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结核性脑膜炎的诊断和治疗进展

2016-01-27秦珍许莉迟凤丽

中国现代药物应用 2016年18期
关键词:脑膜炎结核性脑脊液

秦珍 许莉 迟凤丽

·综述·

结核性脑膜炎的诊断和治疗进展

秦珍 许莉 迟凤丽

结核性脑膜炎属于一种常见的肺外结核病,大约占结核病总数的1%。因为结核性脑膜炎的侵袭部位为人体重要生命中枢,且该病的临床病症特异性过少,病情变化极快,所以该病的致残率、致死率相当高,迄今仍属于发展中国家最严重的疾病之一。目前对结核性脑膜炎的临床诊断主要包括影像学检测、实验室检测以及通过临床表现检测,通过脑脊液培养涂片发现结核分枝杆菌便可确诊。结核性脑膜炎的早期诊断和及时治疗为改善预后的重要因素。本次研究通过对结核性脑膜炎的临床表现、早期临床诊断标准、各项检查方法以及治疗方案等各方面进展进行分析、总数,为临床诊治提供有效依据。

结核性脑膜炎;诊断;治疗

结核性脑膜炎为结核分枝杆菌侵袭蛛网膜下腔而导致的以脑膜为主的非化脓性炎症反应,该病常累及蛛网膜、脑实质以及脑血管等。结核性脑膜炎中约有30%的患者在进行抗结核治疗后最终仍死亡,因此早期诊断及治疗对结核性脑膜炎的预后极其重要[1]。本次研究围绕结核性脑膜炎的发病机理、诊断和治疗等方面的进展进行总结,详细如下。

1 流行病学

全球中每年感染结核病的人数约有2亿,其中结核性脑膜炎约占10%[2]。人类免疫缺陷病毒(HIV)患者发生结核病的风险甚至增至1/3,且极易诱发肺外结核以及结核性脑膜炎。全球精确的结核性脑膜炎发病率仍未清楚。在结核性脑膜炎发病率最高的15个国家里,有13个国家位于非洲,这也和非洲地区流行的艾滋病有关。在发达国家,尽管结核病的患病人数呈下降趋势,但所占比例却出现上升。

2 发病机理

结核性脑膜炎的发病机理包括病原体因素、宿主因素以及免疫机制因素[3,4]。结核病为一种可传染类的疾病,可以经过空气进行传播。结核性脑膜炎的致病菌是结核分枝杆菌,主要经过飞沫传播,该菌多繁殖在肺泡巨噬细胞中,通过血液循环散播至肺外其他组织。不同基因型的结核分枝杆菌的致病性、临床表现等也有差异[3]。

宿主基因的异常会提高结核分枝杆菌的感染性。有研究显示,LTAH4基因会触发异常炎症反应从而使结核性脑膜炎的易感染性提高[5]。宿主是否更容易发生感染和多方面因素有关,比如致病菌的基因、是否合并HIV感染以及病原体的毒性等因素,但结核性脑膜炎的免疫发病机理仍未明确。

3 诊断和鉴别诊断

3.1 影像学检查 计算机断层扫描(CT)和核磁共振成像(MRI)是结核性脑膜炎的诊断常用的影像学检测方法[6]。结核性脑膜炎发病早期CT不能反映其病理改变,特征性改变为脑膜炎渗出物质累及至脑膜表层、脑脊液间隙及相关神经血管组织。结核性脑膜炎的MRI表现具有特征性,能为临床诊断提供依据,主要包括强化的脑膜炎症、脑膜增厚及脑实质中粟粒性结节的特殊信号改变,病灶多位于颅底。

3.2脑脊液检测 脑脊液为结核性脑膜炎 诊断的重要诊断方法。脑脊液特征性的病理改变包括,细胞数量增多且以主要为单核细胞、蛋白升高,糖及氯化物降低[7,8]。HIV患者的脑脊液检测出的细胞数量甚至为0。通过Zeihl-Neelsen染色法可直接在脑脊液中检测出抗酸杆菌,且采用常规的培养方法发现结核分枝杆菌仍被认为是结核性脑膜炎的诊断金标准。但此类微生物检测技术在临床诊断中缺乏敏感性。

