刍议“发表不远热”对治疗疮疡性疾病的指导意义

朱晓燕，艾儒棣，陈明岭，张远哲，杭怡宁

·临床中药·

刍议“发表不远热”对治疗疮疡性疾病的指导意义

朱晓燕1,2，艾儒棣1,2，陈明岭1,2，张远哲1，杭怡宁1

结合文献及临床经验探讨《内经》“发表不远热”对治疗疮疡性疾病的指导意义。指出疮疡初起应遵循“发表不远热”之旨温气血以散之，内治以解表为主，外治则需加温药外敷以治之。

刍议；发表不远热；疮疡

“发表不远热”，语出《素问•六元正纪大论》，“帝曰：《论》言热无犯热，寒无犯寒。余欲不远寒、不远热奈何？岐伯曰：发表不远热，攻里不远寒”。后人对此有诸多不同理解，目前比较公认“发表不远热”是对表证治则的纲领性指示，由于疮疡性疾病多发于肌表，初起亦多有表证，既往未明确提出“发表不远热”对疮疡性疾病的指导意义，故在此试述之。

1 释义

1.1 “寒”、“热”之辨

后人多认为这里所不远的“寒”、“热”，一为气候时令，二为药性。前者如张子和所谓“此寒热二字，谓六气中司气之寒热也”。后者如马元台所述“邪郁于表，则用热药以发之；热积于里，则用寒药以攻之”。

现代医家如傅贞亮[1]等认为这是针对治疗学中的特殊情况讲的，强调因时用药的原则中有其常，也有其变。在一般的用药原则中，要注意“热无犯热，寒无犯寒”，但当寒邪束表，用辛温之品以发汗祛之，则不必泥于“热无犯热”之禁，在春夏炎热之时，辛温之剂仍可用之。范永升[2]则认为原文是根据疾病的表里虚实提出“发表不远热，攻里不远寒”的舍时从证法。认为既需发表、攻里，病证当属表实、里实，前者多偏于寒，后者多重于热。病为表寒实，虽畏日流金之时，不避司气之热，必以热药发其表，病属里实热，虽坚冰积雪之时，不避司气之寒，亦必以寒药攻其里。

尽管历代医家在论述中有舍时从证和舍证从时之争，但临床上大多是证与时的综合。中医治病的最大特点是辨证施治，因此论治首先要辨清证候的性质，根据证候的性质来确定寒或热的治疗大法。在确定寒或热的治疗大法后，再结合时令气候的寒热恰当地选择药物，所谓恰当就是指不要过分用与当时的寒热气候相同的药物，包括减轻药量和反佐药的使用，使药能中病，又不致因用药不当产生副作用。这种以证的性质为主，结合时令气候寒热考虑用药寒热的方法，应该就是《素问•六元正纪大论》远热与不远热、远寒与不远寒的论治要旨所在。

1.2 “发表不远热”之义

后人认为这是对表证治则的纲领性指示。所谓表证指的是六淫之邪外袭肌体浅表部分，与卫气相争而致。邪居肌表，当开膜以驱之，开膜非辛温莫达，卫气闭郁亦非热不能散也，此即“发表不远热”旨意。

明•张景岳《质疑录》曰：“此二句大意，全在‘发’‘攻’二字。发者，逐之外也。……寒邪在表，非温热之气不能散，故发表不远热。……然亦有用小柴、白虎、益元之类，而取汗愈病者何也？此因表里俱热，故当凉解，非发之谓也。……所谓发者，开其外之固；……今昧者，但见外感发热等病，不能察人伤于寒而传为热者，有本寒标热之义，辄用芩、连等药以清其标。岂知邪寒在表，药寒在里，以寒得寒，使内外合邪，遂不可解。此发表用寒之害也。故凡寒邪在表未散，外虽炽热，内无寒症，正以火不在里，最忌寒凉。此而误人，是不知当发者不可远热也[3]。”

