急性右室心肌梗死的心电向量图观察

潘月　潘登　潘二明　李中健　刘东亮　梁兴国



急性右室心肌梗死的心电向量图观察

潘月潘登潘二明李中健刘东亮梁兴国

[摘要]目的通过心电图与心电向量图同时依次记录,及时诊断急性右室心肌梗死。方法选自临床诊断明确,心肌酶谱升高,有典型急性右室心肌梗死心电图与心电向量图资料。分析在左室下壁心肌梗死条件下,急性右室心肌梗死的心电向量图改变。结果5例急性右室心肌梗死患者的心电向量图以ST向量向右侧增大为主要特点。结论心电向量图对急性右室心肌梗死具有较高的诊断价值。

[关键词]急性右室心肌梗死；心电向量图；心电图；ST向量

心肌梗死是心脏猝死的高危因素,临床检出意义重大,提高心肌梗死诊断的准确性尤为重要。心电向量图(VCG)对心肌梗死的诊断和鉴别优于心电图已为国内外学者所认同,心电图诊断急性右室心肌梗死(ARVI)存在着局限性,心电向量图则能弥补心电图的不足。目前尚无统一的心电向量图和心电图诊断标准,而且国内外对急性右室心肌梗死病例的心电向量图报道较少。我们对5例有典型临床表现、心肌酶谱升高及心电图诊断明确的急性右室心肌梗死患者的心电向量图进行分析,旨在介绍心电向量图对急性右室心肌梗死的诊断价值。

1资料与方法

1.1临床资料

选择我院门诊和住院心肌梗死患者,均有典型临床表现,心肌酶谱升高、临床诊断明确。选择5例有代表性的急性右室心肌梗死伴有左室下壁心肌梗死的病例进行回顾性分析。心电图和心电向量图同时依次记录,心电向量图均用Frank导联体系釆集。

1.2诊断标准

(1) 心电向量图诊断标准：① H面QRS环一般无向右前的起始向量；② ST向量位于右侧≥0.1 mV[1]；③ T环异常,两个或两个以上的面T环运行方向与QRS环相反,T环长<宽。

(2) 心电图标准：V3R～V6R导联ST段抬高≥0.1 mV,ST段抬高常为一过性,所以,应尽早加描附加导联。右胸附加导联以V4R导联ST段抬高尤为重要,部分学者认为该导联ST段抬高≥0.05 mV即有较高的敏感性和特异性。

2结果

5例右室心肌梗死病例以ST向量向右侧增大为主要特点,典型病例分析如下。

2.1病例1

2.1.1临床资料女,77岁。心前区不适、闷痛6 d,疼痛加重,来院就诊。血压90/60 mmHg,心肌酶谱普遍升高。临床诊断：冠心病,急性心肌梗死。

2.1.2心电向量图表现F面：QRS环起始向量向左上呈顺钟向运行,起始向上振幅0.3 mV,起始向上时间34 ms,左上向量0.7 mV,环体呈顺钟向运行,最大向量位于左下方(21°),振幅1.46 mV。ST向量位于右下方(160°),振幅0.18 mV。T环运行方向与QRS环方向相反,呈逆钟向运行,T环长<宽。

RS面：QRS环起始向量向前上呈顺钟向运行,环体呈顺钟向运行,最大向量位于后下方(145°),振幅0.81 mV。ST向量位于后下方(140°),振幅0.1 mV。T环运行方向与QRS环方向相反,呈逆钟向运行。

H面：QRS环起始向量位于左前,环体呈逆钟向运行,最大向量位于左后方(-14°),振幅1.40 mV。ST向量位于右后方(-158°),振幅0.2 mV。T环运行方向与QRS环方向相反,呈顺钟向运行,T环长<宽。

心电向量图诊断：急性下壁伴右室心肌梗死。

2.1.3心电图特点QRS波群Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型,Ⅲ导联q波时间0.04 s；Ⅰ、aVL、V5、V6导联呈Rs型,V5R～V8R呈QS型。Ⅰ、aVL导联ST段压低,且aVL导联压低>Ⅰ导联,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,且Ⅲ导联抬高>Ⅱ导联,V2～V6导联ST段明显压低,V2～V4导联ST段压低幅度逐渐降低,V5R～V8R导联ST段抬高,V7R导联ST段抬高0.11 mV。

