基础起搏心电图解读系列讲座(9)：单腔起搏器感知功能过强的心电图表现及其诊断

李晨　卢海燕　何方田　吕钽



基础起搏心电图解读系列讲座(9)：单腔起搏器感知功能过强的心电图表现及其诊断

李晨卢海燕何方田吕钽

[摘要]结合对6个图例的分析,详细地阐述了单腔起搏器感知功能过强的基本概念、心电图表现和诊断及其发生率,介绍了引起感知功能过强的常见原因,并强调了感知功能过强时的风险性。

[关键词]AAI起搏器；VVI起搏器；起搏器节律重整；感知功能过强；心室停搏

感知功能过强是指起搏器除了能感知自身心电信号(P波、QRS波群)外,还能感知其他电信号(如T波、肌电波、电磁信号或交叉感知等),出现起搏周期延长、暂停起搏等情况。现结合6个病例对单腔起搏器感知功能过强的心电图进行详细解读。

1AAI起搏器感知功能过强

植入AAI起搏器时,常因窦性P波振幅较小而需设置较高的感知灵敏度(通常为0.5~1.25 mV),易导致对肌电波的感知而抑制起搏脉冲的发放。若心房不应期设置较短,则有可能出现交叉感知QRS波或T波群,导致起搏周期延长。

1.1AAI起搏器感知肌电波导致起搏器节律被反复重整而出现心脏停搏

当起搏器感知肌电波后,其节律被反复重整而停止发放起搏脉冲时,若患者存在双结病,则将出现心脏停搏[1-2],引发黑蒙、晕厥、阿-斯综合征,甚至猝死(图1)。

图1　AAI起搏器感知肌电波,导致起搏器节律被反复重整而出现全心停搏(3.44 s)

例1：患者男,66岁,阵发性头晕数月,临床诊断：病窦综合征,植入AAI起搏器5年,头晕待查。设置的起搏器参数：基本起搏周期1.0 s,频率60次/min,心房不应期400 ms。V3导联(图1)显示AAI起搏心律,基本起搏周期1.0 s,频率60次/min,A-R间期0.20 s,QRS波形正常。值得关注的是在长达3.44 s内未见心房起搏脉冲发放及房室交接性逸搏或室性逸搏激动的发放,期间可见肌电干扰波,考虑心房电极感知肌电波后抑制了起搏脉冲的发放。心电图诊断： ① AAI起搏器；② 起搏器感知功能过强(感知肌电波)导致起搏器输出功能受到抑制；③ 短暂性全心停搏,提示双结病。

1.2AAI起搏器交叉感知QRS波群导致起搏周期延长

当AAI起搏器感知远隔的QRS波群时,其心电图表现为起搏周期延长,引起不规则起搏(图2中的Ⅱ-a导联)或不适当的起搏性心动过缓(图2中的Ⅱ-b导联)。前者为间歇性交叉感知QRS波群,而后者则连续性交叉感知QRS波群。所感知的QRS波群既可以是自身窦性或AAI起搏的QRS波群,也可以是室性异位搏动的QRS波群,此时的起搏周期为A-R间期(或A-R′间期)+A-A间期+滞后间期(起搏器设有频率负滞后功能时)(图3)。

图2　AAI起搏器交叉感知QRS波群后出现起搏周期短、长交替或不适当的起搏性心动过缓

例2：患者女,48岁,临床诊断：病窦综合征,植入AAI起搏器三年多。设置的起搏器参数：基本起搏周期770 ms,频率78次/min,心房不应期400 ms。Ⅱ-a、Ⅱ-b导联(图2)系同时不连续记录,Ⅱ-a导联显示AAI起搏器的起搏周期呈0.77 s、1.02 s短长两种,经测量发现长起搏周期(A2-A3、A4-A5间期)中,其起搏脉冲与其前QRS波群起始部的时距(R2-A3、R4-A5间期)刚好为0.77 s,与基本起搏周期相等,表明心房电极交叉感知了QRS波群,并使起搏器节律重整；A-R间期0.24 s；ST段呈缺血型压低0.1 mV,T波倒置。Ⅱ-b导联显示AAI起搏心律,起搏周期1.0 s接近Ⅱ-a导联长起搏周期1.02 s,经测量发现起搏脉冲与其前QRS波群起始部的间距(R-A间期)刚好为0.77 s,表明心房电极交叉感知了QRS波群,并使起搏器节律重整引发不适当的起搏性心动过缓。心电图诊断：① AAI起搏心律；② 心房电极交叉感知QRS波群导致起搏周期延长,提示起搏器感知功能过强；③ ST-T改变。

1.3AAI起搏器交叉感知T波导致起搏周期延长

当AAI起搏器感知T波时,其心电图表现为起搏周期延长[3],引起不规则起搏或不适当的起搏性心动过缓。前者为间歇性感知T波,而后者则为连续性感知T波。所感知的T波可以是AAI起搏、窦性搏动或室性异位搏动的T波,此时的起搏周期为A-TP间期(TP是指T波顶峰)+A-A间期+滞后间期(起搏器设有频率负滞后功能时)。

