阮诗玮从运气学说论治慢性肾脏病经验※

●高 亮指导:阮诗玮

阮诗玮从运气学说论治慢性肾脏病经验※

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运气学说 慢性肾脏病 阮诗玮

阮诗玮教授乃福建中医药大学博士研究生导师。其主要从事肾脏病的科研及临床研究，创立了以病理为基础，以症候为先导，根据体质之不同、时令之变化，辨病与辨证中西医结合的肾脏病诊疗体系，研制的“保肾口服液”、“益肾降浊冲剂”、“尿感合剂”等取得良好的临床疗效。笔者有幸师从阮诗玮教授，受益匪浅。

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损伤病史>3个月)，包括肾小球滤过率(glomeruar filtration rate，GFR)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降(GFR<60ml/min)超过3个月。中医药在治疗慢性肾脏病及其并发症、改善患者的症状体征、控制肾功能进展等方面有良好的效果，现就阮诗玮教授从运气学说论治慢性肾脏病之经验介绍如下，以飨同道。

1 运气学说概述

“运气”是五运六气的简称，它是中国古代研究天时气候变化规律，及其对生物(包括人体)影响的一门学说[1]。五运是指自然界五种属性即五行(木、火、土、金、水)的运行规律。岁运，统主全年运候，又称“大运”。六气指的是厥阴风木、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金、太阳寒水所对应的六种气化。运气理论以“天人相应”整体观为指导思想，以阴阳五行理论为框架，以天干地支系统为演绎工具，以五运、六气、三阴三阳等理论为基础，来研究气候变化与自然界生物生长壮老已和疾病流行之间的关系，用以指导临床辨证论治和养生防病。《素问·六节藏象论》所云：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”充分说明了学习中医研究运气理论的重要性与必要性。历代医家亦十分重视“运气”理论的应用，因而有了“不懂五运六气，检遍方书何济”的古训。

运气理论目前大多为基础气象印证性研究：张景明等[2]对北京、天津、郑州、兰州、福建等地20～30年间气象数据进行统计分析，与运气学说相比较，说明运气学说对于推测气候有一定的参考价值；石可镂[3]以史记记载的西汉末年间各种灾害性天气的性质及其发生年月，与运气学说推算相比较，肯定了运气学说的科学性。也有疾病的印证性研究：盛国荣[4]发现肝炎发病与运气变化有一定关系；张建[5]等总结了心肌梗死发病在太乙天符、天符、天刑等气候变化剧烈的年份较多。也有现代科学验证性研究：赵明锐[6]探讨了岁火太多与太阳黑子的活动关系，认为二者存在一定联系；王米渠等[7]结合现代分子生物研究，认为不同个体在不同气运中发病不同，可能与适应性、敏感性、传染易感性等基因组相关，也与中毒易患性及抗微生物侵染性组合等基因有关。运气的临床应用研究则主要以提出相应的治疗原则及组方用药为主。在急性传染病预测上主要以SARS、禽流感为主，顾植山[8]认为SARS的发生，使运气学说“三年化疫”的理论得到了应验，SARS的症候特点也与五运六气的相关描述一致。

阮诗玮教授临证处方前，必先考虑气候对人体的影响，遵循《内经》“必先岁气，勿伐天和”的原则，首先辨清五运六气的规律，确立主气，做到因运而治，不逆天时，辨证准确全面。主张“六看”：一看天(五运六气)、二看地(地域)、三看时(时令)、四看人(体质、心理)、五看病(中、西医的病)、六看症(症候)，全面分析外因及内因，全面综合治疗疾病，疗效确切。

2 运气学说在慢性肾脏病中的具体运用

现以阮诗玮教授对2011年1月21日～2012年1月20日辛卯年期间运气影响福州市慢性肾脏病的发病情况及用药的具体分析为例，来详细说明其运用运气学说的经验。

从2011年1月20日至2012年1月21日是辛卯年的气运周期，主运是水运不及之年，司天之气是阳明燥金，在泉之气为少阴君火。水运不及，湿乃大行，此年多雨多湿热，易导致肾虚、脾困。其中二之气“相临君位”，为“逆”，热邪较盛，易致心肝火旺，对于慢性肾脏病患者可出现血尿加重的情况。五之气“秋行春令”，肺气不降，末之气少阳相火在泉形成“暖冬”，阻碍了肾精封藏，以致肾中精微不固，血尿、蛋白尿随之加重。“冬不藏精，春必病温”，2012年或春温多发。结合福州东南沿海地域因素，此处本来多湿热，火升而不降，湿邪泛滥，则湿热搏结，辛卯年当清热祛湿为主，后半年更需重视收敛人体阳气，封藏肾中精气。

