碎裂QRS波与急性心肌梗死患者预后的关系研究

韩晓慧　宋素华　吴哲兵



碎裂QRS波与急性心肌梗死患者预后的关系研究

韩晓慧宋素华吴哲兵

[摘要]目的探讨碎裂QRS (fragmented QRS,fQRS)波与急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)预后的关系。方法入选287例AMI患者,根据心电图是否存在fQRS波分为fQRS组和无fQRS组,采集相关临床资料。随访1~36个月的心源性死亡和非致死性心脏事件(再梗死、持续室性心动过速、室颤、心源性休克、严重心力衰竭)发生情况,用Kaplan Meier法和Cox比例风险模型比较生存率、发生率和风险度。结果① fQRS组与无fQRS组3年内非致死性心脏事件发生率分别是28.9%和12.2%(χ2=13.303,P=0.000)。在校正了年龄等混杂因素的影响后,fQRS组患者发生非致死性心脏事件的风险度(HR)为2.642,Wald=11.593,P=0.001。② fQRS组1、2、3年累计生存率分别为93.1%、91.4%和88.6%,无fQRS组1、2、3年累计生存率分别为98.2%、97.0%和95.7%(χ2=5.276,P=0.022)。在调整了患者年龄等因素的作用后,fQRS组患者发生心源性死亡的HR为2.674,Wald=4.371,P=0.037。结论fQRS波是评估AMI后患者预后的一项新的无创心电指标。

[关键词]急性心肌梗死；碎裂QRS波；心源性死亡；心血管事件

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)属冠心病的严重类型,患者病死率高、并发症多、预后不佳[1]。及时识别AMI后心血管事件和猝死的高危人群,对二级防治方案的制定和改善患者预后有重要意义。因ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死的存在,加之有效溶栓和早期PCI治疗,使得心电图上表现的病理性Q波对AMI的预后评估存在一定局限性。寻找廉价易测、无创特异的心电指标以加强对AMI的预后评估尤显必要。研究表明,碎裂QRS (fragmented QRS,fQRS)波是预警AMI患者预后的新指标。本研究进一步探讨fQRS波与AMI患者预后的关系,以期为临床工作提供指导。

1对象与方法

1.1研究对象

收集并随访2011年1月至2012年2月在我院心血管内科住院治疗的AMI患者287例。其中男166例、女121例,年龄29~85(60.36±8.24)岁；ST段抬高者229例,非ST段抬高者58例；合并高血压81例、合并糖尿病36例。经冠状动脉造影证实相关梗死血管狭窄,其中单支病变88例,多支病变199例。入选对象均符合《内科学》第七版有关AMI的诊断标准：血清肌酸激酶同工酶(CK或CPK)>2倍正常值,并具备以下至少一条心肌缺血的证据：① 出现心肌缺血症状；② 心电图的动态演变,有新的ST段改变；③ 心电图出现病理性Q波；④ 影像学证实新的心肌活动丧失或局部室壁运动异常。

1.2心电图检查

采用亿康5000型动态心电图仪,入院即刻行常规12导联动态心电检测。fQRS波定义为常规12导联心电图上相邻两个或多个导联上存在3相或多相QRS波,包括QRS波群中存在≥1个切迹的R′波或R波,或有切迹的S波,且QRS时限<120 ms[2]；当QRS时限≥120 ms时的束支传导阻滞、室性早搏、室内差异性传导、起搏心律者,QRS波群中至少存在≥2个切迹的R波或S波[3]。

fQRS波诊断标准：① QRS波呈3相或多相波,典型者呈RSR'型；多相波常由R波或S波的多个顿挫或切迹形成,S波切迹以S波底部多见。② 伴或不伴有Q波,Q波可存在≥1个的切迹或顿挫,QRS波呈“QR型”或“Qr型”。③ 3相或多相fQRS波常出现在冠状动脉供血区域对应的两个或两个以上的导联。④ QRS时限<120 ms。⑤ QRS时限>120 ms时,QRS波群中出现≥2个切迹的R波或S波。本资料的患者住院期间,记录到有fQRS波者117例(fQRS组),无fQRS波者160例(无fQRS组)。

1.3观察指标

采集患者性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、既往心绞痛史,超声检测左室射血分数(LVEF),住院24 h内的白细胞计数(WBC)、血清肌酐(SCr)、血脂、心功能Killip分级、是否发生心源性休克、心室颤动和QT间期等。