1.4AAI起搏器不感知自身P波但交叉感知T波而引发人工性“房性早搏”和起搏周期延长

当AAI起搏器不感知自身窦性P波时,可按设置的起搏周期发放脉冲并下传心室,与窦性激动竞争形成人工性“房性早搏”。若同时出现交叉感知T波并使起搏器节律发生重整,则会导致起搏脉冲延迟发放,出现起搏周期延长(图3)。

图3　AAI起搏器感知过低、过强并存(不感知窦性P波而交叉感知T波),

例3：患者女,71岁,临床诊断：病窦综合征,植入AAI起搏器三年。设置的起搏器参数：基本起搏周期800 ms,频率75次/min。Ⅱ导联(图3)显示心房起搏脉冲落在窦性搏动T波上升支上并下传心室,下传的A-R间期为0.32～0.35 s,QRS波群呈心室内差异性传导,表明心房电极未能感知到其前的窦性P波。起搏搏动的T波到下一个心房起搏脉冲的时距(T-A间期)刚好为0.80 s,表明心房电极感知了起搏搏动的T波而引发起搏器节律重整。心电图诊断：① 过缓的窦性搏动；② AAI起搏器,其感知功能过低(不感知窦性P波)和过强(交叉感知T波)并存；③ 人工性“房性早搏”二联律伴干扰性A-R间期延长及心室内差异性传导。

2VVI起搏器感知功能过强

VVI起搏器感知功能过强常表现为对振幅较小的肌电波、T波、电磁波、静电磁场发生感知,偶尔对心房P波发生交叉感知。此时起搏器将出现起搏周期延长、暂停起搏[4]或使原设定的起搏频率转为干扰频率。

2.1VVI起搏器感知肌电波导致起搏器节律被反复重整而出现心脏停搏

当起搏器感知肌电波后,其节律被反复重整而停止发放起搏脉冲时,心电图上出现自身心律和起搏周期延长；若患者存在双结病或高度至三度房室传导阻滞,则将出现心脏停搏而引发黑蒙、晕厥、阿-斯综合征,甚至猝死(图4)。个别患者在较快的肌电波干扰下,可转换为固定性频率(即干扰频率)起搏。

图4　VVI起搏器感知肌电波后导致起搏器节律被反复重整而出现短暂性心室停搏

例4：患者女,67岁,临床诊断：冠心病,心房颤动,植入VVI起搏器4年多。设置的起搏器参数：基本起搏周期1.0 s,频率60次/min,起搏逸搏周期1.08 s,心室不应期325 ms。Ⅱ导联(图4)显示自身的基本节律为心房颤动,其下传QRS波群呈QS、qrs型；R3、R4搏动为成对室性早搏,R5搏动为VVI起搏,R6搏动介于f波下传的QRS波群与起搏QRS′波群之间,为两者搏动所形成的室性融合波；出现肌电干扰波后至少长达1.80 s未见心室起搏脉冲发放。心电图诊断：① 心房颤动伴缓慢的心室率；② 下壁异常Q波；③ 短暂性心室停搏；④ 提示二度房室传导阻滞；⑤ 成对室性早搏；⑥ VVI起搏器、室性融合波；⑦ 心室电极感知肌电波导致起搏器输出功能受到抑制,提示起搏器感知功能过强。

2.2VVI起搏器感知T波导致起搏周期延长

VVI起搏器较AAI起搏器更容易感知T波,其心电图表现为起搏周期延长,引起不规则起搏或不适当的起搏性心动过缓(图5)。此时的起搏周期为Q-T间期+V-V间期+滞后间期(起搏器设有频率负滞后功能时)。

图5　VVI起搏器间歇性感知T波导致起搏周期延长

例5：患者男,79岁,临床诊断：冠心病,三度房室传导阻滞,植入VVI起搏器一年。设置的起搏器参数：基本起搏周期860 ms,频率70次/min。V1导联(图5)定准电压5 mm/mV,显示窦性P-P间期0.57 s,频率105次/min,无论P波落在何处均不能下传心室；QRS波群均由心室起搏脉冲引发,起搏周期有0.86 s、1.23 s短长两种,经测量发现长起搏周期中,其R4、R5、R6搏动的T波顶峰与下一个心室起搏脉冲的时距刚好0.86 s,与基本起搏周期相等,表明心室电极感知了其前T波,并导致起搏器节律重整而出现起搏周期延长。心电图诊断：① 窦性心动过速；② 三度房室传导阻滞；③ VVI起搏心律；④ 心室电极间歇性感知T波导致起搏周期延长,提示起搏器感知功能过强。

2.3VVI起搏器交叉感知P波导致起搏周期延长

VVI起搏器交叉感知P波的发生率较低,通常发生于心室电极移位靠近心房部位、较小的心脏、双极电极靠近三尖瓣、心外膜起搏电极在房室沟附近等情形。相应的心电图表现为起搏周期延长,引起不规则起搏(图6)或不适当的起搏性心动过缓。此时延长的起搏周期为V-P间期+V-V间期+滞后间期(起搏器设有频率负滞后功能时)。