心电图诊断：急性下壁伴右室心肌梗死(图1)。

2.1.4综合分析① 急性下壁心肌梗死的特征：F面QRS环起始向量向左上呈顺钟向运行,环体呈顺钟向运行,起始向上振幅>0.20 mV(0.3 mV),起始向上时间>25 ms(34 ms),左上向量>0.3 mV(0.7 mV)。ST向量位于右下,振幅>0.1 mV(0.18 mV),T环运行方向与QRS环方向相反,呈逆钟向运行,T环长<宽,符合急性下壁心肌梗死的心电向量图特征。相应的心电图改变：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群呈qR型,Ⅲ导联q时间0.04 s,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,Ⅰ、aVL导联压低,符合急性下壁心肌梗死的心电图特征。

② 急性右室心肌梗死的特征：H面QRS环起始向量位于左前方,ST向量位于右后方,振幅>0.1 mV(0.2 mV)；T环运行方向与QRS环方向相反,呈顺钟向运行,T环长<宽,符合急性右室心肌梗死的心电向量图特征。相应的心电图改变：Ⅰ、aVL导联ST段压低,aVL导联>Ⅰ导联,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,Ⅲ导联>Ⅱ导联,V2～V6导联ST段明显压低,V2～V4导联ST段逐渐降低,V5R～V8R导联ST段抬高,V7R导联ST段抬高>0.1 mV(0.11 mV),符合急性右室心肌梗死的心电图特征。

此例患者F面QRS环起始向量位于左上方,时间及振幅均超过正常值,左上向量明显增大,H面QRS环起始向量位于左前方,各面QRS环均未闭合,增大的ST向量位于右后下方,T环长<宽,符合急性下壁伴右室心肌梗死的心电向量图特征。患者有典型临床表现及心肌酶谱普遍升高,支持急性心肌梗死的诊断。

2.2病例2

2.2.1临床资料男,79岁。清晨04：00突然出现心前区疼痛,含服速效救心丸不能缓解,下午3时来院就诊。血压80/50 mmHg,心肌酶谱普遍升高。有高血压病二十多年。临床诊断：冠心病,急性右室心肌梗死,高血压病。

图1　急性下壁伴右室心肌梗死

2.2.2心电向量图表现F面：QRS环起始向量向右上急转左下呈顺钟向运行,起始向上振幅0.04 mV,环体呈顺钟向运行,最大向量位于左下(32°),振幅1.44 mV。ST向量位于右下方(123°),振幅0.25 mV。T环位于右下方,呈马蹄形,T环运行方向与QRS环方向相反,呈逆钟向运行,T环长<宽。

RS面：QRS环起始向量向前上急转后下,呈顺钟向运行,环体呈8字形运行,最大向量位于后下(145°),振幅1.17 mV。ST向量位于前下方(80°),振幅0.2 mV。T环长<宽。

H面：QRS环起始向量位于右前急转左前,呈逆钟向运行,环体呈逆钟向运行,最大向量位于左后(-34°),振幅1.47 mV。ST向量位于右前方(170°),振幅0.18 mV。T环位于右前方,呈马蹄形,T环运行方向与QRS环方向相同,T环长<宽。

心电向量图诊断：超急期(极早期)下壁伴右室心肌梗死。

2.2.3心电图特点P-R间期呈文氏周期变化。QRS波群Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型(q波较小,电压及时间均未超过正常范围),Ⅰ、aVL、V4～V6导联无q波。Ⅰ、aVL导联ST段压低,且aVL导联压低>Ⅰ导联,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,且Ⅲ导联抬高>Ⅱ导联,V2～V6导联ST段明显压低,且V2～V4导联ST段压低呈逐渐降低,V3R～V8R导联ST段抬高,V5R导联ST段抬高0.11 mV,V6R导联抬高0.12 mV。

