韦文贵治疗眼底出血九方评析

韦企平 孙艳红

·传承与发扬·

韦文贵治疗眼底出血九方评析

韦企平 孙艳红

本文归纳并分析韦文贵先生治疗眼内出血性疾病的九个中药验方组成及两位学术继承医师的学习心得。提出先生治疗眼底出血的学术思想是在重视整体，“治病必求其本”的基础上，再审因辨证论治，据证变通定方选药，如血热者凉血，血瘀者化瘀，血虚者养血，气虚者补气，火旺者折其火，即不直接投止血之剂而其血自止。所用方药均非止血为重或治血专方。

韦文贵；眼底出血；审因辨证论治

眼底出血既属中医血证范畴，又是专科特有的血证。眼底血证是指各种眼局部疾病（主要是眼底血管性病变）和全身疾病所导致或促发的眼内出血性病理改变的总称，是当前中医和西医眼科都关注的热点和难点。韦文贵先生60余年中继承前贤，积累临证心得所自创的九个方剂治疗不同证型的眼底出血性疾病每有良效。先生和其学术继承人韦玉英医师曾受卫生部委派，和同仁医院眼科专家张晓楼院长等共同为原越南共和国主席胡志明治疗眼底出血性疾病（视网膜中央静脉阻塞），并有效的控制了病情和改善了视力。现根据先生常用于治疗眼内出血性疾病的九个中药验方组成及笔者的学习心得评析如下〔1〕。

1 眼内出血经验方

1.1 眼底出血四方

组成：石决明24 g，决明子10 g，益母草10 g，归尾10 g，赤芍6 g，滁菊5 g，柴胡5 g，五味子3 g，天冬6 g，山药10 g，茯苓10 g。功用：活血破瘀，平肝清热为主；佐以滋阴明目。主治：肝火上逆所引起的各种眼底出血，如视网膜静脉周围炎、血管炎、视网膜静脉血栓形成、高血压性及糖尿病性眼底出血等。

1.2 瘀血灌睛方

组成：生地20 g，焦栀子10 g，归尾10 g，赤芍10 g，炒荆芥3 g，龙胆草3 g，黄芩5 g，黄连3 g，炙甘草3 g，白芷5 g，槐花10 g。功用：清肝泻火，凉血止血，活血破瘀。主治：肝胆火盛引起前房出血、高血压性眼底出血等。

1.3 活血芩连汤

组成：生地15 g，赤芍6 g，丹皮5 g，归尾6 g，黄芩5 g，黄连3 g，木通5 g，焦栀6 g，甘草梢3 g。功用：清热泻火，活血破瘀。主治：肝胆火旺的抱轮红赤，赤丝虬脉。韦老医生常用本方治疗巩膜炎、角膜炎、角膜溃疡之睫状充血久而不退者。

1.4 丹栀四物汤

组成：丹皮9 g，炒栀子9 g，生地15 g，赤白芍各15 g，当归9 g，川芎6 g。功用：凉血活血，清热降火。主治：阴虚肝旺，迫血妄行之眼底出血早期，如中心性渗出性脉络膜视网膜炎、老年黄斑变性及高度近视眼底出血。

1.5 滋阴降火汤

组成：生熟地各15 g，白芍10 g，当归10 g，川芎6 g，炒知柏各10 g，麦冬10 g，黄芩6 g，柴胡6 g，甘草梢5 g。功用：滋阴降火，养血活血。主治：阴虚火旺，血热妄行之眼底出血，如前方所列眼病。

1.6 滋阴降火四物汤

组成：炒知柏各9 g，玄参15 g，丹参10 g，黄芩9 g，生地15 g，赤芍10 g，全当归9 g，川芎6 g，淡竹叶5 g，木通5 g。功用：滋阴降火，活血散瘀，养血明目。主治：阴虚火动，迫血妄行，脉络受阻，血瘀气滞之眼底出血兼有口干，小便赤涩。

1.7 眼底出血二方

组成：生地15 g，三七粉3 g（另包分吞），党参12 g，白术10 g，茺蔚子10 g，玄参10 g，车前子9 g（包煎），炒火麻仁10 g，五味子6 g，淡竹叶6 g。功用：活血化瘀，凉血止血，滋阴降火。主治：积血不化，久瘀生热化火，眼底出血未能控制者，韦老医生常用本方破瘀生新。

