联合两种及以上药物才能使血压达标，不同类型的降压药联合应用可以发挥协同作用，减轻不良反应，患者容易接受，并可长期坚持用药。左旋氨氯地平、美托洛尔、厄贝沙坦及氢氯噻嗪联合用药治疗老老年难治性高血压，降压持续性有效，安全可靠性强。

参考文献4

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〔2014-05-17修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

中图分类号〔〕R544.1〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)23-6793-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.065