心电图诊断：二度Ⅰ型房室传导阻滞；超急期(极早期)下壁伴右室心肌梗死(图2)。

图2　超急期(极早期)下壁伴右室心肌梗死

2.2.4综合分析① 超急期(极早期)下壁心肌梗死的特征：F面QRS环起始向上向量较小(起始向上向量振幅不足0.05 mV),起始向上向量振幅及时间均未达到诊断标准,但ST向量位于右下方(123°),振幅>0.1 mV(0.25 mV),T环运行方向与QRS环方向相反,T环长<宽,符合超急期(极早期)急性下壁心肌梗死的心电向量图特征。相应的心电图改变：QRS波群虽Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型(q波较小,电压及时间均未超过正常范围),但Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,Ⅰ、aVL导联ST段压低明显,符合超急期(极早期)下壁心肌梗死的心电图特征。

② 右室心肌梗死的特征：H面QRS环向右前的起始向量极小,ST向量位于右前方(170°),振幅>0.1 mV(0.18 mV),T环位于右前方,T环长<宽,符合急性右室心肌梗死的心电向量图特征。相应的心电图改变：QRS波群Ⅰ、aVL、V4～V6导联无q波。Ⅰ、aVL导联ST段压低,且aVL导联压低>Ⅰ导联；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,且Ⅲ导联抬高>Ⅱ导联；V2～V6导联ST段明显压低,且V2～V4导联ST段压低呈逐渐降低,V3R～V8R导联ST段抬高,V6R导联ST段抬高>0.1 mV(0.12 mV),符合急性右室心肌梗死的心电图特征。该患者有极小的向右起始向量,考虑梗死为极早期,心肌还没有全部坏死所致。各面QRS环均未闭合,增大的ST向量位于右后下方,T环方位及形态异常,符合超急期(极早期)下壁伴右室心肌梗死的心电向量图特征。患者有典型临床表现及心肌酶谱普遍升高,支持急性心肌梗死的诊断。

2.3病例3

2.3.1临床资料女,62岁。午饭后突然出现心前区疼痛,休息后不能缓解,于下午4时来院就诊。血压80/50 mmHg,心肌酶谱普遍升高。有高血压病史二十多年。临床诊断：冠心病,急性心肌梗死。

2.3.2心电向量图表现F面：QRS环起始向量向左上呈顺钟向运行,起始向上振幅0.14 mV,起始向上时间28 ms,左上向量0.63 mV,环体呈顺钟向运行,最大向量位于左下方(20°),振幅1.19 mV。ST向量位于右下方(147°),振幅0.17 mV。T环位于右下方,呈马蹄形,运行方向与QRS环方向相反,呈逆钟向运行,T环长<宽。

RS面：QRS环起始向量向前上呈顺钟向运行,环体呈8字形运行,最大向量位于后下方(164°),振幅1.28 mV。ST向量位于后下方(92°),振幅0.1 mV。T环长<宽。

H面：QRS环起始向量位于左前呈逆钟向运行,环体呈逆钟向运行,最大向量位于左后(-55°),振幅1.4 mV。ST向量位于右后方(-175°),振幅0.15 mV。T环呈马蹄形,运行方向与QRS环方向相同,T环长<宽。

心电向量图诊断：急性下壁伴右室心肌梗死。

2.3.3心电图特点P-P间期Ⅰ导联,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,且Ⅲ导联抬高>Ⅱ导联,V3～V6导联ST段明显压低,且V2～V5导联ST段压低逐渐降低,V7R导联ST段抬高0.05 mV。

心电图诊断：高度房室传导阻滞；急性下壁伴右室心肌梗死(图3)。

2.3.4综合分析① 急性下壁心肌梗死的特征：F面QRS环起始向量向左上呈顺钟向运行,起始向上时间>25 ms(28 ms),左上向量>0.3 mV(0.63 mV),环体呈顺钟向运行。ST向量位于右下方(147°),振幅>0.1 mV(0.17 mV)。T环位于右下方呈马蹄形,T环运行方向与QRS环方向相反,呈逆钟向运行,T环长<宽。符合急性下壁心肌梗死的心电向量图特征。相应的心电图改变：QRS波群Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型,Ⅲ导联q波时间0.04 s,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,Ⅰ、aVL导联ST段压低,符合急性下壁心肌梗死的心电图特征。

