对基层医院儿科临床药学服务的思考

2016-01-27谭清枝解放军第155中心医院药械科河南开封475003

中国医院用药评价与分析 2016年3期

翟　瑞，谭清枝(解放军第155中心医院药械科，河南开封　475003)

对基层医院儿科临床药学服务的思考

翟瑞*，谭清枝(解放军第155中心医院药械科，河南开封475003)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.03.050

摘要目的：保障儿童安全、合理、有效用药，推动开展药学监护工作。方法：通过临床查房、提供药学信息、参与疑难病例讨论、接受药物咨询、点评门诊处方等方式参与儿科药学监护工作。结果与结论：药师在药物治疗过程中应承担起相应责任，充分发挥自己的专业特长，提供专业性服务，避免用药失误，保证药物治疗的安全与有效。

关键词临床药师；儿科查房；合理用药

Thinking for Pediatric Clinical Pharmaceutical Service in Basic Hospitals

ZHAI Rui, TAN Qingzhi(Dept.of Drug and Equipment, the 155th Central Hospital of PLA, Henan Kaifeng 475003, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To ensure a more safe, reasonable, effective and economical medication for children, and to promote the development of pharmaceutical service. METHODS: By the clinical rounds, provision of pharmacy information, participation of discussion of difficult medical cases, drug counseling, review of outpatient prescriptions, the pediatric pharmaceutical service were participated. RESULTS & CONCLUSIONS: For a safe and effective drug therapy, the pharmacists should assume corresponding responsibility and give full play to their professional expertise to provide professional services and avoid medication errors.

KEYWORDSClinical pharmacists; Pediatric ward rounds; Rational drug use

在药品上市前的临床试验中，儿童通常不作为观察对象而被排除在试验之外，其用药是以成人试验得出的数据为基础的。儿童用药缺乏证据，缺乏适宜的剂型、品种规格和科学折算的标准与方法，已成为儿科用药中最为突出的问题[1]。所以，对于儿童等特殊人群来说更需要开展专门的药学服务。这就要求临床药师在药物治疗过程中承担起相应的责任，充分发挥自身的专业特长，提供专业性的服务，以避免用药失误，保证药物治疗的安全与有效。目前，国外已经开展了儿科用药研究的长期战略[2]。为了更好地体现“以患者为中心”的医院药学模式的内涵[3]，解放军第155中心医院(以下简称“我院”)从2011年底开始开展儿科药学监护工作，临床药师定期到儿科病房参与早教班和会诊查房。现将我院临床药师开展儿科药学监护工作的方法、内容及效果报告如下。

1资料来源

2011年1月—2012年12月，我院临床药师共参与儿科查房156次，药学信息授课4次，讨论疑难病例46次，药物咨询108次，抽取点评门诊处方1 200张、病历12份。

2方法与结果

2.1临床药师具体开展的工作情况

临床药师在参与儿科查房期间，承担着药品信息的咨询与维护工作。2011年1月—2012年12月，共接待咨询78人次，答复96个问题，参与讨论病历46次。咨询人员及其咨询人次如下：医师52人次(66.7%)、护士8人次(10.3%)、患儿及其家长18人次(23.1%)。咨询内容大致包括：药物的临床应用、用法和用量、注意事项、禁忌证、相互作用及不良反应等。通过以上数据显示，临床药师需要掌握大量的药品信息和临床知识，才能在临床药物的选择与治疗方案的决策方面提出建议，以供临床参考。同时，也能看出临床医师在诊疗过程中越来越关注药物的合理使用信息，患儿的自我保健和合理用药防范意识也在不断增强。

2.2药学信息交流与探讨

参与儿科查房期间，共进行药学信息交流授课4次，主要内容有：我院所有抗菌药物品种、类别、规格及其合理使用情况；急救、抢救药品在儿科的临床使用情况；新生儿营养支持治疗在儿科疾病中的重要性；呼吸系统药物在儿科的临床使用情况。通过对以上内容的探讨与交流，临床医师由以前的传统经验用药观念逐渐改变，有目的地针对某一个患儿，根据其不同的个体差异来选择更为广泛的药物，从而达到更好的疗效。临床药师也通过与临床医师的交流，发现和发掘了一些药物在临床使用过程中存在的弊端与不足，并进行信息反馈，共同探讨存在的问题，从而达到药物合理使用的最大化。