1.8 眼底出血三方

组成：炒荆芥9 g，三七粉3 g（另包分吞），茺蔚子9 g，珍珠母25 g，生地15 g，焦白术9 g，玄参12 g，薄荷5 g，青葙子9 g，党参12 g，白蒺藜10 g，火麻仁15 g。功用：活血行瘀，滋阴益气，平肝明目。主治：气虚血瘀，阴虚肝旺，眼底反复出血者。

1.9 养阴清热明目方

组成：熟地30 g，生地15 g，归身9 g，熟川军9 g，羌活6 g，黄芩3 g，木通3 g，防风3 g，玄参6 g，木贼草6 g，炙甘草3 g，谷精草15 g。功用：滋阴养血，清热祛风，平肝明目。主治：各种白内障手术后或其他内眼术后前房出血或玻璃体出血者。

2 评析

2.1 方剂分析

分析以上九个方剂，有四方面特长：（1）九个处方中确有止血功效的中药仅有三七粉和槐花两味，三七粉又仅出现在眼底出血二方和三方中，而槐花仅在瘀血灌睛方中应用。表明先生见血而非直接止血，必求其证，寻其本，投其方。这是先生治疗眼底血证，主张“治病必求其本”的学术思想之一。（2）纵览九方，发现前三个方剂都以清肝火，泻心火，平肝热和凉肝血为先。清泻心、肝之火用黄芩、黄连、栀子及龙胆草，平肝热用石决明、决明子和菊花，凉心肝之血用栀子、丹皮和生地。因火热是出血的重要原因之一，“血本阴精，多由火而动，火热盛则迫血妄行”，无论肝胆火旺，心火上炎，还是肝郁化火，肝火上逆，都可导致热伤脉络血溢或血不循经溢出脉外，故此时当务之急是降其火势，凉其血热，消其热源以达血静而止。同时，该三方中还不同程度加了五味子、天冬，或重用生地以养阴而防阴伤血动。（3）从第四方到第六方及第九个方剂，该四个处方则强调在滋阴的基础上再清热凉血。阴虚可生内热，阴虚火旺亦可迫血妄行；火热复伤阴血，一旦邪盛正伤，可再致出血或循环往复，血出益甚。具体分析，笔者认为丹栀四物汤更适用于热邪未解，阴伤不重的患者，其它三个处方在重用清热凉血药的基础上又加强了滋阴药的应用，更适用于病程较长或病情反复，热邪仍重，阴液已伤的眼底血证患者，从而起到“壮水之主以制阳光”的功效，达到养阴补水以制火，滋阴养血以止血的作用。（4）第七方和第八方的共同特点是方中都加了党参、白术类益气健脾类药，意在对病程迁延，反复出血难以控制的血证可通过益气健脾，以固摄无形之气，防止气虚血脱。