② 急性右室心肌梗死的特征：H面QRS环起始向量位于左前方,ST向量位于右后方,振幅>0.1 mV(0.15 mV)；T环长<宽,符合急性右室心肌梗死的心电向量图特征。相应的心电图改变：Ⅰ、aVL导联ST段压低,aVL导联>Ⅰ导联,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,Ⅲ导联>Ⅱ导联,V3～V6导联ST段明显压低,V2～V5导联ST段逐渐降低,V7R导联ST段抬高0.05 mV,符合急性右室心肌梗死的心电图特征。

此患者F面QRS环起始向量位于左上方,时间超过正常值,左上向量明显增大,H面起始向量位于左前,各面QRS环均未闭合,增大的ST向量位于右后下方,T环长<宽,符合急性下壁伴右室心肌梗死的心电向量图特征。患者有典型临床表现,心肌酶谱普遍升高,支持急性心肌梗死的诊断。

图3　急性下壁伴右室心肌梗死及高度房室传导阻滞

2.4病例4

2.4.1临床资料男,63岁。近3 d出现间断性心前区不适及心前区闷痛,今天突然心前区疼痛加重,出冷汗、憋气、面色苍白,来院就诊。血压90/50 mmHg,心肌酶谱普遍升高。原有高血压病史12年。临床诊断：冠心病,急性心肌梗死,高血压。

2.4.2心电向量图表现F面：QRS环起始向量向左上呈顺钟向运行,起始向上振幅0.18 mV,向上时间36 ms,左上向量0.7 mV,环体呈顺钟向运行,最大向量位于左下(16°)、振幅1 mV。ST向量位于右下方(170°),振幅0.11 mV。T环位于右下。

RS面：QRS环起始向量向前上呈顺钟向运行,环体呈顺钟向运行,最大向量位于后下方(168°),振幅0.82 mV。ST向量位于后下方(160°),振幅0.12 mV。T环位于后下方。

H面：QRS环起始向量位于左前,环体呈逆钟向运行,最大向量位于左前(45°),振幅1.11 mV,向前运行时间54 ms,向前向量振幅0.8 mV,向前面积为60%,前向指数>1。ST向量位于右后方(-135°),振幅0.16 mV。T环位于右后方。

心电向量图诊断：急性下后壁伴右室心肌梗死。

2.4.3心电图特点P-R间期0.23 s。QRS波群Ⅰ、aVL、V5、V6导联呈R型,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型,Ⅲ、aVF导联q波时间0.04 s,V1导联R波偏高,V2、V3导联R波增高,分别为1 mV及2 mV。Ⅰ、aVL导联ST段压低,且aVL导联压低>Ⅰ导联,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,且Ⅲ导联抬高>Ⅱ导联,V2～V6导联ST段压低,且V2～V4导联ST段压低逐渐降低。

心电图诊断：一度房室传导阻滞,急性下壁心肌梗死,结合心电向量图改变可诊断急性后壁及右室心肌梗死(图4)。

图4　急性下后壁伴右室心肌梗死

2.4.4综合分析① 急性下壁心肌梗死的特征：F面QRS环起始向量向左上呈顺钟向运行,虽然起始向上振幅<0.20 mV(0.18 mV),但向上时间>25 ms(36 ms),左上向量>0.3 mV(0.7 mV),均达到下壁心肌梗死的诊断指标。ST向量位于右下方(170°),振幅>0.1 mV(0.11 mV)。符合急性下壁心肌梗死的心电向量图特征。相应的心电图改变：QRS波群Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型,Ⅲ、aVF导联q波时间0.04 s,Ⅰ、aVL导联ST段压低,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,符合急性下壁心肌梗死的心电图特征。

② 后壁心肌梗死的特征：H面QRS环起始向量位于左前,主环体位于左前,呈逆钟向运行,最大向量角>20°(45°),向前运行时间>40 ms(54 ms),向前向量振幅>0.5 mV(0.8 mV),向前面积>50%(60%),前向指数>1,符合后壁心肌梗死的心电向量图特征。相应的心电图改变：QRS波群V1导联R波偏高,V2、V3导联R波增高,分别为1 mV和2 mV,V2～V6导联ST段压低,应考虑后壁心肌梗死的存在。如加描V7～V9导联出现后壁心肌梗死的图形改变,心电图诊断后壁心肌梗死的把握性更大。但是结合心电向量图后壁心肌梗死的改变,也可诊断急性后壁心肌梗死。