张仲景治表证遵从“发表不远热”的宗旨，方法为辛温药加温覆，代表方如麻黄汤、桂枝汤。后世一部分温病学家对发表用热药则多有微词，例如刘完素说：“世人只知桂枝、麻黄发汗，独不知凉药能汗，大有尽善者”，强调解表当用寒药。毫无疑问，解表根据病证性质当分辛温与辛凉二法，但实际上，即使风热表证，在辛凉解表剂中略加一、二味辛温解表药，也没有产生不良反应。譬如众所周知的银翘散，方中尚有荆芥、豆豉属辛温之品，众皆云此去性取用也，然则，这一配伍不也暗含“发表不远热”之意吗？实际上，大多数的温病学派名家也并未违背“发表不远热”的原则。叶天士为温病大家，其《温热论》中有“在卫汗之可也”之论，但通观全文却未说明“汗”的方法是辛凉还是辛温，很可能是宗仲景之汗法，不言而喻也。吴贞对叶氏之说颇有研究，诊治方法也多循叶氏，其在“伤寒指掌”中明确指出：“邪在卫分，可汗。……如麻黄、羌活之类。……邪已到气分，只宜解肌清热，如葛根、防风、连翘、薄荷之类”[4]。

而现代研究认为，表证的产生通常与机体受凉有关，寒凉刺激作用于呼吸道粘膜，引起局部血管收缩、缺血、抵抗力下降，使原先存在于上呼吸道的病原体乘机侵入粘膜上皮细胞生长繁殖，病原微生物激活免疫细胞，使其产生内生性致热原，作用于体温调节中枢，导致调定点上移，促使产热增加、散热减少，故发热；在体内温度未达到新的调定点之前，由于冷敏神经元敏感性增强，热敏神经元敏感性降低，故恶寒。此期称为“体温上升期”。恶寒表示体温尚未达到体温中枢调节的要求，是体温上升期的标志，而中医认为外感热病“有一分恶寒，就有一分表证”。因此，体温上升期相当于中医所说的表证阶段，理应以辛温之法治疗[5]。而且辛温解表药对机体的非特异性免疫功能有较明显促进作用，有利于机体抵御外邪的侵袭[6]。此时若过早使用寒凉之品，往往使病邪内传，迁延难愈，变生他证。现代医学也证实发热是机体积极有益的调节反应，若过早使用退热药可导致病程延长；而动物实验则显示，抑制感染的发热反应可增加死亡率。因此，外感表证（发热而兼恶寒）阶段，遵循“发表不远热”的宗旨，用辛温解表之品加温覆是根本法则。结合现代发热理论和实践，慎不可见热辄清热，以免使病邪内陷，延长病程，变生他证。

2 “发表不远热”是中医外科疮疡类疾病初起时的治疗指导原则

2.1 何谓疮疡

疮疡广义上是指一切体表浅显外科疾患；狭义是指各种致病因素侵袭人体所引起的发于体表的感染性疾病，其中多见化脓。

疮疡类疾病是中医外科疾病组成中不可或缺的一部分，《周礼•天官》云“疡医……掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药……”，而后，在中医古籍中有关“疮疡”的记载很多，诸多外科论著或直接以“疮疡”命名，如窦梦麟所著《疮疡经验全书》；或以“痈疽、疔疖”立述，如宋•李迅《集验背疽方》。

痈、疽、疔、疖之属为疮疡类疾病之代表；外感六淫、外来伤害、特殊之毒为其常见病因；而局部气血凝滞，营气不从，经络阻塞，以致脏腑功能失调为其病机；就其病位而言，多位于肌肤浅表部位；初起常有发热、恶寒等表证；内治以“消、托、补”，外治以“消、腐、收”。

2.2 疮疡初起内治需遵循“发表不远热”

疮疡初起，消之为宜，此时消之重点应在“发表不远热”！

其一，就疮疡发病阶段而言，疮疡初起有表证者当以解表为宜，此即内经所云“汗之则疮已”，临床也常见疮家初起常伴发热恶寒等卫分表证，正所谓“有一分恶寒，便有一分表证”，此乃外邪与卫气相争致卫气闭郁所致，非热不能散也，非辛温不能发也。此时不论是运用荆防败毒散之辛温解表或银翘散中的荆芥、豆豉之类皆“发表不远热”之意。

