瘢痕子宫再次妊娠产科处理方式的探讨

由明学　敖明珠　冯去非

[摘要] 目的 探讨瘢痕子宫再次妊娠产科处理方式的选择。 方法 回顾性分析2014年3月～2015年2月我院收治的剖宫产术后或子宫肌瘤核除术后的瘢痕子宫再次妊娠的产妇112例的临床资料，同期选择再次剖宫产瘢痕子宫产妇981例，分析瘢痕子宫再次妊娠产科处理方式的选择。 结果 112例阴道试产患者中有107例试产成功，成功率为95.5%，其中自然分娩者97例，阴道助产10例（其中产钳3例，胎头吸引5例，臀助产2例），剖宫产5例，再次剖宫产分娩为986例。瘢痕子宫阴道分娩与再次剖宫产两组分娩方式的孕妇在年龄、孕周、新生儿血气、产褥病率方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）；阴道分娩的产妇产后出血量、新生儿体重、住院天数明显低于剖宫产分娩产妇，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 瘢痕子宫再次妊娠，符合阴道分娩条件的孕妇，应给予阴道试产机会。阴道试产利大于弊，且不增加子宫破裂风险。

[关键词] 瘢痕子宫；妊娠；阴道分娩；再次剖宫产

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）35-0052-03

[Abstract] Objective To explore the selection of obstetrical management approach for repeated pregnancy with scarred uterus. Methods Clinical data of 112 puerpera with scarred uterus for repeated pregnancy were retrospectively analyzed. They were admitted to our hospital and were given cesarean section or myomectomy from March 2014 to February 2015. 981 cases with repeated cesarean section were collected at the same time. The selection of obstetrical management approach for repeated pregnancy with scarred uterus was analyzed. Results Among 112 patients with vaginal trial labor， 107 patients were successful， and the successful rate was 95.5%. Among them， 97 patients were natural delivery， 10 patients were vaginal assistant delivery （3 cases of obstetrics forceps， 5 cases of vacuum extractor of fetal head and 2 cases of breech delivery）， and 5 patients were cesarean section， there were 986 cases with repeated cesarean section. There were no statistically significant differences of pregnant women's age， gestational weeks， neonatal blood gas and morbidity rate of puerperium compared between the two groups of delivery modes of repeated pregnancy with scarred uterus and repeated cesarean section（P>0.05）； the amount of bleeding， neonatal body weight and length of stay in the puerpera with vaginal delivery were all significantly lower than those in the puerpera with cesarean section， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The pregnant women with repeated pregnancy in scarred uterus who meet the criteria of vaginal delivery should be given the opportunity of vaginal trial delivery. The advantages of vaginal trial delivery are more than disadvantages， and the risk of uterine rupture is not higher.

[Key words] Scarred uterus； Pregnancy； Vaginal delivery； Repeated cesarean section

剖宫产是解决难产及产科合并症和并发症，挽救产妇和围生儿生命的有效手段。剖宫产术后、子宫肌瘤核除术及人工流产子宫穿孔等都可形成瘢痕子宫。近十年来，由于剖宫产技术的不断提高，剖宫产术相对安全，故剖宫产率也不断上升，由于二胎政策的开放，瘢痕子宫再次妊娠也有所增加，如何正确选择瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式，以及瘢痕子宫选择阴道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC）的恰当处理越来越受到产科医师的关注。本文选择2014年3月～2015年2月我院收治的112例瘢痕子宫选择阴道分娩的产妇进行回顾性分析，探讨瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，旨在最大程度地改善母婴结局。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2014年3月～2015年2月于我院产房分娩的瘢痕子宫孕妇1093例，其中选择阴道分娩的瘢痕子宫产妇112例（10.2%，112/1093），年龄24～42岁，孕周32+2～41+6周，产次1～5次，其中剖宫产术94例（83.9%，94/112），子宫肌瘤核除术17例（15.2%，17/112），人工流产致子宫穿孔1例（0.9%，1/112），同期于病房选择再次剖宫产的瘢痕子宫产妇981例（89.8%，981/1093），孕妇年龄23～44岁，孕周34～41+4周，产次1～5次，新生儿体重1900～5400 g，所有产妇在孕周、年龄及产次上无明显差异（P>0.05）。

1.2 VBAC筛选条件[1]

详细询问前次剖宫产指证及再次妊娠相关情况，全面的产前检查是VBAC的先决条件，我院符合下列条件者可选择阴道分娩：a.本次妊娠距前次剖宫产术2年以上；b.前次剖宫产术为足月妊娠，术式为子宫下段剖宫产术，术前术后均无感染，术后切口愈合良好，无感染；c.前次剖宫产指证不复存在，且本次无新的剖宫产指证存在；d.超声显示子宫下段切口处肌层连续，无憩室存在；e.本次妊娠估计胎儿体重<4000 g或不超过上次胎儿体重；f.患者有意愿阴道试产并能够承担试产失败或子宫破裂等后果；g.子宫肌瘤核除术肌瘤直径<5 cm且未穿透黏膜层。