1.4随访

患者出院后定期随访,随访时间1~36(33.08±8.09)个月,以心源性死亡和非致死性心脏事件作为终点事件。非致死性心脏事件包括再梗死、持续室性心动过速、室颤、心源性休克、心力衰竭。终点事件发生时间为本次住院日起至患者死亡或再次出现非致死性心脏事件的时间。中途失访、非心源性死亡、研究结束仍未发生终点事件者则作为截尾处理。

1.5统计学方法

应用Kaplan Meier法进行生存分析,生存率比较采用Log Rank检验,Cox比例风险模型筛选影响预后的独立因素。统计软件为SPSS 16.0,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1fQRS组与无fQRS组非致死性心脏事件发生情况比较

观察期间,fQRS组失访9例,发生非致死性心脏事件33例,发生率28.9%(Kaplan-Meier法),无fQRS组失访14例,发生非致死性心脏事件20例,发生率12.2%。经Log Rank(Mantel-Cox)检验,差异有统计学意义(χ2=13.303,P=0.000),见图1。

2.2两组非致死性心脏事件的风险度比较

将可能影响AMI患者预后的因素(性别、年龄、LVEF、吸烟、WBC、糖尿病史、高血压病史、既往心绞痛史、住院期间的心功能Killip分级、SCr、QT间期、血脂、是否发生心源性休克、心室颤动、三度房室传导阻滞等)赋值后逐步前进法Cox比例风险回归。结果显示：在校正了患者年龄、LVEF、糖尿病史、血清SCr水平和心功能Killip分级的影响后,fQRS组患者发生非致死性心脏事件的风险度(HR)为无fQRS组的2.642倍(95%CI：1.510~4.622),P=0.001,见表1。

2.3生存分析

随访期间,fQRS组心源性死亡13例,1、2、3年累计生存率分别为93.1%、91.4%和88.6%。无fQRS组心源性死亡7例,1、2、3年累计生存率分别为98.2%、97.0%和95.7%,fQRS组生存曲线低于无fQRS组(χ2=5.276,P=0.022),见图2。

2.4两组心源性死亡的风险度比较

将可能影响AMI患者死亡的因素(同“2.2”)进行多元Cox比例风险回归。其结果显示：在调整了患者年龄、血清SCr水平和心功能Killip分级的干扰后,fQRS波仍然是影响患者3年生存的独立因素,HR=2.674(95%CI：1.063~6.721),P=0.037,见表2。

图1　fQRS组与无fQRS组非致死性心脏事件发生曲线(Kaplan-Meier法)

图2　fQRS组与fQRS组生存曲线(Kaplan-Meier法)

表1影响AMI患者3年内非致死性心脏事件的多元Cox比例风险分析

Tab.1Multivariate Cox proportional hazard analysis on impact factors of nonfatal cardiac

events within 3 years for AMI patients

变量BSEWalddfPHR95%CIforHRLowerUpperfQRS波0.9720.28511.59310.0012.6421.5104.622年龄/岁0.0630.01713.52310.0001.0651.0301.101LVEF>50%-0.8040.2917.64610.0060.4480.2530.791糖尿病史0.9380.2979.98410.0022.5551.4284.571SCr>106μmol/L0.6900.2776.18710.0131.9941.1583.434Killip分级0.2870.1215.62710.0181.3321.0511.689