2.3药物的临床使用情况

儿童生长发育尚未成熟，各脏器功能以及酶系统、免疫中枢系统发育均不完善，在药动学方面与成年人有着显著的差异[4-5]。针对儿童这一特殊人群，如何指导患儿正确用药，提高药物使用的安全性和有效性，降低不良反应的发生，是每一个临床药师在平时工作中应思索的问题[6]。为了解决这一问题，促进患儿合理使用药物，也为了临床药师的工作能够进一步贴近临床，更好地发挥药师在药学知识方面的优势，我科安排临床药师进行为期2年的临床药学查房，以下是临床上经常出现的问题。

2.3.1药品的剂量：目前，市场上适用于儿童特别是婴幼儿的药物剂型明显缺乏，尤其是近年来成人病(如糖尿病、高血压病、肾病等)低龄化，治疗这些疾病的药物大多是适用于成人的。儿科临床医师在选择用药剂量时，仅依据自身的临床诊断经验进行判断，这是引发不良反应的一个主要原因[7]。所以，临床药师在为儿童配方发药时需要交代清楚剂量、用法，避免剂量不正确影响药物疗效，产生毒性。如头孢唑肟使用剂量偏大：某患儿6个月，上呼吸道感染，体质量5 kg，医嘱剂量为0.5 g/次、3次/日；药品说明书的推荐剂量为按体质量1次50 mg/kg，医嘱剂量明显偏高。在用药教育过程中，临床药师经过仔细核算，纠正了临床医师的用药剂量。要求严格按照说明书的用法、用量，这样才能更好地降低药物的毒副作用[8-10]。

2.3.2药物溶剂的选择：药物的溶剂选择会直接影响药物的作用，如果使用不当可能造成药物疗效下降和毒副作用增加[11]。如某4岁患儿，泌尿系统感染，药物治疗为：阿莫西林/克拉维酸钾1次1.2 g+10%葡萄糖注射液100 ml，静脉滴注、1日3次，连续治疗5 d后病情无好转。临床医师会同临床药师讨论，阿莫西林/克拉维酸钾对泌尿系统感染的膀胱炎、尿道炎等高度敏感，应该有一定的临床效果。临床药师从另一个角度分析，是否是由于溶剂选择不当造成的？因为青霉素类抗菌药物在葡萄糖、葡聚糖或酸性盐中会降低稳定性，不能在上述物质的溶液中混合，而在0.9%氯化钠溶液和灭菌注射用水中常温下可保存8 h。经进行以上讨论后，选用0.9%氯化钠溶液溶解静脉滴注，3 d后患儿病情明显好转。

2.3.3准确把握药物的特性：从药动学方面准确把握药物的基本属性，时间依赖性和浓度依赖性是抗菌药物的基本属性[12]，如大环内酯类药阿奇霉素有较长的半衰期和抗菌药物后效应，是明显的浓度依赖性抗菌药物，一般1日1次，连用3～5 d即可。某医嘱开具的服用疗程为：100 mg/次、1日1次、连服6 d。临床药师同临床医师沟通后改为服用3 d，停用3 d，如有需要再服用3 d。这样就可降低阿奇霉素因剂量过大而对身体造成的危害。时间依赖性抗菌药物如青霉素，其半衰期较短(0.5 h)，一般医嘱剂量为320 U/次、1日2次，由于青霉素的半衰期短，维持不了有效的血药浓度，往往达不到治疗效果。临床药师同临床医师沟通后改为160 U/次、1日4次，这样就可让青霉素在体内达到有效的血药浓度，提高药物的治疗效果。

2.3.4把握药物的时辰药理属性[13]：有些药物应在饭前单独服用，如蒙脱石散属于吸附剂，饭后服用或与其他药物同服会降低自身的疗效，也会影响其他药物发挥作用；吗丁啉为胃动力与止吐药，空腹口服吸收迅速，胃酸的减少会影响其吸收，应在饭前15～30 min服用，若在饭后服用吸收会有所延迟；果胶铋为胃黏膜保护剂，饭前20 min服用会减少食物对胃黏膜的刺激；大环内脂类药最常见的不良反应是胃肠道反应，应提醒家长让患儿饭后服用，以减轻其不良反应。