2.2 方剂的应用

先生在其行医年代虽自制了以上验方，但眼内出血病因繁杂，病情变化多，证型转变快，故具体应用中先生并不拘泥该九个方剂，更不限定于某证选某方。临证多据证变通方剂，加减方药。又鉴于眼底出血属内障范畴，部分患者可能全身证候不明显，尤其是先生在建国初期通过和浙江医学院西医眼科医师交流互访，认识到借助西方引进的检眼镜和裂隙灯能对自古习称为“从内而蔽，外不见症”的内障延伸和扩展望诊，看到许多以往未知的眼内疾病。因此，先生治疗眼内血证，既遵循中医辨证论治基本原则，还根据不同病程并参考眼底检查确定治法方药，实际应用又酌情或一证一方，原方化裁；或随证圆通，另选方剂；或分期论治。如治疗视网膜静脉周围炎，先生常分为五种证型论治：（1）肝经郁热，久而化火，迫血上逆，邪害空窍，治以清肝泻火、凉血止血为主，活血化瘀为辅，用瘀血灌睛方。肝郁气滞，肝火上逆，血热妄行，治宜疏肝解郁、清热凉血，方用丹栀逍遥散；或凉血止血、清热降火为主，辅以活血行气，方用阿胶蒲黄散。（2）思虑太过，心阴亏损，阴虚火动，热迫血溢，治宜凉血养血、滋阴降火，方用滋阴降火四物汤；阴虚可生火热，火热复伤阴津，循环往来，反复出血，治宜滋阴益气、活血行瘀、平肝明目，方用眼底出血三方或坠血明目饮。（3）肾阴亏损，肝失滋养，阴虚肝旺而血热妄行，邪害空窍，治宜滋阴降火、平补肝肾，辅以凉血止血、清肝明目，方用知柏地黄汤；如肾阴不足，虚火上越。萤星满目，治宜滋阴补肾，方用六味地黄汤加味。（4）脾虚气弱，运化失健，血失统摄，血不循经而溢络外，治宜健脾益气、养血止血，方用柴胡参术汤或归脾汤加减；气阴两虚，反复出血，治宜滋阴益气、活血行瘀、平肝明目，用眼底出血三方。（5）瘀血灌睛，积久不化，治宜活血化瘀为主，养血滋阴为辅，适加理气、清肝、明目之品，方用血府逐瘀汤或桃红四物汤加减；如瘀血不化，反复出血，治以滋阴平肝、活血破瘀为主，辅以益气活血，方用坠血明目饮、眼底出血二方或眼底出血三方。先生结合现代眼底望诊，提出本病在全身证候不明显时，可分以下三期论治。（1）早期：时间短，眼底出血较多色泽鲜红，证见头痛，目胀神烦，口干舌燥，脉弦数，舌苔微黄，证属肝热上冲、血热妄行，活宜清肝泻火、凉血止血为主，活血化瘀为辅，适加清肝理气之品，方用瘀血灌睛方或阿胶蒲黄散；如肝火上逆、迫血妄行，则宜舒肝解郁、清热凉血，方用丹栀逍遥散。如大量出血，阿胶蒲黄散中之生地改用鲜生地，藕节改为藕节炭，重用白茅根剂量25 g至30 g。此外选加槐花、白芨、旱莲草、仙鹤草、丹皮、茜草、侧柏叶、地榆等凉血止血；肝阳亢盛，头晕目胀，烦躁易怒，选加石决明、珍珠母、白蒺藜、磁石等平肝潜阳、清热明目；口咽干燥，重用生地，选加玄参、石斛、知母、天花粉、玉竹等滋阴生津、清热降火；口干喜冷饮者重用生石膏。（2）中期：眼底积血未消，继续出血，血色稍暗，头痛目胀，神烦，大便偏干，脉细数有力，舌红少苔，证属阴虚火旺、迫血妄行，或热迫血溢，治宜凉血养血、滋阴降火，方用滋阴降火四物汤或滋阴降火汤；萤星满目、虚火上越，治宜滋阴降火、平补肝肾为主，辅以凉血止血、清肝明目。方用知柏地黄汤；眼底出血色泽偏暗，反复出血未能控制，治宜活血破瘀、凉血止血为主，辅以滋阴益气，方用眼底出血三方、坠血明目饮或眼底出血二方。选加三七、生蒲黄、丹参、丹皮、归尾、赤芍、桃仁、红花、牛膝、大黄、苏木、血竭、茺蔚子、大小蓟、血余炭、茜草炭、花蕊石等活血散瘀、止血消痛；久病必虚，邪气方盛，正气已衰或虚实互见时，选加党参、白术、黄芪益气摄血；滋阴养血加阿胶、当归、白芍。（3）稳定期：眼内瘀血经久不化，色暗，出血已静止，证见头痛目胀，脉细有力，舌暗红，治宜活血破瘀、养血滋阴、理气明目，方用血府逐瘀汤或桃红四物汤加减；心慌气短、眼胀神烦，脉细数，舌红少苔，证属气阴两虚，方用柴胡参术汤、坠血明目饮、眼底出血三方或眼底出血四方，选加三梭、莪术破血行气、消积止痛，但三梭、莪术均属峻药，久服能伤正气，宜和党参、白术同用，攻补兼施，标本兼顾；视网膜渗出未吸收，或有增殖改变，选加海藻、昆布、牡蛎、夏枯草等软坚散结；“气为血帅”“气行则血行”故在治疗过程中，宜加理气之品，在行气药中常加木香、厚朴、砂仁、豆蔻、佛手；理气解郁常用柴胡、郁金、青皮、香附、炒枳实（或枳壳）、玫瑰花；降气药常加沉香、陈皮；久病必虚，久药伤脾，选加党参、白术、淮山药，健脾益气而扶其正。