辛卯年初之气(1月20日至3月21日)自庚寅年(2010)大寒日到辛卯年(2011)春分日，此阶段主气是厥阴风木，客气是太阴湿土，因为五行中生克为木克土，此时主气克客气，为相逆。风湿相遇以行春令，风合湿是这阶段气候特点，但上半年司天之气是阳明燥金，五行中金又可制木，生克制化下，趋于平衡。此时春天阳气升发适度，冬季余寒未尽，人们易于感受风寒，导致伤风感冒。结合福州市地域，本地居民多有湿热内蕴体质，人体发病为湿温，加之本阶段时有寒雨，湿邪夹寒在表，热邪在里，多见外感、肿胀、小便赤黄等肾系病症，综合来看辛卯年初之气福州市病人多外感及肝胆郁热。对于肝胆郁热表现明显者，阮诗玮教授多选龙胆泻肝汤、化肝煎加减治疗；对于外感者，考虑福州市地域造成的湿热体质，多选疏风清热汤药治之，如银翘散；若被阳司天明燥金之气所伤而阴津耗伤者多选桑菊饮、沙参麦冬汤加减；阴虚复感湿温者，则用加减葳蕤汤治之；此气中若胃气为太阴湿土所困，多加苍白术燥湿健脾；若因寒邪外束，内热较盛者，于解表的同时加用用黄芩、黄连、栀子清中上焦热。这些用药符合了《内经》中“宜调太阴之客，以甘补之，以苦泻之”的原则。此气中嘱病人早睡早起，调摄身体舒发情志，以适应春天升发之气，穿衣注意保暖、避风雨，勿被寒湿或湿温所伤。

辛卯年二之气(3月21日至5月21日)自春分日至小满日，主气是少阴君火，客气是少阳相火。臣火在君火之上，君臣倒位，是为相逆，此时气候本应异常，却有主运之水克之，生克制化下，尚能稳定。此气燥热偏盛，人们感此气易患温热病。易出现发热，头疼汗出，唇舌干燥，口渴喜饮，心烦，胸疼，尿赤，便秘，出疹等热象。接初之气之后，气温回升过快，阳气升发太过，不得下入肾水温养肾阳，导致热邪郁积难发，易生疠气。对于辛卯年二之气福州市病人多外感兼湿热及肝胆、三焦郁热。此时运气易导致患者血尿加重，血肌酐升高明显，患者慢性肾脏病症候体征加重，需当重视。阮诗玮教授针对湿热外感多选香薷饮、新加香薷饮、银翘散等方加减治疗；针对肝胆郁热多选柴胡疏肝散、茵陈蒿汤加减；若肝胆郁热伤阴胁痛则用一贯煎加减；对于三焦郁热多选清心莲子饮、栀子豉汤、导赤散加减以通利三焦导热下行；湿热较重者多加用六一散、三黄、秦皮、虎杖等加强清热利湿药的运用；若是湿热伤及脾胃，则选薏苡仁、白扁豆等偏性不大的健脾利湿药，确保健脾利湿的同时不会加重热邪而得不偿失。此阶段多嘱咐病人勿进食厚腻辛辣助湿生热之品。