若疮疡初起表证不明显呢？正所谓“痈疽原是火毒生”，阳证疮疡多火毒、热毒为患，可能初起即有发热、口渴，便秘尿赤者，其治是否有悖于“发表不远热”原则呢？事实上此时已成里热之像，自当遵“攻里不远寒”之原则运用清热解毒之法，代表方如五味消毒饮、黄连解毒汤等。但此时仍应谨记过用寒凉的危害，如清代章虚谷指出：“初始解表用辛，不宜太凉，恐遏其邪，反从内传也”。吴有性的论述更有见地：“遂乃类聚寒凉，冀其直折，而反凝住其邪，徒伤胃气，疫邪不去，郁热何清，延至骨立而毙”。可见，此时更应综合运用“发表不远热，攻里不远寒”的宗旨。

其二，就疮疡发病部位而言，多位于肌肤浅表部位，内经云“其在皮者，汗而发之”，此“发”者，逐之外也，针对风、寒、湿之邪，自以温热药为主发之，如麻黄、桂枝、羌活、防风、荆芥、苍术、白芷之属，即使暑、燥、火邪，发之也常配伍温热之品。暑多夹湿，多兼夹表寒，如香薷散，至于王氏清暑益气汤则为攻里之用；治外燥以轻宣辛散，代表有杏苏散轻宣凉燥，至于桑杏汤清宣温燥则以杏仁之微温开宣肺气；治热以寒，治疮疡在表者，多用银翘散、牛蒡解肌汤，其中仍有荆芥、豆豉之属。事实表明，无论是感受时邪中的哪一种邪气，其初期的表现几乎都相似，即都有恶风寒之症，理应以辛温之法治之，此时需遵从“发表不远热”之旨。

其三，就疮疡病机而言，无论何种邪气导致疮疡发病，总不离局部气血凝滞之病机，而气血者，得温则行，遇寒则凝，善用寒凉的温病学派名家已经在实践中发现了过用寒凉的危害而告诫不可过早、过量应用寒凉之品，此时非温热药无以使气血运行，即“所谓发者，开其外之固”也。诸多临床现象也能看出不宜过用苦寒，如局部肌肉注射之后形成的硬结，非得温药不得散也；颜面部痤疮因大量苦寒伤阳之品的使用导致肿块经久不消；此外尚有名医医案记载乳痈病人初起恶寒发热，局部肿痛明显，用大量苦寒药或抗生素后，热毒虽退，余邪未净，致使气血凝滞，形成僵块，既不消散，亦不化脓，许履和老先生认为此时清余毒、和气血，固与病机相符，但气血凝滞已甚，若不加用味辛性热、善行疾走之附子，不足以使阳气宣通，络脉和畅，故在处方中加制附片3g治疗病人，3帖之后肿块明显变小，再服5帖，核子全消，即乃明证[7]。故而，为防疮疡之属气血凝滞益甚，当以“发表不远热”开其固。

2.3 疮疡初起外治仍需遵循“发表不远热”

疮疡初起，其外治之法又如何？此时仍以“消”为原则，并同样应当遵从“发表不远热”之意。正所谓“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药”，疮疡初起内治以消，外治同样以消，此时常用金黄散箍围、太乙膏贴敷、红灵丹外掺等治法。那么“发表不远热”此时又体现在哪里呢？

其一，皮肤在人之体表，外感六淫首先犯皮毛，此乃表证也。疮家初起局部肿痛，随即红热，犹如表证之恶寒发热，故而遵前所述内治之理，加以温热药外用。正如《外科大成》所谓“初起时肿高赤痛者，宜敷凉药，乃扑火之义也。然亦不可太过，过则恐变为阴。漫肿不红热，似有头而不痛者，宜敷温药，乃引火就燥之义也。《经》云：‘发表不远热。’敷热药亦发表之意。……。凡去敷药，必看毛孔有汗意者，为血脉通，热气散也。反此者逆。[8]”

