长时间放置cook球囊支架预防宫腔粘连术后复发的临床应用

朱蕾蕾 冯淑英 张莘 陈立斌 张小兰 李玉珠

长时间放置cook球囊支架预防宫腔粘连术后复发的临床应用

朱蕾蕾 冯淑英 张莘 陈立斌 张小兰 李玉珠

目的探讨长时间放置cook球囊支架预防宫腔粘连(IUA)术后复发的有效性及安全性。方法134例中、重度IUA患者,行宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA),术后宫腔放置cook球囊2～3个月预防宫腔粘连术后复发,随访效果。结果所有患者均无支架嵌顿；手术前后宫腔粘连美国生育协会(AFS)预后评分分别为(8.01±1.33)、(0.45±0.75)分,差异有统计学意义(P＜0.05)。手术前后AFS月经模式评分分别为(1.61±1.23)、(0.69±0.97)分,差异有统计学意义(P＜0.01)。患者累积妊娠率为60.48%,累积活产率为20.90%。放置支架所需时间为(7.3±5.1)min；1例放置支架扩张宫颈时导致子宫穿孔；4例支架放置失败；4例因症中途取出支架；5例术后经间期少量出血,2例术后出血≥500 ml；1例发生术后急性生殖道感染；15例在未达规定时间支架下移或脱出；带器妊娠1例。结论宫腔粘连分离术后宫腔内长时间放置cook球囊在重建宫腔形态、预防术后再粘连、改善月经模式及远期生育结局方面有较明显的成效。

球囊支架；宫腔粘连；宫腔镜下宫腔粘连分离术

由于宫腔操作的增多,IUA已成为临床常见病,宫腔镜作为诊断和治疗IUA的金标准,已被临床广泛应用。轻度IUA在门诊宫腔镜检查的同时行机械分离或电极分离即可取得良好效果,但中、重度IUA患者术后粘连复发率可高达62.5%［1］,因此,如何预防术后粘连复发已经引起许多学者的关注。本研究通过对134例 TCRA后长时间放置cook球囊子宫支架(美国,型号J-BUS-253000)预防术后粘连复发的效果进行随访观察,并统计放置失败、术后感染、取出困难、球囊异位脱出、子宫穿孔、大出血的发生率,从而对长时间放置cook球囊子宫支架预防宫腔粘连术后再粘连的安全性和效果进行初步评价。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年1月～2014年1月本院收治的134例中、重度IUA患者,年龄最大46岁,最小22岁,平均年龄(32.04±4.82)岁。所有患者经检查均无白带、内分泌功能及乳腺等异常,均通过黄体期阴道三维超声、宫腔镜检查,并结合临床诊断标准确诊为IUA。

1.2诊断标准 根据1988年AFS的IUA预后分类:宫腔粘连累及宫腔范围：＜1/3为1分,1/3～2/3为2分,＞2/3为4分。粘连类型:菲薄粘连1分、菲薄和致密粘连2分、致密粘连4分。月经模式:正常0分,月经过少2分,闭经4分。预后评价:1～4分为Ⅰ级(轻度);5～8分为Ⅱ级(中度);9～12分为Ⅲ级(重度)。本次研究选取的患者均为中、重度IUA患者。

1.3排除标准 ①妊娠及哺乳者；②有难以控制的高血压、心脏病等不适宜手术者；③不明原因阴道不规则出血；④子宫肌瘤≥3 cm；⑤卵巢性、垂体性或下丘脑性闭经、子宫内膜结核所致的闭经、子宫动脉栓塞所致的闭经；⑥存在或高度可疑恶性肿瘤者,如子宫内膜癌、宫颈癌等；⑦严重肝肾功能异常。

1.4治疗方法 德国雪力牌微型剪刀(型号：42.0365a)和德国雪力牌被动型宫腔电切镜(型号：51.0318b)；使用5%甘露醇作为膨宫液；电切功率60 W,选择在卵泡早中期行手术。手术过程大致分为以下步骤：①B超监护下用微型剪刀(必要时用针形电极)分离宫腔内粘连带至宫腔基本恢复正常形态及容积(可于宫颈内口处看到两边宫角)；若手术困难,可分期进行。②放置cook球囊支架,平宫颈外口剪短球囊的导管端。③术后给予激素补充序贯治疗3个月经周期。④术后3次撤退性出血后3～7 d来院宫腔镜下取球囊,评价宫腔形态及内膜情况。⑤若发现有宫腔粘连复发,重复行粘连松解术。⑥术后禁止性交、盆浴3个月。

