阮诗玮辨治泌尿系结石经验撷英※

2016-01-27陈雅文指导阮诗玮

中医药通报 2016年5期

关键词：金钱草鸡内金排石

● 陈雅文指导：阮诗玮

阮诗玮辨治泌尿系结石经验撷英※

● 陈雅文1指导：阮诗玮2▲

本文对阮诗玮教授从“正邪辨证，通塞莫失”“气血通调，三焦不窒”等辨证治疗泌尿系结石的经验进行总结，并举相关案例加以阐述。

阮诗玮泌尿系结石名医经验

泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一，虽然体外冲击波碎石在临床广泛使用，但结石残留率、残石再生长率和结石复发率仍较高，且有近期及远期肾损伤之虞[1]。中国传统医学在防治泌尿系统的方面经验丰富，值得探究。

阮诗玮教授从医30余载，擅长肾脏病的诊治，创立了以病理为基础，以症候为先导，根据体质不同、时令之变化、辨病与辨证相结合的肾脏病诊疗体系。笔者有幸伺诊，现将其辨治泌尿系结石的经验予以总结。

1 正邪辨证，通塞莫失

阮师临证时重视“正邪辨证”，有正气辨证和邪气辨证两方面。辨正气须了解正气的虚实、体质寒热；辨邪气当分析邪气衰盛、性质归属、病情轻重，以预估病情发展趋势、权衡用药的分量。泌尿系结石相当于祖国医学之“石淋”，形成时多位于肾盂或肾盏，可排入输尿管和膀胱，除体检超声发现外，多因腰部钝痛或绞痛，沿腰背部、会阴部放射，并伴血尿、排尿困难、尿中排出结石等症状而起病。《诸病源候论》曰：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”[2]《内经》论及淋癃病因以气不足而热有余为主，病位主要涉及到肾、膀胱与足厥阴肝经。而《中藏经》谓：“虚伤真气，邪热渐深，结聚成砂，又如水煮盐，火大水少，盐渐成石。”[3]提出虚热煎熬成石的观点。由此可知石淋作为淋证一种，大抵以虚实兼夹为多，其中以肾虚为本，膀胱热为标。因而临证时，重视正邪辨证尤为重要。

阮师认为辨治石淋时，对于正气不足者，当辨清脾肾不同，及气阴不足之偏颇，到疾病后期又有伤阳之虞，不可不知。而邪气盛者，又须分清湿热、瘀热之不同。万不可以为膀胱热即是湿热之由。如此把握正虚邪实两端，或分而治之，或兼而治之，据证取舍。此恰如徐灵胎所言：“治淋之法，有通有塞，要当分别。”而《景岳全书》提及：“治淋之大法……凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升，虚者宜补，阳虚者宜温补命门。”[4]临证时，辨清虚实，权衡莫失，或通或补，不失偏颇，方能取得疗效。

2 气血通调，三焦不窒

阮师临证时，重视气血之别。病初者在气在经，而病久者则入血入络。故而省病问疾，通调气血居于首要。华佗谓：“血脉流通，百病不生。”可见对于疾病的预防，气血通调如此重要。而在治疗疾病时，通调气血又万不可忽视。恰如《素问·至真要大论》曰：“疏其血气，令其条达，而致和平，此之谓也。”在石淋发病过程中，气机不利是重要的发病因素，而无论湿热久蕴下焦而引起气机不遂，或砂石熬成，留滞尿道，损伤血络，或湿热弥漫，久炼阴液，血行迟滞，又可引起瘀血内停。瘀血久留又复影响气机，砂石与瘀血沆瀣一气，难以排出，可引起三焦壅滞，气机不遂，出现尿路梗阻、并发感染、急性肾衰等，而导致逆证丛生。故而阮师在治疗该病时，往往在益肾利石通淋的基础上，加入疏肝理气之品；此外，适当佐入当归、附子、桃仁、肉桂等辛温通络之品，可以促进气血通调而获显效。