2.3 用药特点

先生治疗血证虽然重视理法方药，但在主方确认后具体选用止血或活血中药方面有其特点，并在用药中贯穿其学术思想。对于早期大量出血的患者，临床证候不明显，眼底出血色泽鲜红，不主张单纯凉血止血，因“血得温则行，遇寒则凝”，服凉药太过有留瘀之蔽，一般采用凉血止血、滋阴清热为主，适加活血行瘀理气之品，或清肝泻火、凉血止血为主，活血化瘀为辅。但是活血之药不宜过多，活血太过可以促进出血。在凉血止血药中，常用槐花清热凉血止血，本药适合毛细血管脆性增强或高血压性动脉硬化所致眼底出血，以及视网膜静脉周围炎的眼底出血。白芨能补肺止血，适合青年人眼底出血，并认为白芨煎汁内服不如研末吞服吸收好、收效快，所以无论寒热，经常用白芨。滋阴清热凉血止血常用生地、玄参，因本病多数由于“血热妄行”或“热迫血溢”所致；血热妄行、瘀血灌睛者，经常选用三七，因三七有活血散瘀，止血定痛之功，同时三七止血而无留瘀之弊，对大量出血和反复出血的患者，均为适宜，可研粉每日吞服或冲服2次，三克以上最好装胶囊内吞服。

先生认为止血药中各种炭类，适合早期大量出血的患者或反复出血不能控制的患者，但药味不宜过多，亦不宜久服，因炭药性燥，久服大量炭药易生燥伤阴化火，引起反复出血，同时强调“善理血者调其气”，本病气滞与血瘀每多同时存在，治疗上除活血破瘀外，同时要行气化滞，故应适当加理气之品，气理则郁解，气行则血行。眼底出血二方和眼底出血三方均有炒火麻仁，本药润肠通便，对于邪气方盛、正气已衰、肠燥津枯之患者较为适宜。

眼底出血原因很多，概括地说，是“血逆气上”，如腑气不畅，能加重出血，火麻仁能使腑气通畅，又无滑泄之弊。腑气通畅，则百脉和顺，有助于凉血止血之力，火麻仁泻下之功逊于硝黄，但润肠之效又非硝黄所能及，故脾虚便溏者忌用，这是上病下治在眼科的灵活运用。本病以年青人多发，患者往往思想顾虑较重，“思则气结”；“怒则气上”，故宜细心护理，注意调养，防止复发。

从以上辨证分型治疗、分期论治及用药特点表明，先生治疗眼底血证并不限于前述九方，而是据证变通定方选药，审因论治，血热者凉血，血瘀者化瘀，血虚者养血，气虚者补气，火旺者折其火，即不直接投止血之剂而其血自止。

3 病案举例

邢××，男，38岁，门诊号：57455。初诊日期；1963年5月6日。主诉：双眼前蝇蝶状黑影飘浮已二年多，伴有左眼视力下降。病史：1960年3月双眼出现很多黑影，如蝇如蝶，仰视则下、俯视则上，即去北京××医院求治，诊断为双眼视网膜静脉周围炎，双眼玻璃体出血，治疗后好转。1961年又反复出血3次，今年4月第5次出血，左眼视力很差，因经常出血未能控制，请中医治疗。检查：右眼视力1.2，近视力J1；左眼视力0.07，近视力J7。右眼玻璃体轻度混浊，视盘色正，边缘清楚，颞侧静脉迂曲，粗细不匀呈串珠状，自后极部至赤道部上下均有大片灰白色机化物，静脉分支有白鞘伴随，黄斑中心窝反射未见。左眼玻璃体呈大片云絮状混浊，屈光间质模糊不清，呈红色反光，隐约可见静脉怒张、迂曲，且有白鞘伴随，颞侧有大片出血，伴有大片灰白色机化物，其他看不清。脉象：细稍迟。舌象：质淡胖而边有齿痕。诊断：双眼云雾移睛。辨证：病程2年多，反复出血5次，气阴两虚，肝肾不足，气虚血瘀。治则：滋阴益气，活血行瘀，平肝明目。方药：眼底出血三方加黑芝麻12 g，桑叶10 g，槐花10 g，14剂。二诊：6月3日。药后视力进步，黑影减少，近日尿黄。检查：右眼视力1.5，近视力J1；左眼视力0.6＋3，近视力J3。脉弦细而数，舌苔厚腻。证属湿热内蕴。治疗仍守前法，选加清热利湿之品。方药：原方加六一散3 g（包煎），7剂。末诊1963年8月2日。服上方3剂后小便已清。7剂后眼前黑影减少，视力进步。检查：右眼视力1.5，近视力J1；左眼视力0.8，近视力J3。右眼玻璃体轻度混浊，视盘色正，颞侧静脉稍充盈，静脉分支白鞘已消失，黄斑中心窝反射已可见。左眼玻璃体絮状混浊，静脉稍充盈，出血已全部吸收，颞侧有大片机化物，黄斑部可见大片灰白色机化物和黄白色硬性渗出，中心窝反射隐约可见。脉细稍数，舌质淡赤，苔薄腻。病情稳定，出血已消，再服原方7剂，巩固疗效。自后未再复诊。

