张喜奎运用桂枝汤验案举隅※

● 吴天敏 范柳芳 指导：张喜奎

张喜奎运用桂枝汤验案举隅※

● 吴天敏1*范柳芳1指导：张喜奎2

张喜奎教授临证灵活应用桂枝汤治疗多种疾病，本文从皮肤瘙痒症、过敏性鼻炎、痤疮、痛风性关节炎、漏汗症等病案举例说明其应用的灵活性。

张喜奎 桂枝汤 经方 验案

张喜奎教授是国家“十五”及“十一五”规划教材《伤寒学》编委、21世纪课程教材《伤寒论讲义》编委、案例式教材《伤寒论》副主编等，临床善用经方，对仲景学说有独到见解。其长期从事经方辨治疑难病研究，既重视经方应用的原则性，又重视灵活性，注重方证对应，善鉴别，抓主证，定主方。现选取桂枝汤临床验案5则，并辅以自己的心得体会，整理如下。

1 皮肤瘙痒症案

徐某，男，45岁，2014年8月4日初诊。全身起皮疹10余年，每逢冬季反复发作，遇风寒则作，得温则减，发作时瘙痒剧烈，痛苦不堪，畏风怕冷，喜汗出，舌苔薄白，脉浮滑。辨证为肺胃不顾，营卫不调，血脉阻滞。予桂枝汤调和营卫，通畅血脉。药用：桂枝12g，赤芍12g，白芍12 g，炙甘草5g，蝉衣9g，地龙干9g，龙骨20g，牡蛎20g，白鲜皮20g，鱼腥草20g。每日1 剂，每日2 次，水煎服，共7剂。

二诊：7 剂后疹消，诉神疲、不耐劳。上方加黄芪20g。共14 剂，每日1 剂，每日2 次，水煎服。

三诊：疹未复发。上方加黄芪9g，白术10g，防风10g。再服两周，以固疗效。同时叮嘱其注意饮食，清淡，不吃油腻、刺激性的食物。

按 《金匮心典》曰：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫；内证得之，为化气和阴阳。”因而可见此方可运用于多种外感和内伤疾病，充分体现中医辨证论治的特点，体现出临床上异病同治的治疗手法，且是一补方、和方。以桂枝汤配蝉衣、地龙干、白鲜皮祛风止痒，龙骨、牡蛎含钙有抗过敏之功。最后加用玉屏风以固卫表，共奏其效。

2 过敏性鼻炎案

林某，男，45岁，2014年7月9日初诊。患过敏性鼻炎5年，遇风、遇寒则流鼻涕，打喷嚏，鼻塞，伴头晕，注意力不易集中，特异性IgE抗体检测阳性，经多种抗过敏、脱敏、“内舒拿”喷鼻等治疗，仍频繁发作。舌质淡，苔薄白，脉沉缓。此乃以风邪外袭，营卫不和为主要病机。以桂枝汤祛风透邪，调和营卫，固表通窍。药用：桂枝15g，赤芍 15g，甘草5g，白条参20g，黄芪9g，地肤子15g，蝉衣9g，麻黄12g，五味子9g，地龙干9g，辛夷花6g。7剂。每日1剂，每日2次，水煎服。

二诊：鼻塞、流涕、喷嚏好转，大便日行3次。上方加山楂15g，砂仁6g。7剂。

三诊：遇空调仍有流清鼻涕，余症较前进一步改善。同上方加炮附子6g。7剂。

药后上证明显好转。嘱续服上方2周。诸证改善。续以上方隔日调服，以善其后。

按 过敏性鼻炎症状多以鼻内发痒、鼻塞、打喷嚏流清涕、头涨闷为特征，属于祖国医学“鼻鼽”的范畴。“肺主气属卫，心主血属营，营卫有病，其候在鼻。卫不足者，屏不密也，出于肤为汗，出于鼻为涕。涕者，饮之有形者之现”，故本病的发生与营卫不和有关，法当调和营卫。关键在于使失和之营卫重新恢复相对平衡，营卫和则正气盛，邪不可凑[1]。本方以桂枝汤加补气的黄芪顾护卫气；风药地肤子、蝉衣、地龙干有抗过敏作用；麻黄宣肺，通鼻窍。三诊时加用炮附子加强温阳之效。