1.3阴道试产管理方法

要求阴道分娩的患者在临产后做好备皮、备血等术前准备，潜伏期密切观察产程进展，监测胎心变化、宫缩强度及孕妇的相关症状、体征。进入活跃期后向产房医师口头交班，活跃期及第二产程全程胎心监护，人工破膜、催产素催产术等操作均由副主任级以上医师决定。尽量缩短第二产程，采用适当的方法阴道助产，禁止加腹压。如出现胎心变异减速等子宫破裂征象，则放宽剖宫产指证。

1.4 观察指标

瘢痕子宫再次选择剖宫产术手术指证，阴道分娩与再次剖宫产患者的年龄、孕周、新生儿体重、新生儿血气（pH、PCO2、PO2）、产后出血量、产褥病率及住院天数。

1.5 统计学处理

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以率[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道试产

112例阴道试产患者中有107例试产成功，成功率为95.5%，其中自然分娩者97例，阴道助产10例（其中产钳3例，胎头吸引5例，臀助产2例），剖宫产5例。所有患者产后探查子宫下段均连续完整。

2.2 选择性再次剖宫产

986例瘢痕子宫再次选择剖宫产术，其中妊娠逾期者（孕周>41周，未临产）184例（18.7%，184/986），占瘢痕子宫再次选择剖宫产术手术指征的首位，与临床医生及患者惧怕瘢痕子宫引产出现子宫破裂等风险有关。子宫下段异常131例（13.3%，131/986），包括子宫下段近切口处肌层不连续，子宫切口憩室或子宫下段厚度<2 mm。其他指证94例（9.5%，94/986），包括胎膜早破、相对头盆不称、骨盆畸形及前次剖宫产术式及感染情况不明等。

2.3 瘢痕子宫阴道分娩与再次剖宫产临床数据比较

112例阴道试产患者有5例再次剖宫产术，故本研究中瘢痕子宫阴道分娩实际为107例，再次剖宫产分娩为986例。两组分娩方式的孕妇在年龄、孕周、新生儿血气、产褥病率方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）；阴道分娩的产妇产后出血量、新生儿体重、住院天数明显低于剖宫产分娩产妇，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

我们通常建议剖宫产术后的妇女应严格避孕2年，可以降低再次妊娠子宫破裂及胎盘植入的风险。研究表明[2]，妊娠间隔少于18个月者与子官破裂风险显著增高有关。术后6个月～1年妊娠，有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织在子宫切口处生长，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织。术后2～3年子宫瘢痕肌肉化程度达到最佳状态。但子官瘢痕肌肉化的程度随术后再孕时间的延长而退化，瘢痕组织明显失去原来的结构。对剖宫产3年以内的孕妇，子宫下段厚度可能不是预测试产中子宫破裂的适应指标。但剖宫产术后分娩间隔年限仍然是重要预测指标，瘢痕可能在3～7年间愈合才达到最佳状态[3]。另外，剖宫产使妇女随后的自然生育能力降低。对于瘢痕子宫有再生育要求的妇女，应该在严格避孕2年后孕前检查无妊娠禁忌证的情况下，尽早计划怀孕。本研究中，因前次剖宫产距本次妊娠小于2年而选择再次剖宫产有105例，占再次剖宫产的10.7%，可见间隔时间短的瘢痕子宫再次妊娠，多数选择再次剖宫产术。

对于子宫肌瘤核除术后再次妊娠并发症的发生，不但与核除肌瘤的大小、数量及类型有关，更与医师操作技术有密切关系。术中应重视瘤腔的缝合、切口应对合整齐、避免过度的电凝止血，术后预防切口感染。一般而言，由经验丰富的医生施行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，且肌瘤较小者，术后间隔3～6个月受孕是安全的；如术中瘤腔较大且贯穿子宫全层或切口感染，应延长受孕时间至术后1～2年。另外，在剖宫产术后至少6个月，再次计划妊娠前，常规行超声检查，了解瘢痕的愈合情况，观察瘢痕是否完整，局部是否有缺损（憩室）、瘢痕缺损的大小、瘢痕缺损处剩余肌层的厚度等[4]。本研究中子宫肌瘤核除术17例（15.2%，17/112），选择病例均为浆膜下肌瘤或壁间凸向浆膜下的肌瘤，均未穿透黏膜层，故再次阴道分娩无子宫破裂或先兆子宫破裂的发生。人工流产术致子宫穿孔患者，应至少避孕半年，再次计划妊娠前行B超检查没有瘢痕愈合不良的情况。