表2　影响AMI患者3年内心源性死亡的多元Cox比例风险分析

3讨论

fQRS波多在心肌缺血后的数小时至数天内出现,并随心肌缺血的改善或病程进展而消失。AMI患者发病后1~72h内的fQRS波发生率高达41.18%,明显高于不稳定心绞痛(20.51%)[4]。fQRS波的发生机制有多种学说,① 心肌瘢痕理论： 由于AMI后心肌瘢痕的形成,瘢痕组织完全丧失电活动,导致心室肌不均一的除极化,除极方向不断变化,结果使面向梗死区的相关导联记录到多个R波或R'型波的顿挫,从而形成fQRS波[5-6]。② 梗死区内传导阻滞：AMI患者梗死区内尚有少量存活心肌细胞像“岛”一样分布于坏死区域,由于处于慢性缺血状态,心肌梗死区内岛状的存活心肌组织除极将发生延迟,形成fQRS波。③ 梗死区周围阻滞：当心肌梗死发生于心内膜下时,覆盖于其上方的正常心肌组织因存在一定程度的缺血而延迟激动,兴奋传导将沿迂回的途径围绕心肌坏死区,并以切线或倾斜方向激动覆盖在其表面相对正常的心外膜下心肌组织,这种异常的激动方向使相应导联记录到QRS波后半部的多相或单项R波[7]。④ 多灶性梗死：当梗死灶均衡弥漫,病变组织与正常组织间隙<0.5 mm时,其心电图表现与该区域均匀性心肌坏死的表现一致。当数量少且梗死面积很小时,亦很少引起能识别的心电图改变。当梗死灶较大(2~3 mm),并存在弥漫交错的多灶梗死时,QRS波将呈现切迹或顿挫[7]。故认为,fQRS波为心肌电活动异常的反映,标志着心肌瘢痕和心肌缺血坏死较为严重,这些较严重的病理生理异常区域是导致各种心血管风险事件发生的“基质”[8]。心肌缺血后的非均质性、岛状存活心肌发生除极延迟,该心肌一旦与正常心肌建立传导,有助于形成多个小型折返激动及激动波碎裂,心肌电活动不稳定,从而触发恶性心律失常[9]。恶性心律失常是AMI患者心源性猝死的常见原因。fQRS波还是心肌灌注异常和心功能异常的一个重要标志[10],心肌缺血程度越重、缺血范围越大,心功能不全的发生率越高,有fQRS波患者比无fQRS波AMI患者的LVEF低,LVEF是判断心力衰竭的独立预测因子[11]。

一项对998例心肌梗死患者的5.5年随访结果表明：有fQRS波者全因病死率比无fQRS波者相对值高39.7%[12]。林晓明等[13]对339例出院后的心肌梗死患者随访(30±10)个月的结果表明：fQRS组的各种心血管事件发生的风险较无fQRS组明显增加,无心血管事件的生存率较无fQRS组降低,P<0.05。Ari等[14]对85例接受PCI治疗的患者进行(6.6±2.3)个月的追踪随访研究,发现fQRS波患者发生不良心脏事件的比例(29.4%)明显高于无fQRS波患者(5.9%)。本研究中fQRS组随访期间非致死性心脏事件发生率为28.9%,高于无fQRS组12.2%的发生率。鉴于影响AMI患者预后的因素错综复杂,为排除混杂因素的影响,明确fQRS波的实际效应,本研究应用多元Cox比例风险模型对混杂因素进行了校正。结果表明：fQRS波的HR=2.642,P=0.001,即在排除患者年龄、LVEF、糖尿病史、血清SCr水平和心功能Killip分级的影响后,fQRS波仍然是非致死性心脏事件的独立预测因素。fQRS组3年累计生存率(88.6%)低于无fQRS组(95.7%),在调整了患者年龄、血清SCr水平和心功能Killip分级的作用后,fQRS组患者发生心源性死亡的危险性是无fQRS组的2.674倍,P=0.037。相关研究也有同样的结果[15-16]。这些结果说明fQRS波的出现具有高心源性死亡和高非致死性心脏事件的风险[17]。

总之,fQRS波可作为AMI患者心源性死亡、再梗死、持续室性心动过速、室颤、心源性休克、心力衰竭等心脏事件的独立预警指标。临床工作中,心电图一旦发现fQRS波,要警惕各种心血管事件发生的可能,加强防范,及时干预,降低病死率；出院后也不能掉以轻心,更应加强治疗和二级预防,以改善预后。

参 考 文 献

[1] 李军,杨志坚,石大环,等.急性心肌梗死生存状况分析[J].中国心血管病研究,2010,8(2)：120-123.

[2] Das MK,Khan B,Jacob S,et al.Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease[J].Circulation,2006,30,113(21)：2495-2501.

[3] Das MK,Suradi H,Maskoun W,et al.Fragmented wide QRS on a 12-lead ECG：a sign of myocardial scar and poor prognosis[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2008,1(4)：258-268.

[4] 张迅英,周国,曹万才,等.碎裂QRS波与急性冠状动脉综合征患者冠状动脉病变及预后的关系[J].临床心血管病杂志,2012,28(8)：599-602.

[5] 李牧蔚,王地,高传玉,等.fQRS、Tp-ec、QTd与急性心肌梗死PCI术后恶性心律失常发生的关系[J].郑州大学学报：医学版,2013,48(5)：684-687.