图6　心室电极间歇性交叉感知窦性P波导致起搏周期延长

例6：患者男,78岁,临床诊断：冠心病,三度房室传导阻滞,植入VVI起搏器两年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 080 ms,频率56次/min,心室不应期300 ms,未设置频率负滞后功能。Ⅱ导联(图6)显示P-P间期0.80～0.87 s,频率69～75次/min,所有窦性P波均未能下传心室,存在三度房室传导阻滞；R3搏动延迟出现,其起始q波实为向下的起搏脉冲,逸搏周期1.83 s,频率33次/min,为过缓的房室交接性逸搏,其T波倒置；心室起搏周期呈1.08 s、1.83 s短长两种,经测量发现长起搏周期中,其起搏脉冲与其前窦性P3波的时距(P3-V间期)刚好1.08 s,与基本起搏周期相等,表明心室电极交叉感知了P3波,并使起搏器节律发生重整而导致起搏周期延长。心电图诊断：① 窦性心律；② 三度房室传导阻滞；③ 过缓的房室交接性逸搏；④ VVI起搏心律、伪室性融合波；⑤ 心室电极间歇性交叉感知窦性P波导致起搏周期延长,提示起搏器感知功能过强；⑥ 电张调整性T波改变或原发性T波改变。

3交叉感知的基本概念

交叉感知又称远场感知[5],是指一个心腔的电极不适当地感知到另一个心腔的心电信号,如AAI起搏器的心房电极感知心室心电信号(QRS波群、T波)、VVI起搏器感知心房心电信号(P波或F波)、双腔起搏器心室电极感知心房心电信号或心房电极感知心室心电信号。

4感知功能过强的发生率

起搏器感知功能过强较感知功能过弱更为常见,其中心房电极感知过强的发生率远高于心室电极,达22.7%。这主要是由于心房感知器设置了较高的感知灵敏度所致,借以保证对较低的窦性P波和房性P′波的感知。此外,当心房不应期设置较短时,也容易引发交叉感知。起搏器对外源性电磁信号干扰出现感知过强达46%,对内源性信号感知过强占35%,对肌电干扰产生感知过强为19%。

5引起感知功能过强的常见原因

引起感知功能过强的常见原因包括：① 感知灵敏度设置过高；② 起搏器不应期设置过短；③ 机体内部电信号过强,如高大的T波、肌电波等；④ 外源性干扰信号,如家用电器(微波炉、移动电话等)、医疗仪器(电刀、射频消融仪、超短波、磁共振等)及电磁场(电视差转台、雷达发射台等)；⑤ 心外电流的影响,如电击、触电及电针等；⑥ 起搏器故障,如电极导线折断、绝缘层破损等；⑦ 交叉感知,如AAI起搏器感知QRS波或T波、VVI起搏器感知P波或F波。

6感知功能过强的风险性

起搏器感知功能过强所引发的不起搏的风险远远高于感知功能过弱引发的竞争性起搏,特别是对起搏器高度依赖的患者而言,如本文例1、例4。因此,临床医生及心电图室医生应高度重视并注意甄别起搏器不起搏是感知功能过强所致还是起搏器起搏功能异常所致。

参 考 文 献

[1] 何方田, 吕钽. 基础起搏心电图解读系列讲座(1)：心肌生理特性与起搏心电图的关联性[J]. 江苏实用心电学杂志, 2013, 22(5)：797-801.

[2] 应许青, 张晓红, 何方田. 基础起搏心电图解读系列讲座(4)：起搏器节律对自身心电的影响[J]. 江苏实用心电学杂志, 2014, 23(2)：132-138, 142.

[3] 王林飞, 王卯嫦, 何方田. AAI起搏器交叉感知QRS-T波群导致起搏周期延长或引发窦性夺获附5例分析[J]. 浙江医学, 2014, 36(6)：513-515.

[4] 贾邢倩, 王凤秀. 起搏器频率改变的常见原因[J]. 江苏实用心电学杂志, 2014, 23(2)：127-131.

[5] 何方田. 起搏心电图学[M]. 杭州：浙江大学出版社, 2012：47-48.

(本文编辑：顾艳)

心电向量专题研究

作者单位： 462000 河南 漯河,漯河市第六人民医院心电图室(潘月)；漯河市中医院心电图室(潘登,潘二明)；450014 河南 郑州,郑州大学第二附属医院心电图科(李中健)；462000 河南 漯河,漯河市中心医院心内科(刘东亮)；453000 河南 新乡,新乡市中心医院心电图室(梁兴国)

通信作者：潘二明,E-mail：13569678120@139.com

作者简介：潘月,主管技师,主要从事临床心电学研究。

收稿日期：(2015-01-19)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.015

[中图分类号]R540.4

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2015)02-0134-04