聚合酶链式反应为(PCR)脑脊液中检测结核分枝杆菌DNA的一种常用技术。通过PCR技术检测的灵敏度及特异性均高于常规的细菌涂片培养方法。脑脊液肺结核(TB)培养阳性的灵敏度得到明显提高,而提高特异性的关键在于防止脑脊液标本被污染、选取适当致病菌DNA。

3.3 鉴别诊断 各类炎症性疾病、神经系统感染、肿瘤、血管疾病等均需和结核性脑膜炎互相鉴别。结核性脑膜炎和有些细菌性脑膜炎甚至难以鉴别。结核性脑膜炎的主要特征包括:头疼、发热、恶心、呕吐、发热等其他结核中毒症状,病期>5d,脑脊液颜色混乱或呈淡黄色,细胞数<1000×106/L,蛋白含量升高且>1g/L,淋巴细胞比例升高至>30%[9]。

4 临床治疗

结核性脑膜炎患者在患病早期就需进行抗结核治疗。主要包括药物治疗以及类固醇治疗方案,目前对于结核性脑膜炎的治疗仍未出现一个统一有效的标准治疗方案。

结核性脑膜炎患者的治疗方案应包括至少为期3个月的强化治疗和6个月的巩固治疗,强化治疗主要为实施药物治疗,所使用的药物包括吡嗪酰胺、异烟肼、乙胺丁醇以及利福平胶囊四种。若患者出现不佳的药物反应或病情较重,可以加入鞘内注射抗结核药物异烟肼与地塞米松的方案。而伴随广泛耐药性结核病的出现,对结核性脑膜炎的治疗面对着极大挑战。

5 小结

结核性脑膜炎的具体发病机理至今仍不清楚,细菌因素及遗传因素在结核性脑膜炎的发病机理中极其重要[10,11]。在结核性脑膜炎的诊治中,应当提高该病及其致病菌的检测灵敏度及特异性,作出较准确的早期诊断,能够大大改善预后治疗的效果。

综上所述,结核性脑膜炎作为一种高死亡率、高致残率的严重结核病,且其诊断、治疗等十分困难,使得相关临床研究面对着极大的挑战。结核性脑膜炎的早期诊断和及时治疗虽十分重要但仍存在困难,对结核性脑膜炎的临床诊治研究还需不断探索。

[1]易著文,焦玉清.结核性脑膜炎的诊断和治疗进展.中华结核和呼吸杂志,2008,31(2):87-90.

[2]何泓.结核性脑膜炎的诊断和治疗进展.甘肃科技,2005,21(4): 150-151.

[3]蔡文瑜.儿童结核治疗进展.儿科药学杂志,2012,18(8):57-60.

[4]唐神结.结核性脑膜炎实验室诊断及其进展// 中国防痨协会临床专业委员会2012年度学术会议暨专业学组成立大会论文集,2012:48-53.

[5]王春燕,王学东.结核性脑膜炎的诊断进展及脑脊液的实验室检查// 2006中国防痨协会全国学会会议论文集,2006:82.

[6]喻成波,何剑琴,干梦九,等.结核性脑膜炎的临床诊断及治疗// 第四届中国医师协会感染科医师大会暨传染病诊治高峰论坛、浙江省医学会肝病、感染病学学术年会论文汇编,2011: 195-197.

[7]叶琳,张齐龙.结核性脑膜炎诊断治疗中存在问题分析// 江西省第六次中西医结合神经科学术交流会论文集,2013:21-24.

[8]闫世明,韩利军,赵云虹.关于“结核性脑膜炎”临床诊治的困惑与思考// 中华医学会结核病学分会2010年学术年会论文汇编,2010:777-779.

[9]赵晓云,杨守峰.结核性脑膜炎的诊断治疗及预后// 第二届传染病诊治高峰论坛暨2009年浙江省感染病、肝病学术年会论文汇编,2009:205-209.

[10]Zhao Y,Bu H,Hong K,et al.Genetic polymorphisms of CCL1rs2072068G/A and TLR2rs3804098T/C in pulmonary or meningeal tuberculosis patients.Int J Clin Exp Pathol,2015,8(10):12608-12620.

[11]Solomons RS,Visser DH,Friedrich SO,et al.Improved diagnosis of childhood tuberculous meningitis using more than one nucleic acid amplification test.Int J Tuberc Lung Dis,2015,19(1):74-80.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.18.194

2016-08-17]

116200辽宁省大连市结核病医院

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