[6] Calore C,Cacciavillani L,Boffa GM,et al.Contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance in primary and ischemic dilated cardiomyopathy[J].J Cardiovasc Med(Hagerstown),2007,8(10)：821-829.

[7] 孟令波,史新长.碎裂QRS波在急性心肌梗死诊断及预后中的意义[J].山东医药,2013,53(26)：81-83.

[8] 朱蔚峰,孙明鉴,马雪兴,等.碎裂QRS波对急性冠脉综合征患者心脏事件的预测价值[J].中国循证心血管医学杂志,2011,3(5)：379-380.

[9] 杨艳芳,刘美云,叶燕,等.急性心肌梗死碎裂QRS波发生情况与梗死部位及室性心律失常的关系[J].心脏杂志,2014,26(4)：443-445.

[10] Mahenthiran J,Khan BR,Sawada SG,et al. Fragmented QRS complexes not typical of a bundle branch block: a marker of greater myocardial perfusion tomography abnormalities in coronary artery disease[J].J Nucl Cardiol,2007,14(3)：347-353.

[11] 杨艳芳,方少兵,齐密霞.心肌梗死碎裂QRS波与左室收缩功能的关系[J].临床心电学杂志,2014,23(1)：30-32.

[12] Das MK,Saha C,El Masry H,et al.Fragmented QRS on a 12-lead ECG：a predictor of mortality and cardiac events in patients with coronary artery disease[J].Heart Rhythm,2007,4(11)：1385-1392.

[13] 林晓明,杨希立,刘鹤龄,等.碎裂QRS波对心肌梗死患者预后的临床评价[J].广东医学,2012,33(19)：2914-2916.

[14] Ari H,Cetinkaya S,Ari S,et al.The prognostic significance of a fragmented QRS complex after primary percutaneous coronary intervention[J].Heart Vessels,2012,27(1)：20-28.

[15] 袁欣,杜建霖,邓松柏,等.ST段压低碎裂QRS波可能是NSTE-MI病死率的预警指标[J].重庆医学,2014,43(1)：21-24.

[16] Torigoe K,Tamura A,Kawano Y,et al.The number of leads with fragmented QRS is independently associated with cardiac death or hospitalization for heart failure in patients with prior myocardial infarction[J].J Cardiol,2012,59(1)：36-41.

[17] 马婧,范咏梅,肖春霞.碎裂QRS波在心肌梗死中的研究[J]. 江苏实用心电学杂志,2013,22(6)：888-892.

(本文编辑：郭欣)

Relationship between fragmented QRS complex and prognosis of patients with acute myocardial infarctionHanXiao-hui,SongSu-hua,WuZhe-bing(Department of Electrocardiogram, the Third People’s Hospital of Luohe, Luohe Henan 462000,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the relationship between fragmented QRS complex(fQRS) and the prognosis of patients with acute myocardial infarction(AMI). MethodsAccording to the presence or absence of fQRS in ECG, the enrolled 287 AMI patients were divided into fQRS group and non-fQRS group and their clinical data were collected. A follow-up of 1-36 months was carried out focusing on the incidences of cardiac death and nonfatal cardiac events (reinfarction, sustained ventricular tachycardia, ventricular fibrillation, cardiogenic shock, severe heart failure). By Kaplan Meier method and Cox proportional hazard model, their survival rate, incidence, and risk degree were compared. Results(i) In fQRS group and non-fQRS group, the incidence of nonfatal cardiac events within three years was 28.9% and 12.2%, respectively, χ2=13.303, P=0.000. With influences of ages and other confounding factors adjusted, the hazard ratio(HR) of nonfatal cardiac events was 2.642, Wald =11.593, P=0.001. (ii) The cumulative survival rates within one, two, and three years were 93.1%, 91.4% and 88.6% in fQRS group, respectively, while the number was 98.2%, 97.0% and 95.7% in non-fQRS group, respectively; χ2=5.276,P=0.022. With influences of ages and other confounding factors adjusted, HR of cardiac death was 2.674, Wald =4.371, P=0.037. ConclusionfQRS complex proves to be a new non-invasive ECG index to evaluate the prognosis of AMI patients.

[Key words]acute myocardial infarction; fragmented QRS complex; cardiac death; cardiovascular events

收稿日期：(2015-02-26)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.011

[中图分类号]R542.2

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2015)02-0117-05