李妍怡主任医师运用佛手养心汤治疗中风后抑郁经验撷菁

2016-01-27樊省安陈静婷李妍怡

中医研究 2016年1期

关键词：养心汤李妍佛手

杨　碧，樊省安，董　玲，陈静婷，邢　磊，李妍怡

(1.甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000； 2.甘肃省中医院，甘肃兰州 730000)

·名师高徒·

李妍怡主任医师运用佛手养心汤治疗中风后抑郁经验撷菁

杨碧1，樊省安1，董玲1，陈静婷1，邢磊1，李妍怡2

(1.甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000； 2.甘肃省中医院，甘肃兰州 730000)

摘要中风后抑郁症是指继发于中风后，除中风的各种躯体症状外，还出现以情绪低落、活动能力减退、思维功能迟滞为主要特征的一类情感障碍。李妍怡主任医师认为该病主要病机为阴虚血瘀，李教授执简驭繁，创佛手养心汤治疗本病，养阴清热除烦，和血化瘀解郁，取得了较好疗效。

关键词中风后抑郁/中医药疗法；阴虚血瘀；佛手养心汤/治疗应用；中医师；李妍怡；临床经验

李妍怡教授，全国名中医，甘肃省中医院脑病科主任，内科主任，主任医师，博士研究生导师。从事中西医结合临床、教学工作近四十年，善于以中西医结合治疗内科常见、多发以及疑难病症。中风后抑郁症是指继发于中风后，除中风的各种躯体症状外，还出现以情绪低落、活动能力减退、思维功能迟滞为主要特征的一类情感障碍，是脑卒中的常见并发症之一, 根据不同的临床观察, 其发病率从20%至50%不等[1]。抑郁症的存在常严重影响患者的生活质量及神经功能的恢复。临床给予及时诊断和治疗, 可减少致残率, 提高生活质量, 促进脑卒中的康复进程[2]，因此对中风后抑郁症也应积极干预。

1病因病机

中风后抑郁症属于中医学“郁证”的范畴, 对中风后抑郁症的病因病机历代医家观点不一。《医经溯洄集·五郁论》指出：“凡病之起也多由于郁，郁者，滞而不通之意。”认为因气机郁滞而致病。《丹溪心法》中提出：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。”指出气血不和而致病。《景岳全书》中说：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，总由乎心，此因郁而病也。”将体内之郁归结为“因病致郁”，情志所伤导致的郁结成病归结为“因郁致病”。故中风抑郁属于中医学“中风”和“郁证”之合病。中风为因，抑郁是果，是其变症[3]。因此，中风后抑郁既有中风病的特点，又有郁病的特点，病位在肝，涉及心、脾、肾。脑卒中患者因难以承受突如其来的功能障碍，产生焦虑情绪，思虑过度，忧思、郁怒伤肝而发病。情志内伤是中风后抑郁症之重要病因，脏腑虚衰是中风后抑郁症之病理基础，气血郁滞、痰凝瘀阻是中风后抑郁症之病理产物[4]。另有学者认为中风后抑郁症的病因病机为气血逆乱、神府受损，神失所养，病位在脑[5]。也有研究认为本病病机为肝郁血瘀[6]，既有中风之瘀血阻滞脉络，又有肝气郁结，情志不畅，且气滞与血瘀互为因果。然而中风患者以中老年人群为主，李东垣在《医学发明·中风有三》指出：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，多有此疾。”是说人年过四十肝肾之阴渐耗，肝阳独亢，化风化热，导致气血逆乱，直冲犯脑。叶天士在《临证指南医案·中风》中提出“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”的发病机理。所以李老师认为本病属本虚标实之证，肝肾阴虚是病理基础，为本虚，阴虚则热，热灼阴血成瘀，瘀而生风，热亦生风，瘀血阻滞经脉，气机运行不畅，久而致郁，加之中风后由于各种压力导致情志不舒，气血郁滞是抑郁的诱发因素，为标实。

2医师经验

中医诸家治疗本病多从整体入手，根据病因病机，辨证论治，将其分为诸多证型，从而运用不同的方药治疗。在而李教授执简驭繁，从肝肾阴虚的基本病机入手，运用佛手养心汤，养阴清热除烦，和血化瘀解郁，取得了较好疗效。佛手养心汤系佛手散、天王补心丹加减化裁而成。药物组成：当归、川芎、丹参、生地黄、玄参、麦冬、远志、夜交藤、桔梗、栀子、豆豉、炙甘草、浮小麦、大枣等。具滋阴清热、养血安神之效。方义分析：当归、川芎、丹参养血活血，生地黄、玄参、麦冬滋阴清热，远志、夜交藤、炙甘草、浮小麦、大枣、栀子、豆豉养心安神兼除烦，桔梗为舟楫，引诸药上行。

李教授运用此方的特点：①重用当归、川芎，以增强养血活血之效。当归以20 g为起始量，有时用至45 g，川芎20 g起；②瘀血明显者，加桃仁、红花；痰湿蒙窍者，加石菖蒲以醒脑化痰开窍；③气虚显著者，加用大量红芪、党参益气升阳；④阴虚火旺者用少许知母、黄柏以泻阴火。