按：本例是先生1963年治疗的病例，当时眼科界仍无荧光素眼底血管造影及激光等现代诊疗设备，故对视网膜静脉周围炎的眼底微血管病变和病理发展过程还缺乏深入的认识。该例中药治疗好转，又反复出血5次，推测是眼底新生血管导致反复出血又增殖瘢痕化有关。尽管治疗后眼底出血吸收，视力明显改善，但病程仅随访3个月，失访后病情是否再反复？遗憾的是没有更远期的资料。笔者1985年7月曾治疗1例男性，53岁，某钢铁公司领导，右眼底颞下支视网膜静脉阻塞伴黄斑部水肿2个月，视力仅0.2。经用中药连续治疗2.5个月，又间断用药3个月后，右眼视力提高到0.8，眼底出血仅残留颞下周边稀疏斑点。患者很满意，笔者也很高兴，认为治疗可以结束，不必复诊。以后患者又因为工作忙等一直没有来随访。1987年10月某天，患者突然来诊，自述右眼突然失明，检查右视力仅光感，眼底无红光反射，诊断右眼玻璃体出血，再用中药治疗连续3个月无效。现在认识到可能是静脉阻塞久导致阻塞部位无灌注区的促新生血管生长因子产生新生血管而出血。所幸当前许多中医院眼科早已引进了各种先进的检查仪器及新的治疗技术（包括荧光素眼底血管造影、激光、光动力治疗及眼内抗VEGF药物注射等），采用中西医结合疗法的新思路可使各种眼底出血得到有效控制和进一步改善视力，并消除后患。如王明芳教授根据眼底望诊将临床上最常见的视网膜静脉阻塞、年龄相关性黄斑变性及糖尿病视网膜病变分别按病审因、辨证论治，既强调“急则治其标”的治血原则，更注重不同眼底血证的全身辨治，治病求其本，总观全文所用方药均非止血为重或治血专方〔2-3〕。这一治血的学术思想和韦文贵先生审因选方有异曲同工之处，值得后学思考和探讨。

[1]韦企平，沙风桐.中医临床家-韦文贵，韦玉英[M].北京：中国中医药出版社，2002：252-273.

[2]王万杰，高娜.王明芳教授辨治三种眼底出血性疾病经验[J].中医眼耳鼻喉杂志，2015，5（2）：63-64，70.

[3]郑燕林，孙丽萍，乔利锋.中医分期治疗视网膜静脉阻塞疗效观察[J].中国中医眼科杂志，2009，19（1）：24-27.

Analyses on nine empirical Chinese medical formulas of WEI Wengui in treating fundus hemorrhage disease

WEI Qiping,SUN Yanhong.

Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100078, China

To summarize and analyze the composition of nine empirical TCM formulas of Wei Wengui treating fundus hemorrhage disease and understandings of his two academic heirs in learning.This article put forward Doctor Wei's academic idea on fundus hemorrhage disease which was on the basis of attaching importance to the whole and treatment targeting the primary cause of disease together with syndrome differentiation by ascertaining the cause,in addition to modifications according to specific syndrome,as cooling blood of the blood-heat cases,promoting blood circulation of blood-stasis cases,nourishing blood of blood-insufficiency patients,tonifying qi of qi-insufficiency patients and decreasing fire of fire excess patients.To sum up,to stop bleeding not by using hemostatic herbs directly.All the prescriptions consisted no special hemostasis herb or formula on blood disease.

WEI Wengui;fundus hemorrhage;treatment based on syndrome differentiation by ascertaining the cause

R774

B

1002-4379（2016）02-0115-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.02.015

燕京韦氏眼科流派传承工作室

北京中医药大学东方医院，北京100078

韦企平，E-mail：wei_dfyy@163.com