辛卯年三之气(5月21日至7月23日)自小满日至大暑日，主气是少阳相火，客气是阳明燥金。五行生克中火克金，主气克客气，为相逆。但上半年司天之气为阳明燥金，得司天之金助客金，金盛转而能与火抗衡，主气候归平，甚至有可能出现燥金之气过剩侮主气相火的情况，那样就会出现天气少雨的燥气。此时天气炎热而不亢，人们易于感受暑热之邪，发病多心烦口渴、汗出、气短、头晕、昏厥等。燥雨互现，忽冷忽热，气候严重反常，综合福州东南沿海地理位置，则暑湿流行，热更盛。此时阮诗玮教授多用王氏清暑益气汤、清络饮、六一散、鸡苏散、碧玉散加减清暑祛湿；若气分热胜伤阴方选白虎汤、白虎加人参汤；暑热若合燥金之气伤阴严重者多加用五味子、麦冬、石斛、生地、竹叶、玄参、黄连、荆芥、鲜荷叶、鲜薄荷、西瓜翠衣等药养阴清热祛暑。阮诗玮教授遵循《内经》所述之“宜治阳明之客，以酸补之，以辛泻之，以苦泄之”的原则全面调理患者身体，疗效确切。此阶段嘱患者饮食宜清淡，勿食辛辣刺激性食物，宜多食瓜果，多饮开水，或用淡竹叶代茶饮。

辛卯年四之气(7月23日至9月23日)自大暑日至秋分日，主气太阴湿土，客气太阳寒水，五行中土克水，主气克客气，为相逆，主气候异常。此时受客气太阳寒水的影响，北方一般会经历“一场秋雨一场寒”的气候变化，多湿寒伤脾肾，而对于福州，情况就大为不同，虽说阴雨连绵，但是由于三之气君相两火相逆的蒸腾，热气浮越于上，虽是寒水客气，但温度下降并不快，此时福州仍是湿热郁蒸。受此气影响，脾失健运之人或素体湿热内蕴者，易患湿温感冒、痹症等，出现恶寒发热头疼、头重如裹，肢体沉重，困倦思卧，胸痞脘闷，腹胀纳呆，口苦，口渴不欲饮，便溏下利，小便混浊、黄赤等症状。《内经》虽给出“宜治太阳之客，以苦补之，以咸泻之，以苦坚之，以辛润之”的原则，但是运气学说必须结合地域来具体运用，因时因地制宜，不可一成不变。此时福州三之气暑热之邪仍未褪去，此气之初阮诗玮教授依然延续清暑祛湿之法，选方王氏清暑益气汤、银翘散、清络饮、六一散加减，方中多用藿香、佩兰、竹叶、滑石、薏米等芳香化湿、清热利湿之品。此气后期，暑热渐减、阳气渐降，湿邪损伤脾胃症状逐渐渐明显，此时阮诗玮教授会酌情选用李氏清暑益气汤燥湿健脾祛暑。针对因湿热造成的肌肉筋骨酸楚、筋骨不利，阮诗玮教授多选当归捻痛汤加减，用药多选驱风除湿的羌活、独活、木瓜、防风、细辛、蔓荆子加减清热利湿之品；针对湿热腹泻呕吐多选藿香正气散、藿朴夏苓汤、甘露消毒丹加减治疗；湿热外感选翘荷汤、新加香薷饮、银翘散。此气用药多走轻灵，用草叶、轻剂以防加重湿热。

辛卯年五之气(9月23日至11月23日)自秋分日至小雪日，主气阳明燥金，客气厥阴风木，五行金克木，主气克客气，为相逆。但下半年为少阴君火在泉，此火可克主气之金，使其无力克木，深秋不冷反温，草木不凋反荣，此时“秋行春令”，阳气不得及时肃降收敛，加之受少阴君火在泉之气的影响，气侯温暖，此时人们易患感冒喘咳少痰，胸胁胀满，胃脘不适，吞酸嘈杂，唇舌、皮肤干燥等。针对此时特殊情况，阮诗玮教授认为治疗宜润燥滋肺，肃肺酸收以抑肝气之生发，降肺金以收敛阳气入阴，选方以沙参麦冬汤为主，若咳嗽可选杏苏散、百合固金汤、养阴清肺汤、清燥救肺汤等，应遵照《内经》所述之“宜调厥阴之客，以辛补之，以酸泻之，以甘缓之”的原则，使秋气平，减少客气风木造成的不利影响。

