腹腔几种消化系手术麻醉初探

杨爱民黑龙江省农垦牡丹江管理局中心医院

腹腔几种消化系手术麻醉初探

杨爱民
黑龙江省农垦牡丹江管理局中心医院

腹腔手术的麻醉是麻醉的基本操作之一，也是比较复杂的操作之一。不仅仅包括成年人，新生儿至高龄老人都可能成为腹腔手术的对象。腹腔手术种类较多，病人的情况亦变化较多，所以操作自然也就各有不同，许多腹部手术病例是急诊，其中病情重危者也不少，都可能使麻醉的处理发生一定困难。腹腔内脏的功能为消化及代谢，当此类器官遭受病变时，病人难免发生脱水、电解质紊乱、贫血、营养不良等情况.严重时则可引起循环的紊乱。

腹腔；手术；麻醉

麻醉的选择应以对代谢、血化学和循环影响最小者为宜。腹腔手术都需要良好的肌肉松弛，以便服腔内脏的显露，手术方易于进行。要达到完善的松弛作用.一方面决定于麻醉的深度、肌肉松弛药的恰当应用和局部神经的完善阻滞，另一方面也决定于病人肌肉及骨镕(肋骨及骨盆)的结构。

一、阑尾切除术

阑尾切除术通常于局部麻醉、脊椎麻醉或硬脊膜外腔阻滞下施行，小儿或特殊病例亦有施行全身麻醉的必要。局部麻醉时于阑尾系膜部虽进行浸润，但一般仍未能完全消除牵引痛的发生，而且某些病例由于炎症的进行或粘连的结果，显露阑尾系膜时难免需施行若干程度的牵引，牵引痛即难避免。脊椎麻醉时如能使麻醉平面达到胸d，大部牵引痛可减轻或免除。硬脊膜外阻滞更可得到阶段性的麻醉，术中的恶心呕吐较脊椎麻醉少。小儿阑尾切除术可采用基础麻醉复合局部、椎管内阻滞或全身麻醉进行。

二、胃部分勿除术及胃肠吻合术

1.胃部分切除术

胃部分切除术时的麻醉与手术的配合最为密切，可谓典型的麻醉操作之-。在肌肉松弛药广泛使用之前，常用以学习或示教吸入麻醉的基本方法。当使用全身麻醉做胃部分切除时，麻醉达到第三期第一级下部便可以进行皮肤消毒及开始手术。在手术进行的同时，如不使用肌肉松弛药，麻醉深度仍继续加深。在切开腹膜以前，麻醉深度应已达第三级，这时便在切开腹膜以前进行气管内插管，以防万一因插管而引起呛咳时影响手术的进行。插管以后仍将病人保持于第三级上部，使形成员有利的腹腔探查条件.待探查完毕及内脏已有良好显露时，可将麻醉减浅至第二级中部，以便于施行胃、肠系膜的分离及十二指肠截端的缝合。至于胃肠吻合的操作则在整个手术过程中耗时最久，同时只需第一级的麻醉即能满足，这时如使病人处于深麻醉中，则于消耗病人的代偿功能，并非良好的处理。如果麻醉系采用肌肉松弛药又或其他复合全麻进行，这时便可减少或停止肌肉松弛药的应用。当吻合完毕时.麻醉深度便应迅速增至第二级中部，使腹膜的缝合容易，待腹膜完全缝合以后，麻醉药便可以终止给予，并可将麻醉改为半开放式，使麻醉逐渐减浅.待皮肤完全缝合时，病人应能对外来刺激发生反应，或是已进人清醒阶段。缝合腹膜时如给以肌肉松弛药.应选用做用最短者，并严格限制其剂量。虽然近来已很少单独应用某一全麻药进行胃切除的手术麻醉，但这种麻醉深度与手术程序相配合的原则仍值得参考。

胃切除术采用连续硬脊阻滞时，如血压有下降趋势，可适当加快输液或可给以少量血管收缩药以维持血压.腹膜切开探查腹腔以前可给以适当的辅助药，如哌替啶25mg，异丙嗪12.5mg静脉注入使患者入睡.使其感觉不到牵引内脏之不适，此时亦应注意探查内脏之反应，血压可下降或有恶心呕吐发生。探查胺腔前如能先将胃内吸空，则可减少呕吐的发生，分离胃和处理十二指肠残端时腹肌要求松弛，至胃肠吻合时可适当延长注药时间或减少用药量即可满足手术要求，待胃肠吻合将结束时需提供充分的麻醉平面使冲洗腹腔和关闭腹膜能顺利进行，切忌冲洗腹腔关闭腹膜时麻醉不充分造成手术困难和患者不适，但腹膜关闭后麻醉反而充分发挥作用.术毕较广的平面又不便搬动病人，仍需手术台上等候麻醉平面缩小后才能将病人送回病房。一船最好在冲洗腹腔前15min给一充分的剂量，至手术结束时麻醉的高峰已过，是为较好的配合。

2.胃肠吻合术

如依手术性质而言.胃肠吻合术一般应能于连续硬脊膜外阻滞麻醉下施行，对于极其不良的病例，亦可于局部麻醉或全身麻醉下施行。在局部麻醉下施行胃肠吻合术时，其操作完全与胃切时相同。在全身麻醉下施行胃肠吻合术时，除探查及缝合腹膜阶段有时尚需要较深麻醉以外，其他操作只需要较浅的麻醉即能满意完成。连续硬督膜外阻滞往往用小量分次注药可完成这类手术，适量输血输液配合适当的血管收缩药，可维持较平稳的循环状态。

三、结肠手术

横结肠及乙状结肠是结肠中活动性最大的部分，手术时并不需要显著的肌肉松弛，但是升结肠及降结肠则紧附着于后腹壁.而月常是结核和肿瘤的手术对象，在此种部位施行结肠手术时需要非常良好的肌肉松弛，全身麻醉时如非复合大剂量的肌肉松弛药.否则难以满足手术要求、但由此也带来大剂量肌肉松弛药的问题。脊椎麻醉则可以得到最完善的肌肉松弛，同时所需要的麻醉平面亦不高。部麻醉药时，一般单次脊椎麻醉已能满足手术时间的需要。穿刺的连续硕脊膜外腔阻滞可得到很满意的麻醉而手术时间不受限制。手术过程中除探查对可以引起牵引痛外.处理结肠时便不易发生牵引痛，此所需辅助药甚少。故脊椎麻醉和硬脊膜外阻滞为最适宜的麻醉方法。

总之，腹腔手术时常有使用肌肉松弛药的必要，而且此时使用肌肉、松弛药的最主要目的是在于求得腹肌的松弛，并非仅为增强麻醉作用或其他意图。

[1]张叶.单肺通气后不同膨肺方式在肺叶切除术中的临床研究[D].广西医科大学2015

[2]田红.欧洲心血管手术风险评估系统在胸科手术中的临床应用与改进[D].广西医科大学2015

[3]黄微.舒芬太尼自控-靶控输注用于腹腔镜下妇科手术术后镇痛的临床研究[D].广西医科大学2015

[4]韦程瀚.妇科腹腔镜手术术后应用舒芬太尼靶控镇痛的临床研究[D].广西医科大学2014

[5]焦利兵.舒芬太尼全麻术后镇痛靶浓度的临床研究[D].广西医科大学2013

[6]朱召熊.控制性低中心静脉压在肝癌切除术中应用的临床研究[D].广西医科大学2013