3 审证治之，精于药用

阮师认为石淋辨证先分虚实。临证之时在辨证论治基础上，将石淋大抵归为湿热壅滞、气滞血瘀、脾肾气虚、肾阴(阳)不足4个证型。湿热壅滞型多用石苇、车前子、瞿麦等利湿通淋类中药；气滞血瘀型多用三棱、莪术、王不留行、川牛膝等活血祛瘀之品；脾肾气虚型多用太子参、山药、熟地、枸杞子、菟丝子等补虚之品；肾阴(阳)不足型在用补虚之品同时，加以肉桂、附子、茴香、山茱萸、山药等。

在辨证论治基础上常加入四金汤，即金钱草、海金沙、鸡内金、郁金。我国泌尿系结石成分中草酸钙结石最为常见[5]，而金钱草中含有甾醇，甾醇中含有的多糖成分可以抑制草酸钙结晶，且金钱草可酸化血液、尿液，中和碱性结石，延缓结晶生长速度、降低晶体聚集的程度，从而发挥治疗结石的作用[6]；海金沙可降低肾组织草酸含量，保护肾组织上皮细胞，减少尿钙、磷、尿素分泌，增加尿镁水平，增加排尿量，从而抑制结石形成[7]；近代医家张锡纯明确提出鸡内金可治疗石淋，现代药理表明，鸡内金含锶、锌、铝、钼、锰、钴等微量元素，能抑制尿石形成，或使已形成的结石发生溶解作用，且实验证明，锶可阻止1，25-(OH)2D3的生成，并有使已形成的草酸钙结石解体或缩小的作用[8]；目前国内外对郁金能否作用于泌尿系统尚无明确药理实验结果，但其排石利胆，抑制奥狄氏括约肌、收缩胆囊平滑肌的作用已获证实[9]。

4 衷中参西，再论轩岐

阮师在临床实践中不拘泥于传统中医的理法方药，还努力学习现代医学知识。其曾苦于泌尿系结石防治之难，而博览泌尿系结石治疗方面的书籍，在学习中得知吡哆醇能大大减少草酸的生成，抑制草酸钙结晶形成，而维生素B6以磷酸吡哆醇为主要成分，且此药简便廉效，便将该药配合中药汤剂一起使用，获效颇著。现已有大型流行病学研究显示，摄入大剂量的维生素B6与结石的形成呈负相关，每天至少摄入40mg的维生素B6，可降低妇女形成结石的危险度[10]。

在泌尿系结石的发病演变过程中，极易出现尿路梗阻、并发感染、甚则急性肾衰等急危证，阮师常请泌尿外科会诊，以协助诊疗。阮师认为，对于孤立肾或双侧输尿管结石梗阻者，极易发生急性肾功能衰竭，此时不能迟疑，应在输尿管镜引导下取石，或手术治疗尽快解除梗阻；合并感染严重者，仍需按药敏实验结果，选用抗生素。

5 病案举隅

案1 周某，男，34岁，2016年3月1日初诊。主诉：反复腰背痛15年余。现病史：15年余前从高处跳至地面突发右侧腰痛，伴恶心欲呕，呕吐胃内容物少许，遂于当地医院就诊，肾区叩击痛(+)，查全腹B超，未发现泌尿系结石，初步诊断为“结石脱落”，予抗炎治疗后，症状好转，后每于疲累时感腰背隐痛不舒。9天前，再发腰背隐痛，遂行泌尿系彩超提示：右输尿管上段结石伴右肾轻度积水；左肾结石(检查描述：肾：双肾大小、形态正常，包膜光滑，右侧肾窦分离，最宽处径约16mm，左肾中盏探及两个强回声斑，大者径约5mm，后伴声影，双肾实质回声未见明显异常，CDFI显示未见明显异常血流。输尿管：右侧输尿管上段扩张，径约13.4mm，距肾门约65mm探及一强回声斑，大小约11×6mm，后伴声影；左侧输尿管未见明显异常)。辰下：右侧腰背疼痛，纳寐可，二便调，舌质红舌苔白厚，脉弦细。处方：金钱草15g，海金沙15g，鸡内金15g，郁金15g，赤芍15g，白芍15g，甘草3g，牛膝15g，车前草15g，香附6g，当归6g，附子6g。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。维生素B620mg，每日3次。