3 痤疮案

林某，35岁，2015年1月12日初诊。额头长满丘疹3月余，脓包密集成片，触痛明显，并遗留瘢痕，五心烦热，舌红，苔薄白，脉浮数。曾多次在外院治疗，疗效甚微。此乃热毒郁肌腠，阳气被郁。以解肌祛风又能调和营卫的桂枝汤加味方治疗。药用：桂枝12g，赤芍15g，白芍15g，甘草5g，大枣5枚，白鲜皮20g，地肤子10g，紫花地丁12g，牡丹皮12g，生地黄12g。7剂。每日1 剂，每日2 次，水煎服。

二诊：痤疮无新发，心烦改善。辰下：身困，夜不成寐，舌脉同上。同上方加炒枣仁12g、牡蛎15g以安神定志。7剂。每日1剂，每日2 次，水煎服

三诊：药后诸症有所好转。续服上方14剂。治疗期间，嘱患者饮食清淡，保持心情愉悦。随诊无再发。

按 《素问·生气通天论》云：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”“劳汗当风”应为痤疮发病的诱因，外感邪气，邪郁肌腠，阳气被郁为发病的关键病机。临床中不乏见到这种“郁乃痤”的病患[2]，如汗出后贪凉喜冷、凉风冷气袭面，又或直接以冷水洗面，均可导致“寒薄为皶”，阻塞毛孔，郁而发为本病。张师临床选择既能解肌祛风，又能调和营卫的桂枝汤为主方，加入赤芍、白鲜皮、紫花地丁、牡丹皮、生地黄等祛风凉血、解毒消痈的药物，组成了桂枝汤加味方。本方立法与王冰在注释《素问》“寒薄为皶”时提出的“粉刺，解表已”的治法相符。桂枝汤为解表之剂，既能解除肌腠郁滞，又能调和营卫，恢复营卫功能，使营气滋润功能得到发挥，使卫气温分肉、肥腠理、司开合功能正常，则外邪可去。肌肤得润，玄府通畅，少有郁滞，则痤疮便无发病之机。

4 痛风性关节炎案

黄某，男，32 岁，2014年8月15日初诊。痛风史 4年余，起初每年发作1～2次，持续1周左右可自缓。近3年来，痛风发作频繁，持续时间可长达月余，用秋水仙碱、痛风利仙、别嘌呤醇等药物，症状可缓解。此次发作已3天，左足关节剧烈疼痛，行走受限，纳食不馨，彻夜不眠，无发热。病变部位红肿灼热，舌质淡红，苔薄黄，脉弦数。血尿酸 560 mmol/L，肾功能正常。辨证为风湿痹阻，阳郁化热。治以桂枝汤加附子、知母以祛风除湿，通阳散寒，佐以清热。药用：桂枝10g，赤芍15g ，知母10g，炮附片10g，萆薢10g，汉防己10g ，百合15g，炙甘草5g。7剂。每日1剂，每日2次，水煎服。

二诊： 疼痛明显缓解，舌脉同上，前方加薏苡仁30g，土茯苓20g。7剂。每日1剂，每日2 次，水煎服。

三诊：症情平稳，复查血尿酸已降至453mmol/L。继续生活调理，续服上方2月，血尿酸恢复正常。

按 治疗痛风性关节炎西药毒副作用大，很多患者愿意接受中医治疗，出现肾功能衰竭者尤其如此。按中医辨证，痛风性关节炎以下焦湿热证为多[3]，通常用四妙丸出入治疗。但痛风日久属于寒热错杂证，适合用桂枝汤加附子、知母以祛风除湿，通阳散寒，佐以清热治疗。《本草求真》言附子用量不足亦不奏效。