3病案举例

患者，男，55岁，于2014年11月8日初诊。主诉：言语不利伴双下肢无力2月，情绪低落1周。现病史：患者2月前无明显诱因出现言语不利，双侧下肢活动无力，在某医院住院治疗，诊断为“脑梗塞”，给予抗血小板聚集、扩血管、营养神经等对症治疗后患者症状减轻出院。仍言语不利，走路仍需家人搀扶，1周前出现脾气暴躁，易发火，性格孤僻，不善言语，独处一屋，面部表情单一，精神欠佳，饮食睡眠差，大便偏干，小便正常，舌体胖大，舌质暗红偏干，苔薄白，脉弦细。血压150/80 mmHg，查体：右侧病理征阳性，肌力：双上肢5级，左下肢4(+)，右下肢4(-)。头颅MRI示：左侧放射冠区多发性腔梗。焦虑自评量表SAS提示轻度焦虑(56.25分)，抑郁症自测量表示中度抑郁(62.5分)。西医诊断：①脑梗塞；②抑郁、焦虑状态。中医诊断：中风后郁证，证属阴虚血瘀。治以滋阴清热, 养血安神除烦。处方：当归30 g，川芎20 g，玄参15 g，丹参10 g，太子参15 g，麦冬15 g，五味子15 g，远志15 g，夜交藤30 g，生地黄20 g，火麻仁20 g，炙甘草15 g，浮小麦30 g，桔梗10 g，栀子10 g，淡豆豉10 g。15剂，水煎服，每天1剂。另嘱家人帮助并鼓励其进行肢体功能康复锻炼。2014年11月22日复诊：患者肢体症状同前，精神状态明显好转，面部表情较前丰富，略有笑容，言语增多，饮食睡眠有所改善，大便调，舌体较前略小，舌质红润，苔略厚白，脉弦细，将原方当归减至20 g，易火麻仁为柏子仁10 g，加白术15 g，继续服用15剂。2014年12月5日复诊，家属告知患者情况明显好转，可以拄拐自行，不再发脾气，面带笑容，每日自行坚持肢体锻炼，复查抑郁焦虑量表均正常，嘱其继续服药，以巩固疗效。

按患者年过半百，阴气自虚，水不涵木，肝阳独亢，以致气血逆乱，直冲犯脑，发为中风，病久情志失调，肝郁气滞，抑郁乃发，郁久化热，热灼阴液，肠道燥热而便秘，热扰心神而眠差。李师用当归、生地黄、麦冬、玄参等滋阴润燥之剂，一则滋补肝肾之阴以治中风之本，二则增液润肠通便而治其标；用当归、川芎、丹参养血活血，遵“治风先治血，血行风自灭”之旨，以活血熄风；太子参、麦冬、远志、夜交藤、五味子、浮小麦、淡豆豉、栀子、柏子仁等养心安神，清热除烦，桔梗引诸药上行。本方标本兼治，重在治本，气血同调，着重养血。服药期间注重心理疏导和肢体功能锻炼，收到了事半功倍的疗效。

4体会

中风后抑郁症是中风后遗症之一，由于患者的心理受挫、信心不足、配合治疗差，给中风病的治疗造成困难，给家庭、社会带来更大的负担。目前对于中风后抑郁的治疗，西医主要用三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂。长期使用西药治疗会产生诸多副作用,且可能损害认知功能, 加速痴呆的进程。吾师针对中风病肝肾阴虚的病理基础，及中风后久病入络，气滞血瘀，心失所养，虚烦扰心的病机，创新性的将古方佛手散合天王补心丹及《伤寒杂病论》甘麦大枣汤加减化裁组成佛手养心汤，此方通过补肝肾阴血，养血活血，清热除烦，达到养血解郁、养心安神之效。现代药理研究提示[7-8]天王补心丹具有抗抑郁、焦虑的作用,甘麦大枣汤具有促进海马区BDNF表达的作用。李妍怡主任运用此方治疗中风后抑郁临床疗效显著。

5参考文献

[1]Fruhwald S,Loffler H，Baum hackl U,et al.Depression after cerebrovascular injury:review and differen tiation from other psychiatric complications [J].Fortschr Neurol Psychiatr, 1999,67(4): 155-162.

[2]傅峻,李忠.急性脑卒中后抑郁与神经功能恢复[J].中国临床康复,2003,7(3): 420.

[3]安志刚，房景奎.中风后抑郁病因病机[J].实用中医内科杂志，2013,27(2):51.

[4]中华医学会神经科学会.脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996,9(6):379.

[5]闫咏梅，刘力.卒中后抑郁症中医辨治初探[J].陕西中医学院学报,2000,23(5):49-50.

[6]黄世敬.中风后抑郁症病因病机及中医药治疗进展[J].辽宁中医杂志,2010,7(10):1908.

[7]家福,晓乡.天王补心丹的研究进展[J].上海中医药杂志,2010,3(1):18-19.

[8]严余明.加味甘麦大枣汤对抑郁症大鼠海马区BDNF表达的影响[J].浙江中医杂志,2010,45(8):604.

(本文承蒙李妍怡老师指导，特此谢忱！)

(编辑张大明)

文章编号:1001-6910(2016)01-0032-03

中图分类号:R255.2

文献标志码:B