2016年3月19日二诊：复查泌尿系彩超示：双肾结石(检查描述：肾：双肾大小、形态正常，双肾皮质回声均匀，锥体分布正常，右肾下盏探及点状强回声聚集，大小约5×4mm，左肾中盏探及一强回声斑，直径约4mm，双肾集合系统未见明显异常分离。输尿管：双侧输尿管无扩张，CDFI显示未见明显异常血流信号)。患者无诉明显不适，纳寐可，二便可，舌质红，苔黄厚，脉细稍数。处方：已金排石颗粒(福建省人民医院院内制剂，由金钱草、海金沙、鸡内金、郁金等药物组成)1包tid，维生素B6 20mg tid。后复查泌尿系彩超未见明显异常。

按患者先天禀赋不足，加之病程长，肾气亏虚，肾阳亏损，膀胱气化不利，湿热蕴结下焦，煎熬尿液成石；有形实邪阻滞气机，不通则痛，故发为腰背疼痛；舌质红舌苔白厚，脉弦细均为肾阳不足、湿热蕴结之象。治疗当以清热通淋排石，温阳行气活血为法。本方标本兼治，攻补兼施。方中以金钱草、海金沙、鸡内金、郁金、车前草清热通淋排石；辅以牛膝、附子温阳，固肾培元；赤芍、当归活血；白芍、甘草缓急止痛；香附行气导滞，调理气机。

案2 卢某，女，57岁，2016年3月26日初诊。主诉：腰背胀痛1周。现病史：1周前患者无明显诱因出现腰背胀痛，并伴尿频、尿急等症状，行全腹彩超检查示：双肾小结石(左3mm、右3mm)；子宫肌瘤；尿常规：BLD(+)。刻下：腰背胀痛，尿频、尿急，大便调，纳食尚可，夜寐欠佳，舌淡红苔黄，脉弦细。处方：金钱草15g，海金沙15g，鸡内金15g，郁金15g，王不留行15g，路路通15g，车前子15g，牛膝15g，合欢皮15g，甘草3g。14剂，日1剂，水煎服，早晚温服。维生素B620mg，每日3次。

2016年4月8日二诊：复查泌尿系彩超未见明显异常；尿常规正常。

按患者或因情志不畅，气机不畅，故见腰背胀痛，小便频、急，窘迫难耐。《金匮翼·诸淋》曰：“散热利小便，只能治热淋、血淋而已……其膏淋、石淋，必须开气行郁，破血滋阴方可。”故本证治疗时，在清热通淋排石的同时，辅以王不留行、路路通行气化瘀，车前子、牛膝通导下行，合欢皮解郁、宁心。

[1]叶章群.泌尿系结石研究现况与展望[J].中华实验外科杂志，2005，12(3)：6-7.

[2]隋·巢元方.诸病源候论[M].北京：人民卫生出版社，1955.

[3]东汉·华佗.中藏经[M].北京：学苑出版社，2007.

[4]明·张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，1991.

[5]任晓磊，夏海波，高志明，等.泌尿系结石成分分析及意义[J].临床泌尿外科杂志，2013，28(10)：769-770.

[6]周益红.金钱草药用价值研究[J].现代养生，2016，20(2)：71.

[7]胡露红，卞荆晶，吴晓娟.海金沙提取物对实验性大鼠肾草酸钙结石形成的影响[J].医药导报，2011，26(8)：1007-1010.

[8]许浩辉，冯松杰.鸡内金治疗石淋之探讨[J].四川中医，2015，34(4)：36-38.

[9]汪龙德，李红芳.利胆排石中药复方对离体兔Oddi括约肌和十二指肠平滑肌收缩活动的影响[J].兰州医学院学报，2003，30(3)：10-12.

[10]Curhan，G.C.，et al.Intake of vitamins B6 and C and the risk of kidney stones in women[J].J Am Soc Nephrol，1999，10(4)：840-845.