1例乳腺癌病例临床用药分析

2016-01-27杜瑞凤李伟张萍

中国现代药物应用 2016年13期

关键词：比星卡培环磷酰胺

杜瑞凤李伟张萍

·临床案例·

1例乳腺癌病例临床用药分析

杜瑞凤李伟张萍

通过对1例乳腺癌患者进行临床用药分析和用药监护,并对患者用药情况进行总结,总结出药师应努力提高自身业务素质,为患者和医师提供用药帮助,保证临床用药的安全、合理、有效、经济性。

乳腺癌；用药分析；用药监护

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,目前乳腺癌的治疗方法包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗［雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)均阴性的除外］和分子靶向治疗,现对1例乳腺癌患者临床用药进行分析。现报告如下。

1 临床资料

患者,女,68岁,于2016年3月8日入院,诊断为乳腺癌,遂于2007年3月13日行左侧乳腺癌改良根治术,术后病理示：左侧乳腺浸润性导管癌,部分区域为浸润性小叶癌,大小5cm×2cm,未累及基底切缘；同侧腋窝淋巴结内癌转移(11/12)。免疫组化：雌激素受体(ER)(+++)、孕激素受体(PR)(+)、C-erbB-2(-)、人体抑癌基因(p53)(-)。术后行6周期环磷酰胺+表柔比星+替加氟(CEF)方案：环磷酰胺0.6 g d1、表柔比星60mg d1、替加氟1.0 g d1,末次化疗时间2007年。化疗后行内分泌治疗5年,口服来曲唑(芙瑞2.5mg,q.d.)至2012年8月。2013年4月无意中发现左颈部淋巴结肿大,于2013年6月行左侧颈部肿块切除活检术,颈部淋巴结转移,术后恢复可,术后行内分泌治疗,口服依西美坦(阿诺新25mg,b.i.d.)至2014年3月。后患者出现腰部疼痛,后逐渐加重,于2014年3月入院,检查提示：肝转移、骨转移。给予2个周期多西他赛+卡培他滨方案治疗后,患者不能耐受卡培他滨,给予4个周期单多西他赛化疗后给予规律口服卡培他滨至2015年7月(10个月)。2015年7月30日行上腹增强CT提示:肝脏和胸腰椎体转移瘤较前进展,给予6个周期单多西他赛化疗,并给予唑来膦酸预防骨不良事件发生。6个周期后上腹部增强,CT提示:肝脏转移瘤较前增大,6个周期化疗后评价疗效均为疾病进展。遂改为单吉西他滨化疗方案化疗2个周期,同时予唑来膦酸预防骨事件发生。

2 用药分析与监护

患者术后病理提示：左侧乳腺浸润性导管癌,部分区域为浸润性小叶癌,大小5cm×2cm,未累及基底切缘；同侧腋窝淋巴结内癌转移(11/12)。免疫组化：ER(+++)、PR(+)、C-erbB-2(-)、p53(-)。根据2015版美国国立综合癌症网络(NCCN)指南,患者为导管癌和小叶癌混合型癌,且激素受体阳性、人表皮生长因子受体-2(HER-2)阴性乳腺癌患者的全身辅助治疗推荐为辅助内分泌治疗+辅助化疗(1类证据)［1］。

2.1 抗肿瘤药物分析与监护患者手术后和转移后,先后给予了6个周期CEF方案,2个周期多西他赛+卡培他滨方案,4个周期单多西他赛方案后规律口服卡培他滨(10个月),6个周期单多西他赛方案,2个周期单吉西他滨化疗方案。

2.1.1 CEF方案浸润性乳腺癌术后辅助化疗,指南其他方案中推荐CEF方案,化疗期间检测患者可能出现的不良反应,监测要点：①心脏毒性：蒽环类抗生素可导致心肌损伤、心力衰竭,表柔比星辅助治疗乳腺癌,临床试验中最大累积剂量为720mg/m2,当表柔比星总累积剂量＞900mg/m2时进展性充血性心力衰竭的发生率明显增高,超过该累积剂量的使用需要非常小心,表柔比星急性心脏毒性心电图主要表现为ST-T改变和心律失常,与表柔比星剂量积累呈正相关性［2］；环磷酰胺的心脏毒性较少见,多发生在大剂量使用时,可引起心包炎、心肌病,甚至致死性充血性心力衰竭。其心脏毒性明显多发生于每日剂量＞1.55 g/m2时［3］。化疗时给予右丙亚胺预防蒽环类心脏毒性,化疗前、中、后监测患者心功能,特别是化疗时给予心电监护。②骨髓抑制：表柔比星、环磷酰胺和替加氟均具有骨髓抑制作用,主要表现为白细胞和血小板的降低,化疗后定期检测血常规,防止血象偏低,影响下一周期治疗。③出血性膀胱炎：出血性膀胱炎是环磷酰胺化疗过程中较常见的不良反应。其发病主要与应用环磷酰胺剂量、时间、有无泌尿系统疾病以及有无预防性治疗等有关,化疗过程中给予充分的水化、碱化,大量使用环磷酰胺时,给予美司那预防性保护膀胱黏膜［4］。④胃肠道反应：胃肠道反应是化疗药物最常见的不良反应之一,化疗前应尽早足量使用止吐药物,减轻患者胃肠刺激,同时建议患者化疗期间清淡低脂饮食,少时多餐。⑤化疗期间还要监护患者肝功、肾功、皮疹、口腔黏膜炎、脱发,化疗时尽量采取中心静脉给药,减轻化疗药物对静脉损伤,静脉滴注过程防止药物外渗,一旦发生立即对症处理,防止局部组织坏死。

