植入心脏起搏器患者合并心肌梗死的心电图表现

贾邢倩　王凤秀



植入心脏起搏器患者合并心肌梗死的心电图表现

贾邢倩王凤秀

[摘要]为了探讨植入心脏起搏器患者发生心肌梗死时的心电图特征性改变,本文分析了6例植入起搏器患者发生心肌梗死不同部位及不同分期的心电图表现。如果为心房起搏,一般不会掩盖心肌梗死的部位及分期的心电图表现；如果为心室起搏,则要具体分析。超急性期心肌梗死时,心电图可表现为ST段急性抬高及T波高耸,此时虽呈心室起搏,但ST-T变化明显。急性期及近期心肌梗死在发展过程中,可形成不同程度的病理性Q波,ST-T也有动态变化；心室起搏可掩盖部分Q波,加之T波电张调整性改变也可影响ST-T变化,此时需通过相对长的记录或改变起搏方式来显示自身心律的特点。陈旧性心肌梗死时,Q(q)波、ST-T相对稳定在一个水平,无明显的动态变化。植入心脏起搏器患者合并心肌梗死的心电图有一定的特殊性,这主要取决于植入起搏器的类型、起搏器心室电极植入部位、起搏器的工作模式及心肌梗死时的梗死部位、分期等多种因素,故需密切结合临床症状及心肌酶谱等变化,必要时可降低起搏频率,使自身心律显示出来,以便做出正确的诊断。

[关键词]起搏器；心肌梗死；心电图

植入心脏起搏器患者发生心肌梗死时,心电图可受到起搏信号的影响,特别是双腔起搏器心电图。由于双腔起搏器具有心房、心室感知及起搏功能,其可根据自身心律、P-R间期变化自动地以不同的起搏方式工作,起搏时电张调整性T波改变,加之心肌梗死时不同部位、分期、Q波、ST-T改变均出现特殊变化,增加了合并心肌梗死起搏心电图的分析难度。因此,分析诊断这类心电图时务必要密切结合临床,急性心肌梗死的确诊必须有相应的临床症状及心肌酶谱(CK、CK-MB)、肌钙蛋白T的诊断支持。现对6例合并心肌梗死的起搏心电图予以分析。

1心房起搏

心房起搏一般不影响QRS-ST-T形态,不会掩盖急性心肌梗死的心电图表现。植入AAI起搏器或双腔起搏器时,如果自身心房率低于起搏器下限频率、房室传导功能正常或P-R间期小于设置的A-V间期时,可呈AAI模式起搏,此时心肌梗死图形不会被掩盖,其Q波、ST-T改变都将呈现出不同分期的特征性改变(图1和图2)。如持续以AAI模式起搏,其T波不会受到电张调整性改变的影响。

2心室起搏

心室起搏时,心室除极异常并继发复极异常,致使QRS波群及ST-T形态发生明显改变,影响对心肌梗死的诊断,有时巨大的心室起搏脉冲可掩盖Q波[1]。VVI起搏时起搏器均为心室感知和起搏。而双腔起搏时,心室起搏则可有两种工作模式：① 如果自身心房率在起搏器设置的低限频率与高限频率之间,则当P-R间期>设置的A-V间期时,可呈频率跟踪的VAT工作模式；② 如果自身心房率及心室率低于下限频率,则当P-R间期>设置的A-V间期时可呈房室顺序起搏。心室起搏时,对于心肌梗死的不同部位,不同分期时的Q波、ST-T变化,心电图相应地可有不同的表现形式。

患者男,58岁,因劳累后出现心前区不适,胸骨后压榨性疼痛,并向左肩部放射4 h入院。两年前因诊断病态窦房结综合征植

患者男,60岁,因早餐后突然出现胸痛,并向左肩部放射2 h入院。7年前因诊断病态窦房结综合征植入双腔起搏器。

2.1超急性期心肌梗死心电图特征

超急性期心肌梗死时,因冠状动脉急性闭塞心肌尚未发生坏死,心电图仅表现为ST段急性抬高及T波高耸。此时虽呈心室起搏,但ST-T变化明显(图3)。

2.2急性期及近期演变的心肌梗死心电图特征

急性期及近期心肌梗死在发展过程中,部分可形成不同程度的病理性Q波、ST-T也有动态变化。此时因右心室起搏的部位不同(心尖部或流出道),胸导联可出现两种变化：① QRS波群主波V1～V3导联向下、V4～V6导联向上；② QRS波群主波均向下,宽大畸形,T波与主波方向相反,经观察右心室起搏后以胸导联主波向下较为多见。心室起搏可掩盖部分Q波,加之T波电张调整性改变也可影响ST-T变化,此时需通过相对长的记录或改变起搏方式来显示自身心律特点。例如：① 下壁心肌梗死时,如果是心尖部起搏,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群主波应向下,其T波因电张调整性改变也可表现为倒置T波,此时下壁图形不显示。Q波可被掩盖而仅表现出ST段的变化,只有当自身心室律显示时,才能完全表现出心肌梗死的特征(图4)。② 前间壁或前壁心肌梗死时,V1～V3或V3～V5导联呈QS或QR型,而右心室起搏时胸导联大部分表现为QRS波群主波向下。此时T波的变化可受到冠状T波和电张调整性T波改变的影响,仅可表现出抬高的ST段的变化,除非显示自身心室律,否则无法明确诊断。

患者女,75岁,临床诊断：病态窦房结综合征。植入双腔起搏器5年。主诉胸闷、胸骨后压榨性疼痛1 h。12导联心电图同步记录：

患者男,51岁,4 d前无明显诱因突发胸痛、胸闷。临床诊断：急性下壁心肌梗死,当地医院给予对症治疗,胸痛症状逐渐缓解。

2.3陈旧性心肌梗死心电图特征

陈旧性心肌梗死时,Q(q)波、ST-T相对稳定在一个水平,无明显的动态变化。此时不论心肌梗死发生在哪个部位,只要心室起搏,都可掩盖心肌梗死心电图的改变,其ST变化也不明显,给诊断带来一定的困难(图5和图6)。在此种情形下,需结合临床病史、参考既往心电图,以明确诊断。

患者男,83岁,12年前临床诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死,冠状动脉造影显示多支病变,行冠状动脉旁路移植术。术后3年

患者男,71岁,10年前因急性前壁心肌梗死行PTCA+支架术,一年前因三度房室传导阻滞植入双腔起搏器。

总体上看,植入心脏起搏器患者合并心肌梗死的心电图有一定的特殊性,这主要取决于植入起搏器的类型,起搏器心室电极植入的部位,起搏器的工作模式及心肌梗死时的梗死部位、分期等多种因素,有时仅凭一次心电图难以做出诊断。然而,无论起搏后心肌梗死的心电图如何变化,心肌梗死的某些特征总会在起搏图形中显示出来,故需密切结合临床,结合心肌酶谱等变化,必要时可降低起搏频率,使自身心律显示出来,以便做出正确的诊断。

参 考 文 献

[1] 牟延光. 临床起搏心电图学[M]. 济南：山东科学技术出版社, 2014：218-223.

(本文编辑：顾艳)

作者单位： 310016 浙江 杭州,浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室(李晨,何方田,吕钽)；322100 浙江 东阳,东阳市人民医院心电科(卢海燕)

通信作者：何方田,E-mail：heft01@163.com

作者简介：李晨,技师,主要从事临床心电图和起搏心电图的诊断。

收稿日期：(2015-02-24)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.014

[中图分类号]R540.4

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2015)02-0130-04