③ 急性右室心肌梗死的特征：H面QRS环起始向量位于左前方,ST向量位于右后方(-135°),振幅>0.1 mV(0.16 mV),符合急性右室心肌梗死的心电向量图特征。相应的心电图改变：QRS波群Ⅰ、aVL、V5、V6导联呈R型,Ⅰ、aVL导联ST段压低,且aVL导联压低>Ⅰ导联,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,且Ⅲ导联抬高>Ⅱ导联,V2～V6导联ST段压低,且V2～V4导联ST段压低呈逐渐降低,符合急性右室心肌梗死的心电图特征。如果加描V3R～V8R导联出现右室心肌梗死改变,心电图诊断右室心肌梗死的把握性更大,但是结合心电向量图急性右室心肌梗死的特征,也可诊断急性右室心肌梗死。患者有典型临床表现,心肌酶谱普遍升高,均支持急性心肌梗死的诊断。

该患者虽未加做附加导联,但根据心电向量图的投影原理,也能推测出附加导联心电图的改变,因为常规心电图是F面和H面上的心电向量环在其相应导联轴上的投影,投影在导联轴的正侧记录到正向波(R波),投影在导联轴的负侧记录到负向波(Q波或S波)。I、V6、X导联都是心电向量图中的左右轴(X轴),他们记录到的心电图图形相似,振幅不同,V6与V6R为镜像导联,同理I与V6R也是镜像导联,V1与V8、V2与V9它们均为同一导联轴,也为镜像导联,V1导联的正侧是V8导联的负侧,反之,V8导联的正侧是V1导联的负侧,它们记录到的心电图图形互为倒影,但振幅不同。V8、V9、V6R导联记录到的心电图波形振幅明显偏低,这是由这些导联距离心脏较远所致,凡是镜像导联大部分都有跷跷板现象,部分患者也有与以上现象不相符的,究竟是什么原因,尚无定论,可能与导联放置的位置或心脏在胸腔内的移位有关。

该患者I、V6、X导联QRS波、ST段、T波的改变均相似,V6导联ST段压低,因为V6与V6R为镜像导联,推测V6R导联ST段应该抬高。V1导联呈rS型,r波偏高,V2导联呈RS型,其R波增高,因为V1与V8,V2与V9为镜像导联,推测V8、V9导联的QRS波群应呈qr型,q波应较深较宽。在下壁心肌梗死时,如果V1～V2导联的QRS波群呈Rs型,R波增高,此时的高R波应考虑为梗塞性R波,高度提示后壁心肌梗死的存在。

根据该例常规12导联心电图的改变,结合心电向量图的投影原理,此例患者的心电图应考虑诊断为急性下后壁伴右室心肌梗死,但要明确诊断还应结合心电向量图。该病例说明掌握心电向量图的基础理论,在下壁心肌梗死时,仔细分析常规12导联心电图,也能推测附加导联急性右室及后壁心肌梗死的诊断线索。此病例说明学好心电向量图的基础理论知识,对提高分析和解释心电图的能力会有很大帮助。

2.5病例5

2.5.1临床资料男,54岁。近2 d出现间断性心前区不适及心前区闷痛,今天11点突然心前区疼痛加重,出冷汗,憋气,面色苍白,四肢无力,双下肢行动困难,急来院就诊。血压90/50 mmHg,心肌酶谱普遍升高。原有高血压病史15年。临床诊断：冠心病,急性心肌梗死。

2.5.2心电向量图表现F面：QRS环起始向量向左上呈顺钟向运行,起始向上振幅0.17 mV,向上时间28 ms,左上向量0.5 mV,环体呈顺钟向运行,最大向量位于左下(34°)、振幅1.18 mV。ST向量位于右下方(170°),振幅0.25 mV。T环位于右下(99°)呈U形,运行方向与QRS环方向相反,呈逆钟向运行。