1.5观察指标

1.5.1疗效评价指标 ①术前和术后第3个月宫腔镜下宫腔粘连情况比较(评分标准参照AFS预后评分)；②术前和术后3个月月经量比较(评分标准参照AFS月经模式评分)；③术后累计妊娠率及活产率。

1.5.2安全性评价指标 ①放置支架所需的时间(指分离术毕至支架放置完成)；②放置支架导致子宫穿孔病例数；③放置失败率；④因症中途取出率；⑤异常子宫出血率；⑥术中、术后大出血率(阴道出血＞500 ml)；⑦感染率(指术后出现急性腹痛、发热、阴道分泌物增多)；⑧支架自行下移脱落率；⑨支架嵌顿率。

1.6统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1疗效评价指标观察 134例患者中,87例为中度粘连,47例为重度粘连,术前AFS预后评分为(8.01±1.33)分。除去4例患者放置失败、4例患者因症中途取出、15例患者在未达规定时间支架下移或脱出,其余111患者均于术后3个月取出支架时行宫腔镜二探。其中无宫腔粘连程度较术前严重者,仅3例(2.24%)镜下可见轻度粘连带。术后评分为(0.45±0.75)分,差异有统计学意义(P＜0.05)；术前月经模式评为(1.61±1.23)分,术后3个月月经模式评分为(0.69±0.97)分,差异有统计学意义(P＜0.01)；经随访统计,累积妊娠率为60.48%,累积活产率为20.90%。

2.2手术中安全性指标观察 ①放置支架所需的时间(指分离术毕至支架放置完成)为2.0～24.5 min,平均时间(7.3±5.1) min；②放置支架导致子宫穿孔：1例(0.75%)重度宫腔粘连患者在扩张宫颈至8号Hager时导致子宫穿孔,取消放置；③放置失败率：3例因宫颈管紧,未能扩张宫颈至10号Hager扩张器,未能成功将球囊放入宫腔,共4例(2.99%)放置失败；④因症中途取出率：共4例,2例(1.49%)因放置后出血或月经量大,1例(0.75%)术后出现急性腹痛伴阴道分泌物增多,带器妊娠1例(0.75%)；⑤异常子宫出血率：5例(3.73%)于术后经间期少量出血,术后大出血(阴道出血＞500 ml) 2例(1.49%)； ⑥生殖道感染：1例(0.75%)于术后第五日出现急性腹痛伴阴道分泌物增多、异味,无发热,来院就诊后予取出球囊支架并静脉滴注西力欣及灭滴灵3 d后症状消失；⑦支架自行下移脱落：15例(11.19%)在未达规定时间支架下移或脱出；⑧带器妊娠1例,术后2个月闭经,查尿妊娠试验阳性,予取出球囊后行宫腔镜检查,见宫腔内孕囊,予负压清宫术；⑨130例患者中未发生支架嵌顿。

3 讨论

目前应用于预防IUA术后粘连复发的主要手段为放置宫内节育器(intrauterine device,IUD)或Foley球囊尿管、宫腔内注入透明质酸或几丁糖制剂及应用高剂量雌激素以刺激子宫内膜再生等,均不能取得良好效果［2］。cook子宫球囊为硅胶制拟宫腔形态的三角形,充盈时不仅可以起到压迫止血及屏障的功能,还能支撑最易发生周围宫腔粘连的宫腔边缘,便于内膜沿球囊表面生长。有文献报道对20例患者施粘连分解术后宫内放置cook子宫球囊支架7 d后取出,1～2个月后行宫腔镜复查,对其宫腔容积恢复情况进行统计,有效率达95%［3］。国外有文献报道在1240例使用球囊的患者中,妊娠率达到61.6%［4］。