其二，从外治代表金黄散配伍可见端倪。金黄散又名如意金黄散，首载于明•陈实功所著《外科正宗》，后又被清•吴谦收载于《医宗金鉴•外科心法要诀》中。因其研粉为末外用，属围药范畴，其运用广泛，可运用于外科疾病初起、成脓、溃后三个时期。据药典记录其适应症为：疮疡初起，红肿热痛。观乎其方，却见温性药物甚众，按药典记录全方用量共计1280g，性温之白芷、苍术、厚朴、陈皮、姜黄、天南星用量共计576g，此配伍似与理法不符，但疗效却十分显著，分析此配伍意义可能有：从祛除寒、风、湿、痰、气、瘀病因或病理产物着手以起消肿止痛之功；防止君臣药寒凉太过；引毒外发；辛以透皮[9]。其中引毒外发之义同于“发表不远热”也，金黄散配伍温药有肿疡初起发表之意，与“汗之则疮已”异曲同工。

3 结语

疮疡是中医学科领域中很有特色的一类外科疾患，其命名、病因病机、辨证、治疗均有自身鲜明特色。疮疡初起，虽有“痈疽原是火毒生”之说，但不宜见热即以大量苦寒之品，而是要适当顾护阳气，以免气血得寒而凝，即不得消散又不得化脓。而依据疮疡初起常兼表证，疮疡发于肌表，疮疡之形成责之于局部气血凝滞，故疮疡初起应遵循“发表不远热”之旨温气血以散之，内治以解表为主，外治则需加温药外敷以治之。

当然，疮疡继续发展，邪毒入里，则需综合运用“发表不远热,攻里不远寒”以及“急则治其标,缓则治其本”等原则，才能真正体现辨证论治的思想,从而使患者得到合理有效的治疗。

[1] 傅贞亮,张登本.中医成语选释(《内经》部分续五) [J].陕西中医, 1984,5(3):40-41.

[2] 范永升.用药与时令的寒热远近辨析[J].浙江中医学院学报, 1984,5(5):7-10.

[3] 医论.论发表不远热攻里不远寒之误[J].中医药通报,2011,10 (5):20.

[4] 王瑞民,陈郁生,苏宝刚.论“发表不远热” [J].中医研究,2006, 19(2):7-10.

[5] 陈津生.试析《温病条辨》以桂枝汤开篇的意义[J].上海中医药杂志,2001,35(4):54.

[6] 邹文俊,雷载权,张廷模.解表用药规律探讨[J].成都中医药大学学报,2001,24(1):7.

[7] 徐福松整理.许履和外科医案医话集[M].南京:江苏科学技术出版社,1980:133.

[8] 胡晓峰.中医外科伤科名著集成[M].北京:华夏出版社,1997: 537.

[9] 朱晓燕,彭成,蔡剑.试论如意金黄散中温性药物的配伍意义[J].四川中医,2013,31(11):15-16.

（责任编辑：蒋淼）

Discussion on guiding signifcance of “relieving exterior-symptoms with medicine of heat property” in treating diseasewith sores and ulcers

/ZHU Xiao-yan1,2, AI Ru-di1,2, CHEN Ming-ling1,2, HANG Yi-ning1//(1.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610075, Sichuan; 2.The Affliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610075, Sichuan)

From relevant literatures and clinical experience, we discuss the guiding signifcance of utilizing a theory called“relieving exterior-symptoms with medicine of heat property " recorded in Huangdi Neijing in treating disease associated with sores and ulcers. Guided by the theory, we point out that it is necessary to warm qi and blood for a relief of exterior-symptoms at initial stage of sores and ulcers. In particular, we advocate that it should be focused on that using herbs to release exterior syndrome in internal use, while applying the herbs with heat property in external use.

Discuss; relieving exterior-symptoms with medicine of heat property; sores and ulcers

R221

A

1674-926X(2016)06-011-03

国家自然基金（项目编号：81302984）

1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院/四川省中医院，四川 成都 610072）

朱晓燕（1978-），女，博士，副教授，研究方向：中医外治理论与临床研究

Tel:15378208873 Email:zhuxiaoyan_7@163.com

张远哲（1990-），女，硕士，研究方向：治法治则与方剂配伍研究

Tel:13628041016 Email:zyzcltin@foxmail.com

2015-12-30