RS面：QRS环起始向量向前上呈顺钟向运行,环体呈顺钟向运行,最大向量位于后下方(150°),振幅1.31 mV。ST向量位于前下方(27°),振幅0.11 mV。T环位于前下方(86°)呈U形,T环运行方向与QRS环方向相同,呈顺钟向运行。

H面：QRS环起始向量位于左前方,环体呈逆钟向运行,最大向量位于左后方(-49°),振幅1.17 mV。ST向量位于右前方(155°),振幅0.25 mV。T环位于右前方,运行方向与QRS环方向相反,呈顺钟向运行,T环长<宽。

心电向量图诊断：急性下壁伴右室心肌梗死。

2.5.3心电图特点P-R间期0.19 s。QRS波群Ⅰ导联呈Rs型,aVL导联呈rs型,V5、V6导联呈qRs型,q波呈针尖状,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型,Ⅲ导联q波振幅>1/4R,V1、V2导联呈rS型。Ⅰ、aVL导联ST段压低,T波倒置,Ⅲ、aVF导联ST段抬高,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波高耸,V4～V6导联ST段压低,V5导联ST段压低0.3 mV。

心电图诊断：急性下壁伴右室心肌梗死(图5)。

图5　急性下壁合并右室心肌梗死

2.5.4综合分析① 急性下壁心肌梗死的特征：F面QRS环起始向量向左上呈顺钟向运行,虽然起始向上振幅<0.20 mV(0.17 mV),但向上时间>25 ms(28 ms),左上向量>0.3 mV(0.5 mV),均达到下壁心肌梗死的诊断标准。ST向量位于右下方(170°),振幅>0.1 mV(0.25 mV)。T环位于右下方(99°)呈U形,运行方向与QRS环方向相反呈逆钟向运行。符合急性下壁心肌梗死的心电向量图特征。相应的心电图改变：QRS波群Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型,Ⅲ导联q波振幅>1/4R,Ⅰ、aVL导联ST段压低,T波倒置,Ⅲ、aVF导联ST段抬高,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波高耸,V4～V6导联ST段压低,V5导联ST段压低0.3 mV。符合急性下壁心肌梗死的心电图特征。

② 急性右室心肌梗死的特征：H面QRS环起始向量位于左前方,ST向量位于右前方(155°),振幅>0.1 mV(0.25 mV),T环位于右前方,运行方向与QRS环方向相反,呈顺钟向运行,T环长<宽。符合急性右室心肌梗死的心电向量图特征。相应的心电图改变：QRS波群Ⅰ导联呈Rs型,aVL导联呈rs型,V5、V6导联呈qRs型,q波呈针尖状,Ⅰ、aVL导联ST段压低,T波倒置,Ⅲ、aVF导联ST段抬高,Ⅲ导联>Ⅱ导联,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波高耸,V4～V6导联ST段压低,V5导联ST段压低0.3 mV。符合急性右室心肌梗死的心电图特征。如果加描V3R～V8R导联,出现ST段抬高,心电图诊断右室心肌梗死的把握性更大,但是结合心电向量图的ST向右向量>0.1 mV的特征,也可诊断急性右室心肌梗死。患者有典型临床表现及心肌酶谱普遍升高,支持急性心肌梗死的诊断。

3讨论

临床报道单纯右室心肌梗死的发病率较低,仅为2.5%～4.6%,其中80%是右冠状动脉主干闭塞所致,20%为左回旋支闭塞所致。由于右心室与左心室下壁和后壁常由同一支冠状动脉供血,所以,急性右室心肌梗死常合并下壁、后壁或下后壁心肌梗死,而很少单独发生。绝大多数患者的病理研究结果表明,左心室下壁出现病理性Q波的心肌梗死患者中,有14%～36%存在右室心肌梗死。因此,对左心室下壁和后壁心肌梗死的病例,特别是当伴有低血压、少尿、颈静脉怒张、急性右心功能衰竭者,应高度怀疑合并急性右室心肌梗死的存在。单纯右室心肌梗死的预后较好,如果合并其他部位心肌梗死则预后较差。