由于宫腔粘连分离术后损伤的宫腔壁数小时内出现炎症反应,2～3 d肌纤维母细胞增生,5～6 d起纤维母细胞产生胶原纤维。其后1周胶原纤维形成活跃,后逐渐缓慢。随着胶原纤维增多约1个月致密粘连形成。若术后屏障支撑时间过短或不完全,新的粘连带又会再次形成。但cook子宫球囊说明书建议该球囊只能在宫腔放置24 h,其短暂的支撑时间不能阻止新的粘连形成,长时间放置的安全性还需要理论和实践支持。据我国台湾地区一项针对60例宫腔手术的患者进行前瞻性随机对照研究显示,30例术后在宫腔内放置cook球囊30 d,其宫腔内细菌感染率与不放置球囊组相比无显著性差异［5］。本研究130例IUA术后宫腔内放置球囊30～90 d,仅发现1例(0.75%)术后急性盆腔感染,上述两项研究从理论和实践上说明较长时间宫腔内放置球囊支架并不会明显提升TCRA术后宫腔内细菌感染的风险。

在以机械屏障为主的防粘连治疗中,支架脱落、带器期间少量阴道流血均为常见现象［6］。除了一些患者本身宫颈松弛之外,宫腔镜手术操作及宫内异物(支架)的存在均刺激子宫产生并释放前列腺素,导致子宫痉挛,肌层收缩运动加强,进而将支架排出体外。一项国外研究在运用IUD预防宫腔粘连治疗2个月的过程中,8%的患者发生了支架脱落［7］。支架也会触及创面及内膜组织导致流血。cook球囊的拟宫腔形态与体积较小的IUD相比更不易被排出,也更不易嵌顿。其能在作为机械屏障的同时使子宫内壁大面积受压平衡,有效地预防子宫出血。本研究中观察到1例患者术后第12天出血≥500 ml,其后查明凝血常规显示纤维蛋白原降低(1.37 g/L),予使用凝血酶后出血好转,提示手术前后应关注患者凝血功能相关指标,对预防术后出血有重要意义。

cook球囊子宫支架由硅胶支架和注射器组成,其中硅胶支架由球囊、导管和导管座组成［8］。按使用说明,放置球囊支架时先纵向卷滚球囊至尽可能小的直径,然后用无齿钳抓住卷滚球囊的顶端,将带有球囊的钳头通过宫颈管插入宫腔,球囊的直径为3 cm,卷滚后球囊的直径也达9 mm,需要将宫颈管扩张至Hager扩张器10号后,才能顺利地将带有卷滚球囊的钳头通过宫颈管插入宫腔,宫腔粘连患者的宫颈管往往较狭长、宫颈扩张至Hager扩张器10号较困难,因此放置球囊难度高于IUD等其他预防再粘连的方法,若宫颈扩张不充分,将导致子宫穿孔和放置失败。因此,良好的术前宫颈准备是提高放置成功率的关键。

本次还观察到1例患者带器妊娠,提示由于球囊支架无避孕作用,使用期间须叮嘱患者做好避孕措施,否则一旦带器妊娠将进行负压清宫术等终止妊娠,从而进一步加重宫腔粘连。

综上所述,在宫腔粘连分离术后宫腔内长时间放置cook球囊对重建宫腔形态、预防术后再粘连、改善月经模式及远期生育结局方面有较明显的成效,在做好术前准备及对患者充分宣教的前提下,该方法安全性及有效性均值得肯定,可予以积极推广。

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［4］Conforti A,Alviggi C,Mollo A,et al.The management of Asherman syndrome: a review of literature.Reprod Biol Endocrinol,2013,27 (11):118.

［5］Lin YH,Jang TN,Hwang JL,et al.Bacterial colonization with balloon uterine stent placement in the uterus for 30 days: a randomized controlled clinical trial.Fertil Steril,2015,103(2):513-518.

［6］Salma U,Xu DB,Sheikh MSA.Observational study of new treatment proposal for severe intrauterine adhesion.International Journal of Biosciences,2011,1(1):43-56.

［7］Tonguc EA,Var T,Yilmaz N,et al.Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septum resection.Int J Gynaecol Obstet,2010,109(3):226-229.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.06.061

2015-12-07］

510120 中山大学孙逸仙纪念医院

冯淑英