辛卯年终之气(11月23日至2012年1月21日)自小雪日至大寒日，主气太阳寒水，客气少阴君火，五行中水克火，主气克客气，是为相逆。但下半年为少阴君火在泉，此火可助客火，火盛转而抗水克，此气蛰虫不藏，水不结冰，气候温和，是为暖冬。加之五之气，秋行春令，肺气肃将不足，地处福州，暖冬表现的更加明显。此时有感冒流行，多为温邪致病。阮诗玮教授遵循《内经》“宜治少阴之客，以咸补之，以甘泻之，以酸收之”原则治之。因整个下半年均是湿热为盛，秋气不降，冬不封藏，阳气外越而不得入于少阴肾水，所以此时外感，亦不可用大量辛温之品，阮诗玮教授多选性味中和的荆防达表汤，慎用麻黄汤，即使不得已使用，也多为小剂量。治疗方用六味地黄汤加减潜阳封阴，以固肾精；对于阳气已经浮越者，多取潜阳封髓丹、镇肝熄风汤为基础方组药。此阶段嘱咐病人不可妄事作劳而扰动阳气，以确保使阳气得以正常封藏。

阮教授认为，运用运气学说，需要多方面分析，全局考虑，若是单靠大运或司天、在泉就给一年定性就很难得到与实际相符的答案。“五运之政，犹如权衡”，生克制化这个无形的规则自动调节着气候的平衡，因此胜复之气，需要重视，如果是暖冬，需考虑来年春天会不会有寒水复气，若是寒春，需考虑会不会有当年夏火复气，需提前做出应对。运用运气学说，不能迷信自己推测的结果，要根据近期天气实际变化趋势，合理地做出下一步推断，更要结合病人居住的地理位置、当地地形特点全面分析。疾病发生与发展变化多样，就如同气候之变化无常，运用运气学说要做的是知常达变，灵活应对，不应该拘泥于条文。总而言之，有什么样的气候，会对应什么样的病理变化，但人体又是具有差异性的，不同的人对不相同的气候会出现不尽相同甚至不同的表现，“有是证，用是方”才是最终的原则，参考运气学说，只是为了让辨证更加符合中医的天人一体观，使辨证更加全面、准确。

3 小结

从阮诗玮教授对运气思想的具体运用来看，对于治疗慢性肾脏病，阮诗玮教授会结合“六看”中的其它五个方面，尤其重视地域和体质的影响，时刻不忘考虑福州地处东南沿海，从而导致福州人的湿热体质，每逢少阴君火、少阳相火、太阴湿土、太阳寒水主令皆能直接或间接加重本地居民的湿热内蕴证候，因此阮诗玮教授常是先于气至就已经着手预防，气虽迁位仍会追加1～2周前气用药，这正是治未病的中医特色体现；虽是寒水客气主令，阮诗玮教授仍不会大量使用温热药，一是考虑本地居民的湿热体质，二是考虑福州本地阳气封藏不深的特殊地气。

对于主气少阴君火、少阳相火当令时，多从心、肝两脏着手调节，用清心利尿、平肝熄风的方法使阳气不至上行太过；逢太阴湿土主气当令，则从肝、脾着手，治法以清利肝胆湿热，燥湿健脾解暑为主，使湿热有出路，防止湿热搏结；太阳寒水主气当令时，则从肺、肾治疗，以防寒邪束表，热不得外散，而形成“寒包火”之势。

对于福州地域阳气封藏不固的特殊地气，更重视调理每年的初、终两气，初之气预防升发太过，终之气助肺之肃降、肾之封藏，使人体阴阳升降有序、各归其位。

[1]苏 颖.中医运气学[M].北京：中国中医药出版社，2009.

[2]张景明，陈震霖.中医运气学说解读[M].北京：人民军医出版社，2008.

[3]石可镂.从西汉的灾害性天气看五运六气学说的科学性[J].北京中医学院学报，1986，9(1)：3.

[4]盛国荣.运气学说在肝病治疗上的应用[J].福建中医药，1962;7(1)：23.

[5]张 建，周冬枝，雷毅华.运气学说与急性心肌梗塞初探[J].中医药学报，1991，(3)：1.

[6]赵明锐.探索火运太过与太阳黑子[J].上海中医药杂志，1981，(11)：40.

[7]王米渠，林 乔，吴 斌，等.运气与寒暑的基因研究切入[J].甘肃中医学院学报，2002，19(4)：4.

[8]顾植山，陈 曦.五运六气预测疫病的科学态度和方法探讨[J].中华现代中医学杂志，2006，2(2)：137.

2013年福建省卫生厅资助项目(No.wzsb201312)

1.河南省南阳市仲景堂医院(473000)；2.福建中医药大学附属人民医院(350004)