按照冠状动脉供血范围划分,右室可分为前壁、下壁和侧壁3个区域。单纯右室心肌梗死的发病率较低,原因可能有：① 右室前壁与室间隔相连的大部分由左冠状动脉前降支的右室分支以及右冠状动脉的圆锥支双重供应,侧支循环发育较好,且右冠状动脉收缩期及舒张期均有血流灌注；② 右室壁薄,腔内压低,代谢所需能量少；③ 右室心肌体积约为左室1/6,做功量与耗氧量约为左室的1/4。

心电图描记常规12导联较易漏诊急性右室心肌梗死的诊断,因此,需加描 V3R～V6R附加导联,以利对急性右室心肌梗死的诊断。在做附加导联时应取平仰卧位置,否则会因心脏位置改变而使记录的图形不够准确而影响诊断结果,心电向量图检查对其诊断有较高的价值。

急性右室心肌梗死的心电向量图特征：H面QRS环的起始向量位于左前,一般无起始向右前的室间隔除极向量,QRS环呈开放型,出现向右侧增大的异常ST向量及T环异常改变。在急性期单纯右室心肌梗死时,出现位于右侧的ST向量呈动态改变时,对其诊断有较大把握。心电向量图对ST向量的表现不够敏感,正常人的ST向量很小或不出现,如正常人出现ST向量时,一般指向左前下方,但各面均不超过0.1 mV。如果在F面QRS环呈急性下壁心肌梗死特征或H面呈急性后壁心肌梗死特征时,又出现位于右侧的ST向量且≥0.1 mV,可提示合并急性右室心肌梗死。急性右室心肌梗死时,因ST向量的改变常为一过性,往往仅在心肌梗死后几天内出现,约半数病例可在10 h以内消失,所以应尽早做心电向量图和心电图检查。在诊断时应密切结合临床症状和心肌酶谱的改变,才能作出正确诊断。

急性右室心肌梗死右胸附加导联的诊断价值[2]：在右胸附加导联中,V3R～V8R6个导联ST段抬高≥0.1 mV对急性下壁心肌梗死合并右室心肌梗死有诊断价值。尸检证实,急性下壁心肌梗死患者V5R～V7R3个导联出现ST段抬高≥0.1 mV时,肯定有急性右室心肌梗死存在；当V3R～V7R5个导联同时出现ST段抬高≥0.1 mV时,则肯定有右冠状动脉在锐缘支之前的闭塞,可考虑有广泛急性右室心肌梗死和较小左室心肌梗死。因右胸外侧导联远离左室,更少受左室心电向量的影响,尤以V6R导联被认为是最准确的导联,其ST段抬高≥0.1 mV对诊断急性右室心肌梗死的特异性和阳性预测值均达到100%,诊断价值优于右胸中部V3R、V4R导联,尤其当左室下壁心肌梗死较大时,即使存在急性右室心肌梗死,V3R、V4R导联的ST段抬高也可被抵消。但V4R导联记录方便、敏感性高,对判断冠状动脉闭塞部位具有较高价值。V4R导联ST段的抬高表明右室心肌损伤超过25%,若无V4R导联ST段抬高,基本可排除右冠状动脉病变,一般情况下回旋支闭塞不引起V4R导联的ST段抬高。另外一些研究还发现V4R导联ST段抬高的患者中,右心衰、左心衰、低血压和少尿的发生率明显增加。

急性下壁心肌梗死时,出现下列改变者,强烈提示合并急性右室心肌梗死[3]：① Ⅲ导联ST段抬高幅度>Ⅱ导联,且Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高≥0.1 mV,诊断价值仅次于V3R～V6R导联ST段抬高,诊断符合率达72%～100%；② V1～V3导联ST段抬高,且抬高幅度逐渐降低,或V1导联ST段抬高≥0.1 mV,而V2导联ST段压低；③ V2导联ST段压低的幅度与aVF导联ST段抬高的幅度比值≤0.5者,其敏感性为80 %左右,特异性为90 %以上；④ Ⅰ、aVL导联ST段压低>0.2 mV。关于Ⅲ导联ST段抬高>Ⅱ导联的机制,因为下壁心肌梗死合并右室心肌梗死时,主要累及下壁心肌的右侧(Ⅲ导联120°),使其额面ST向量向右侧偏移。而下壁心肌梗死不合并右室心肌梗死时,主要累及下壁心肌的左侧(Ⅱ导联60°),使其额面ST向量向左侧偏移。故下壁心肌梗死合并右室心肌梗死时,Ⅲ导联ST段抬高>Ⅱ导联,且此种ST段抬高持续时间较长,平均时间可达3～4 d,要比右胸导联ST段抬高恢复的晚,易捕捉到右室心肌梗死的心电图改变。