自20世纪80年代开始，由于子宫下段剖宫产代替了古典式剖宫产，许多产科医生已不再遵循“一次剖宫产、永远剖宫产”的陈规，VBAC的人数逐渐增多。医患双方对VBAC风险承受能力在很大程度上影响了分娩方式的选择。另一方面，产科医生对再次剖宫产的倾向性也决定了产妇的分娩方式，有时产科医师过分强调子宫破裂风险，更有相当多的医生将瘢痕子宫作为再次剖宫产的手术指征。选择性重复剖宫产，可增加患者近期和远期并发症，其中最常见的近期并发症包括产后出血、腹腔脏器损伤、术后感染、下肢静脉栓塞等，严重者甚至会引致母儿死亡[4]；剖宫产术的远期并发症包括慢性腹痛、盆腔脏器粘连、胎盘植入、前置胎盘、不孕不育等明显高于阴道分娩[6]。国内外文献报道VBAC的成功率在34.1%～90.1%，VBAC是相对安全的，并在一定程度上降低了剖宫产率[7]。多数学者认为剖宫产后再次妊娠的孕妇使用缩宫素引产和催产是有效的，并不增加孕妇和胎儿的危险。先兆子宫破裂，只要发现立即剖宫产结束分娩并不增加母儿危险[8]。提高阴道分娩质量，是VBAC成功的关键之一，剖宫产率不断升高的一个主要原因是孕妇对阴道分娩缺乏信心和安全感，只有提高了产科医师和助产士的分娩技术，才能尽量避免阴道试产后再剖宫产的发生[9]。本研究中有18.7%（184/986）的孕妇因妊娠逾期而选择再次剖宫产术，其中大部分因为产科医生对瘢痕子宫引产的惧怕所致。在阴道试产过程中需要提高警惕，严密关注产妇产程情况及机体状况，根据宫缩情况及胎心变化，产程进度等判断是否转行剖宫产，如出现相关指征需及时手术或抢救[10]。本研究中，所有阴道分娩患者均在产房中待产，全程胎心监护，由一名副主任医师专门负责产程进展，确保母儿安全。

妊娠妇女的年龄与阴道分娩率成反比，研究表明，虽然未能确定影响阴道试产的产妇具体年龄界限，可是随年龄的增加，顺产成功率降低，而子宫破裂风险升高[11]。本文中子宫阴道分娩与再次剖宫产年龄比较无明显差异，这与很多临床研究结论相同[12，13]。巨大儿可使子宫过度膨胀，可能引起子宫收缩乏力，同时巨大儿也增加了头盆不称的发生，所以，巨大儿降低了阴道试产成功率。我院对于瘢痕子宫合并巨大儿多数采取再次剖宫产术。剖宫产术并发症之一为产后出血，故再次剖宫产与VBAC比较，产后出血量明显增多[14，15]。我院剖宫产术后住院4～5 d，而阴道分娩产后观察24～48 h可出院。两种分娩方式母儿结局无明显差异，均未发生子宫破裂。

综上所述，剖宫产术后及未穿透子宫黏膜层的子宫肌瘤核除术，术后再次妊娠符合阴道分娩条件的孕妇，应详细询问病史、全面产前检查、良好医患沟通，应给予阴道试产机会。阴道试产利大于弊，且不增加子宫破裂风险。

[参考文献]

[1] 申恒春. 剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠93例分娩方式探讨[J]. 实用妇产科杂志，2013，29（3）：234-236.

[2] 黄丽丹. 剖宫产后阴道分娩的现状[J]. 国际妇产科学杂志，2010，37（6）：401-404.

[3] 吴彩林，陈新. 瘢痕子宫试产结局与分娩间隔及子宫下段厚度的关系[J]. 实用妇产科杂志，2013，29（11）：826-829.

[4] 向明梅，马润玖. 瘢痕子宫孕前与孕期保健[J]. 实用妇产科杂志，2013，29（1）：9-11.

[5] 粟凤霞. 瘢痕子宫妊娠138例分娩方式临床分析[J]. 中国实用医刊，2012，39（7）：124-125.

[6] 陈桂香，刘娟娟. 剖宫产术再次妊娠210例临床分析[J].中国基层医药，2014，29（3）：234-236.

[7] 李芳，刘小英. 疤痕子宫再次妊娠126例回顾性分析[J].中国妇幼保健，2009，6（10）：809-810.

[8] 王爱香. 剖宫产术后再妊娠经阴道分娩164例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，11（11）：22-23.

[9] 沈孟荣，孙丽. 584例剖宫产后再次妊娠分娩孕妇的产科处理方式探讨[J]. 河北医学，2012，18（2）：155-158.

[10] 张进先. 瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择及经阴道分娩安全性的临床分析[J]. 中国当代医药，2015，22（13）：113-115.

[11] Adjahoto EO，Ekouevi DK，Hodonou KA. Factors predicting outcome of trial of labor after prior uesarean section in a developing country[J]. J Gynecol Obstet Bid Beprod（Paris），2001，30（2）：174-179.

[12] 谷红梅. 剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性分析[J]. 中国医学创新，2014，11（7）：125-127.

[13] 陈年芳，黄春红. 瘢痕子宫足月妊娠孕妇阴道试产216例临床分析[J]. 中国实用医药， 2015，21（10）：275-276.

[14] 杨悦，黄醒华. 剖宫产后再次妊娠产科处理方式的探究[J]. 首都医科大学学报，2009，2（30）：110-113.

[15] 莫桂萍. 瘢痕子宫再次妊娠所用不同分娩方式的效果比较[J]. 中国现代医生，2011，49（15）：53-54.

（收稿日期：2015-08-26）