表格式护理文书书写的内涵质量建设

黄义内蒙古牙克石市乌尔其汉镇中心卫生院

表格式护理文书书写的内涵质量建设

黄义
内蒙古牙克石市乌尔其汉镇中心卫生院

现阶段，我国推行责任制整体护理模式，要求护士在护理行为上运用护理程序的思维方法去全面观察和护理患者以尽量满足患者的服务需求，而在书写方式上则通过推行表格式书写来减少不必要的书写项目、书写频次和书写时间，从而保障护士有足够的床旁施护时间对患者施行责任制整体护理服务。由于书写范围和书写频度较过去有较大幅度的减少，因此各级医院需要加强对现行表格式护理文书书写的内涵质量建设。

表格式；护理文书；内涵质量；建设

卫生部在医疗机构推行“表格式护理文书”以简化护理文书书写，还护士以更多时间和精力为患者提供直接的护理服务，密切护患关系，提高护理质量。

一、推行表格式书写的具体做法

（一）确立使用表格式临床护理记录单。在执行卫生部表格式护理文书书写指导意见的基础上，结合本医院实际情况，取消了原来的一般患者护理记录单和危重患者护理记录单，制定了固定内容表格式与弹性内容文字式相结合的《临床护理记录单》。新的临床护理记录单在内容上包括了患者住院的全过程，在形式上更方便护士在患者病情发生变化时能随时记录。

（二）表格式临床护理记录紧密结合人院护理评估。每一位患者均建立表格式临床护理记录单，用于记录患者人院时的基础生命体征、重要安全评估及告知事项，住院过程中则根据患者的个体情况进行书写，不要求统一书写频率及格式。

二、临床护理记录的内涵质量建设

临床护理记录作为患者病历资料的重要组成部分，其书写的内涵质量有赖于护士群体的专业知识、技能与态度。由于患者的个体情况和病情变化各不相同，实践中何时应该书写，以及书写内容的多少和书写频度，应该根据患者的实际情况做出决定，护士应尽量做到有病情变化随时记录，不可机械理解只有当医生下达病危义危重医嘱之时才书写护理记录。

（一）表格式护理记录的书写内容与范畴

为体现护理专业特点和专业内涵，临床护理记录应着重记录患者的病情发展变化和特殊、重点的观察内容和护理措施。表格式护理记录单的设计，在卫生部下发的规定格式基础上，仍可预留出一定的“弹性记录空格栏”，以方便护士在必要时增加观察项目和护理措施的书写。表格式护理记录的书写内容与范畴应主要包括以下情况：

（1）患者病情发生变化时，应密切观察并随时做好记录。（2）外科手术后、一级护理患者、病情不稳定者、新生儿等特殊患者，责任护士应做好预见性观察及护理并记录。（3）特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。（4）患者接受特殊药物、特殊治疗或特殊检査时，需要连续密切观察检查后出现的并发症以及观察治疗效果，因此应准确记录。（5）医嘱需要记录的其他情况。

（二）简化临床护理文书书写的实践

1.减少与医疗病历相重复的书写项目各种检验、检查结果，与护理干预无关联的一些主诉、常规且不需要特殊观察的药物治疗等，可予以简化书写或省略。

2.减少表格式书写中已有观察项目的文字描述表格式护理记录注重用符号或图表直观地来记录病情观察结果与相应护理措施，如表格中已有“呼吸”记录“20次∕分”，病情观察栏中无需用“呼吸平稳”进行重复的文字描述。

3.简化交接班的文字书写接班者对交班者书写的患者重要安全评估、告知事项、健康教育、突发病情变化等文字交班内容认可，由交、接班护士双签名即可，无需再进行文字书写，只需记录患者生命体征项目。

三、表格式护理文书书写的质量控制

护理文书书写并不是护理工作的落脚点。因此，在优质护理临床实践中，应从患者的需要和诊疗全局的高度去重新定位护理文书书写的意义，并建立与之相适应的质量评价标准。

（一）表格式护理文书书写质控标准制定的思路

1.变革护理质量评价的导向，避免质量评价体系单一化卫生行政部门和护理管理者要引导护理文书书写以“患者护理服务需求”为导向，实施“现场管理”的质量控制模式，避免质量评价体系单一化。例如:评价一名护士是否对患者实施了护理服务以及护理质量的髙低，不能单看护理文书的书写形式和内容，而应该进行现场管理和询问患者获得服务后的切身感受。

2.制定质控标准，需遵循落实护士法律责任和保障患者安全相结合的原则根据《医疗事故处理条例》中举证责任倒置法的规定，以及《病历书写基本规范》和现阶段推行的简化护理文书制度，护理文书书写仍应以落实护士法律责任和保障患者安全作为基点，注意规避书写中的法律风险。在具体实践中，应根据自身医院的要求和专科特点，以最贴近患者实际情况的书写内容、方式、时间频度和场所来修订护理文书书写的细则，以保障书写质量。

（二）表格式护理文书书写的质量保证

1.加强对护士专业能力和书写能力的培训护理文书书写是一项创造性的活动，其书写质量可因护士知识与能力水平的不同而有较大的差异。日本葛贯惠子等通过对护理记录的质量研究分析认为，没有护理实践能力的培养，就没有护理文书书写质量的提高。护士准确观察、识别和处置患者出现的各类病情变化，是表格式护理记录书写中的重要内容。因此，护士除了平时要注重总结书写经验外，更要主动地、有意识地锻炼自己识别和处置患者护理问题的专业能力。护理管理者要定期召开全院的护理文书书写质量分析会，研讨表格式文书书写可以改进、简化和规避法律风险的具体举措，从而促进护理文书书写更具科学性和可操作性。

2.加强医护间的协作“医护协作无缝隙”是优质护理服务的工作目标之一，也是护理文书书写内涵质量的前提。患者接受诊疗的全过程，医生在病历中已经给予了专业的、详尽的记录，护理文书书写中应当避免重复书写相关内容。当患者病情发生变化时，护士应用自身的专业知识与临床经验在最短时间发现问题并及时告知医生，医护共同合作做出专业化处置。处置完毕后，医护双方共同按照医疗文书书写规范和要求来重点记录患者的病情变化及处置经过，并由双方核对后共同签名确认，以保证书写记录中无重要信息的遗漏。因此，护理记录的内涵质量也取决于医护间的密切协作。