2.1.2 多西他赛+卡培他滨方案患者复发或转移性乳腺癌化疗给药联合方案中推荐多西他赛+卡培他滨方案,化疗期间监测要点：①骨髓抑制：多西他赛和卡培他滨均具有骨髓抑制作用,主要表现为中性粒细胞减少,可逆转且不蓄积,化疗后定期检测血常规,防止血象偏低。②过敏反应：由于多西他赛是聚氧乙基代蓖麻油与无水乙醇(50/50)的复合溶媒制成的粘稠性针剂,聚氧乙基代蓖麻油进入人体内降解,导致大量组织胺释放,会发生严重过敏反应,故多西他赛常见不良反应为过敏反应,常在静脉滴注10min内发生,故用药过程中要严密监测血压和心率,一旦发生过敏反应立即采取对症处理,该药不能用聚氯乙烯(PVC)塑料容器或注射容器配制、盛装、注射,以避免乳浮和 PVC反应生成焦碳酸二乙脂(DEHP)等致敏物［5］。③手足综合症：卡培他滨是一种新型口服氟嘧啶核苷类似物,在体内代谢为5-氟尿嘧啶发挥抗肿瘤作用。手足综合症为卡培他滨慢性剂量限制性毒性,其主要表现为：指/趾的热、痛、红斑性肿胀,严重者发展至脱屑,溃疡和剧烈疼痛。手足综合症的发生及严重程度随着卡培他滨治疗周期的延长而加重,其随着治疗中断是可逆的,减量对于2～3级患者可以有效预防复发,而联合多西他赛可增加手足综合症的发生率和程度。患者在服用卡培他滨时,保持手脚皮肤湿润,避免接触刺激性液体和物品,并涂抹润湿剂；一旦皮肤发生破溃,要给予清洁换药、预防感染直至愈合；同时可以口服维生素B6预防手足综合症发生,发生严重手足综合症时,要及时就医,遵医嘱减量或停药［6］。④化疗期间还要监护体液潴留包括水肿、胃肠道反应、口腔黏膜炎、肝肾功能等。

2.1.3 单吉西他滨方案因化疗过程中患者不能同时耐受多西他赛+卡培他滨方案,先后又给予了单药卡培他滨和单药多西他赛化疗,患者疾病进展后,又给予了单吉西他滨化疗,复发或转移性乳腺癌化疗方案中均有推荐。吉西他滨化疗期间监护要点：吉西他滨为胞嘧啶核苷衍生物,主要作用于G1/S的周期性特异性抗肿瘤药物,骨髓抑制为吉西他滨剂量限制性毒性,主要表现为血红蛋白、白细胞、中性粒细胞和血小板减少,一般在用药的3～7 d后出现,2周时达到高峰期,以后会逐渐恢复,要定期监测血常规,用药初期2～3 d监测血常规,防止血象过低［7］。同时还要检测患者可能出现的胃肠道反应、过敏反应、肝肾损伤和流感样反应。

2.2 内分泌治疗药物患者术后免疫组化：ER(+++)、PR(+)、C-erbB-2(-)、p53(-),给予6个周期CEF方案,术后辅助化疗后给予口服来曲唑内分泌治疗5年,疾病进展后,停服来曲唑,左侧颈部肿块切除活检术后继续给予依西美坦口服9个月后疾病再次进展后停用。患者ER、PR阳性,HER-2阴性,绝经后,根据2015版NCCN指南辅助内分泌治疗推荐芳香化酶抑制剂5年(1类证据),复发型或Ⅳ期乳腺癌内分泌治疗绝经后推荐患者可以使用甾体类芳香化酶抑制剂依西美坦。来曲唑会引起恶心、潮热、盗汗、骨痛、体重增加,特别注意来曲唑会引起骨质疏松和增加骨折发生率,要注意补充钙质。依西美坦不可与雌激素类药物联用,以免出现干扰作用,中重度肝肾功不全者慎用。

2.3 预防骨事件药物唑来膦酸为含氮的三代双膦酸盐,可通过抑制甲醛戊酸通路中的酶系抑制类异戊二烯的生物合成,诱导破骨细胞凋亡,有效抑制乳腺癌骨转移导致的骨并发症的发生,同时能预防和治疗疾病相关性骨丢失,维系骨矿盐密度。唑来膦酸已经被美国临床肿瘤协会(ASCO) 推荐为骨转移瘤的一线治疗药物［8］。该患者为乳腺癌骨转移,服药过程中,注意患者可能出现的不良反应,如发热、消化道反应、骨关节疼痛、低钙性抽搐、骨坏死、心动过缓及下颌骨坏死等,同时应密切监测血清中钙、磷、镁及血清肌酸酐水平,防止出现血清中钙、磷和镁的含量过低。