急性后壁心肌梗死时,当V1～V3导联ST段压低不明显时,应高度怀疑合并有急性右室心肌梗死。在下壁心肌梗死时,如果V1～V2导联的QRS波群呈Rs型,R波增高,此时的高R波应考虑为梗死性R波,高度提示后壁心肌梗死的存在。如V1～V2导联的QRS波群呈Rs型时,应做心电向量图检查,因为V1～V2导联的QRS波群呈Rs型尚可见于正常变异、B型右心室肥大、左间隔分支传导阻滞及肥厚型心肌病等,故在诊断后壁心肌梗死时,应进行鉴别。

急性下后壁心肌梗死时,心电轴右偏,Ⅰ、aVL、V5、V6导联Q波消失,应高度怀疑合并有急性右室心肌梗死,因室间隔性Q波消失与右冠状动脉病变引起右心室供血障碍具有高度相关性[3]。

从以上心电图的特征看,心电图诊断右室心肌梗死的条款较多且较繁杂,不方便临床医师和心电学医师的记忆,而心电向量图诊断急性右室心肌梗死的诊断标准简单,图形特点突出,易于掌握。

在临床上,若急性下壁、下后壁心肌梗死患者出现急性右心功能衰竭或窦性心动过缓、房性心律失常(可能合并有心房梗死)、房室传导阻滞、右束支传导阻滞等改变时,应高度怀疑合并有急性右室心肌梗死。

在诊断急性右室心肌梗死时,应排除因肺动脉栓塞、风湿性心脏病、左心室肥大、心包炎、左束支阻滞、陈旧性前壁心肌梗死伴室壁瘤等引起的右胸附加导联ST段改变的影响。对急性下壁、后壁及前间壁心肌梗死者,应加做V3R～V6R及V7～V9导联及心电向量图,以免对急性右室心肌梗死的漏诊,争取早期治疗,降低急性右室心肌梗死的死亡率。

参 考 文 献

[1] 牛景美,王艳萍.急性右室梗死心电向量图分析[J].临床心电学杂志,2010,19(4)：259-262．

[2] 郭继鸿.新概念心电图[M].3版.北京：北京大学医学出版社,2007：163-165.

[3] 何方田.临床心电图详解与诊断[M].杭州：浙江大学出版社,2010：421-422.

(本文编辑：李政萍)

读者·作者·编者

Vectorcardiogram observation on acute right ventricular myocardial infarctionPanYue1,PanDeng2,PanEr-ming2,LiZhong-jian3,LiuDong-liang4,LiangXing-guo5(Department of Electrocardiogram, 1. the Sixth People’s Hospital of Luohe, Luohe He’nan 462000; 2. Luohe Hospital of Chinese Medicine, Luohe He’nan 462000; 3. the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou He’nan 450014; 5. Xinxiang Central Hospital, Xinxiang He’nan 453003; 4. Department of Cardiology, Luohe Central Hospital, Luohe He’nan 462000, China)

[Abstract]ObjectiveTo diagnose acute right ventricular infarction timely through recording electrocardiogram(ECG) and vectorcardiogram(VCG) simultaneously. MethodsTypical ECG and VCF data were collected from the patients specifically diagnosed with acute right ventricular infarction and with increased myocardial enzyme spectrum. In the condition of left ventricular inferior wall myocardial infarction, the VCG changes of acute right ventricular infarction were analysed. ResultsAcute right ventricular infarction in 5 cases was mainly characterized by rightward enlarged ST vectors. ConclusionVCG has a high diagnostic value for acute right ventricular infarction.

[Key words]acute right ventricular infarction; vectorcardiogram; electrocardiogram; ST vector

收稿日期：(2015-03-09)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.016

[中图分类号]R540.42

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2015)02-0138-11