5 漏汗证案

陈某，女，58 岁，2014年7月6日初诊。患者因关节疼痛1年余，于福州某市级医院进行拔罐、温针治疗后，反复出现怕冷、汗出、恶风，以头颈部及上肢汗出为多，汗出后畏寒明显，受风后自觉胸闷不适，但无胸痛。汗液清稀，无衣物黄染，日间、夜间汗出无差别。盛夏季节一日需更换数套衣服，怕冷，且易感冒。查甲状腺功能、皮质醇节律、促皮质激素以及生化、CT、B 超等检查均未见异常，在某三甲医院诊断为 “躯体形式自主神经功能紊乱”。患者辗转多家医院，经多方治疗，症状仍无好转。诊见： 头颈部及上肢汗出，汗出后怕冷，面色苍白，偶有头痛，耳鸣，无腰膝酸软及下肢无力，寐可，二便正常，舌质淡，苔薄白，脉沉。辨证为：阳气不固，营卫失和。治以调和营卫，温通阳气。予桂枝汤加味。药用：桂枝15g，白芍15g，生姜15g，大枣15g，炙甘草10g，黄芪20g，牡蛎30g，附子9g。7剂。每日1 剂，每日2次，水煎服。

二诊：恶风、汗出、怕冷症状稍有缓解，但性情急躁，易怒，心中烦闷依然明显，舌质淡，苔薄白，脉沉弦。上方加柴胡12g，龙骨30g。7 剂。每日1 剂，每日2次，水煎服。

三诊：恶风、怕冷症状较前明显好转，汗出亦减少，情绪较稳定，纳眠可，二便可，舌质淡红，苔薄白，脉象平和。处方在原方基础上加入麻黄根30g以加强止汗，车前子15g。30剂。每日1 剂，每日2次，水煎服。

四诊：上述症状基本好转。继用上方7剂。

药后痊愈。随访1年，未复发。

按 汗证是中医临床上较为常见但却十分棘手的病证，其以营卫为要，正所谓“阳加于阴谓之汗”，汗之源在于营阴，又由卫气司其开阖，营卫之不和则汗出无常也。是故于汗证之辨治着眼于营卫二字。该患者以汗出、恶风为主要表现，乃因盛夏季节以温针、拔火罐等火攻法，令腠理开泄，营卫不和，卫气不能温煦肌腠，固摄营阴，故治以桂枝汤加附子调和营卫，温通阳气。7剂之后，患者汗出症状有所好转，但性情急躁、易怒、心中烦闷等症仍然明显，此乃肝气郁滞之象，因肝主疏泄，可调畅津液之输布，肝失疏泄则津液输布失常，循肌腠而出，故亦可致汗征。治当疏肝理气，故在上方基础上加用柴胡、龙骨。三诊时患者症状较前明显好转，加入麻黄根以加强止汗；“肾为水之下源”与水液代谢密切相关，故加车前子利水止汗，稍加调整而获痊愈。

[1]吕 斌，常 克，王海俊，等.调和营卫法治疗过敏性鼻炎60例疗效观察[J].山西中医，2011，27(3)：10-11

[2]冯小兰，曾宪玉.从“郁乃痤”辨治痤疮[J].新中医，2014，42(12)：240-241.

[3]胡零三，梁灿德，张建国，等.许学猛教授治疗痛风性关节炎经验总结[J].广西中医药大学，2014，37(1)：59-60.

福建省中医重点专科建设项目(No.2012-SZDZK)

吴天敏，女，教授，主任医师，医学博士。国家中医药管理局第三批优秀中医临床人才。从事中西医结合心血管病的基础与临床研究。承担省级以上科研课题6项。

1.福建医科大学附属第一医院(350004)；2. 福建中医药大学(350122)