2.3.5制订用药方案：面对难治性感染患者，医师在选用抗菌药物时往往无从下手。如某男性患儿，1岁，2011年6月入院，查体：咽部充血，颈部无明显抵抗，双肺听诊可闻及少量固定干、湿性啰音。脑脊液检验结果，白细胞计数12×109/L，潘氏试验：阳性(表示有可能为化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎及颅内出血)，透明度：浑浊，诊断：化脓性脑膜炎。入院后，医师根据经验选用头孢曲松钠1次2 g、静脉滴注、1日1次，治疗3 d病情无好转，后又换为美洛培南，治疗效果也较差。一般细菌培养加药物敏感性试验和胸片结果提示为肺炎链球菌感染，只对万古霉素敏感。该患儿应用万古霉素1次0.4 g、1日1次静脉滴注时，出现红人综合征，立即停用，仍用美罗培南1次0.5 g、静脉滴注、1日1次，治疗3 d，疗效仍较差。临床医师会同临床药师会诊讨论，临床药师在仔细研究病历后认为肺炎链球菌的院内感染可能性较大。由于患儿住院时间长，院内感染几率高，细菌耐药的可能性较大，建议再次使用万古霉素并合用阿奇霉素(静脉应用万古霉素时需延长给药时间，以避免出现红人综合征)。密切观察患儿的病情变化，同时告知患儿家长在用药过程中可能出现的不良反应及采取的应对措施。在当日用药过程中，患儿出现少量皮疹和局部小块红斑，未经特殊处理，自行消退。12 d后治愈出院。

3讨论

临床药学查房可为儿童安全、合理、有效、经济用药提供帮助，为药学监护的开展起到积极的推动作用。儿童的给药剂量、给药方法以及药物在体内的过程等具有特殊性，应根据儿童的特点，充分考虑其与成人生理结构的差异，以及药物作用的特殊性和复杂性，规范用药，开展有针对性的药学监护[14]。在儿童药物治疗中，儿童用药咨询、治疗药物监测和个体化给药、药物中毒的诊断与处理、药物经济学等显得尤为重要。应利用临床药师所拥有的药学知识，尤其在药动学、药物的相互作用、配伍禁忌以及不良反应监测方面的专业优势，为临床医师在儿科用药中提供药学支持与服务[15]。

参考文献

[1]张伶俐，李幼平，曾力楠.用儿童药物利用指数评价儿科用药剂量合理性的思考与探索[J].中国循证医学杂志，2012，12(2)：125-128.

[2]沈璐，曹立亚，张苏琳.英国儿科用药战略简介[J].中国药房，2006，17(2)：153-154.

[3]韩宗红.参与会诊查房，实行儿科药学监护[J].儿科药学杂志，2003，9(5)：35-36.

[4]魏忠明，穆永梅.浅谈门诊药房调配儿科用药应注意的问题[J].航空航天医药，2008，19(4)：247-248.

[5]姚冰，潘洁，王远光，等.儿科用药现状分析[J].中国医院用药评价与分析，2011，11(1)：41-44.

[6]杨振，王瑾，蒋玲，等.门诊药房配发儿科用药应注意的问题[J].中国药业，2010，19(20)：58.

[7]冼燕珊.儿科用药中存在的问题及合理用药分析[J].中国医药指南，2014，12(1)：54-55.

[8]任紫兰.临床儿科用药存在的问题及对策[J].贵阳中医学院学报，2013，35(2)：178-179.

[9]奚磊，史天陆，伍章保.门诊儿科常用药品说明书中儿童用药信息的调查分析[J].安徽医药，2015，19(1)：185-189.

[10]刘文.利用药品说明书提高儿科用药安全[J].护士进修杂志，2008，23(17)：1632-1633.

[11]李娟，李洁.处方审核应重视溶剂使用的合理性[J].中国药业，2013，22(2)：59-60.