神经外科ICU耐药鲍曼不动杆菌颅内感染的治疗

2016-01-27王赣江

中国实用神经疾病杂志 2016年4期

关键词：神经外科耐药

王赣江

山东巨野县人民医院神经外科　巨野　274900

神经外科ICU耐药鲍曼不动杆菌颅内感染的治疗

王赣江

山东巨野县人民医院神经外科巨野274900

【关键词】神经外科；ICU；耐药；鲍曼不动杆菌；颅内感染

鲍曼不动杆菌作为一种革兰阴性杆菌，氧化酶呈阴性，据流行病学调查发现，院内感染中鲍曼不动杆菌属于关键致病菌，可诱发菌血症、肺炎、脑膜炎或尿路感染，神经外科ICU患者院内感染较为常见[1]。目前，因鲍曼不动杆菌所致脑膜炎死亡现象较为普遍，病死率达33.30%左右[2]。随着广谱抗生素在临床的广泛推广，鲍曼不动杆菌逐渐呈多耐药性，进一步加重了临床治疗难度。为深入探讨神经外科ICU患者因耐药鲍曼不动杆菌所致颅内感染临床治疗方法及效果，本文主要对我院收治的39例鲍曼不动杆菌所致颅内感染患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012-01—2015-03我院神经外科重症监护病房(NSICU)收治的39例鲍曼不动杆菌所致颅内感染患者为研究对象，女9例，男30例；平均年龄(40.16±1.38)岁；院内感染33例，院外感染转至我院6例；原发疾病：脑出血12例，颅内肿瘤15例，重型颅脑损伤12例；腰大池引流3例，单一开颅手术24例，开颅手术并腰大池引流3例，开颅手术并脑室外流6例，单一脑室外引流3例。

1.2方法

1.2.1诊断方法：引流或开颅术后，一旦患者显现脑膜刺激征、意识障碍、高热等表现而疑似颅内感染时，检测C反应蛋白、降钙素原、血白细胞，并接受生化检查、CSF常规检查、细菌学及乳酸检查。颅内感染诊断标准：CSF糖<1.90 mmol/L，CSF细胞数>1 000×106/L，乳酸>4.00 mmol/L，蛋白定量>2.20 g/L。

1.2.2治疗方法：立足于患者CSF检查结果及临床表现，对患者进行经验性抗感染治疗，其中21例予以万古霉素+头孢三、四代抗生素，6例予以单一头孢三及四代抗生素，12例给予美平+万古霉素或美平+利奈唑胺。39例患者均于颅内感染确诊后予以脑脊液引流，其中9例脑室引流，27例腰大池引流，3例皮瓣下引流。立足于引流角度，并结合临床治疗效果，39例患者中6例由腰大池引流取代脑室引流，18例因大池引流堵塞调整为脑室外引流，合并脑积水者予以脑室-腹腔分流术。所有病例经CSF标本细菌学检查提示属于鲍曼不动杆菌，其中12例MDRAB均对美平较为敏感，少数对阿米卡星较为敏感；27例XDRAB对多黏菌素较为敏感，对美平具有耐药性。待确定细菌学结果后依据药敏结果对抗生素应用方案进行调整，即为日标性治疗。所有患者均由同一医疗小组予以专科治疗及监测，专科治疗涵盖腰大池引流或脑室引流无菌维护、给药，临床监测包括胃肠功能、肾功能等监测。

1.3观察指标观察感染诱因及临床诊治结果，并探讨其死亡情况。

1.4疗效评估标准以《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[3]为参考依据，行临床疗效评估，临床主要体征、症状全部消失，细菌学检查呈阴性，经腰椎穿刺脑脊液检查提示糖定量、白细胞数恢复正常状态，则为临床治愈。

2结果

2.1感染诱因及诊断结果感染诱因：9例脑室外引流，21例开颅术后切口或引流管口脑脊液漏，6例开颅术后出现肺部感染或血行感染，3例腰大池引流。临床诊断：脑膜炎12例，脑室炎27例。

2.2治疗结果MDRAB 12例均治愈，XDRAB 27例，治愈12例，总治愈率61.5%，死亡15例，其中8例死于感染所致脑干功能障碍，4例死于继发性脑损伤，3例因感染所致急性枕骨大孔疝而诱导死亡，病死率38.5%。

3讨论

目前，医院感染尤其外科手术后感染已成为临床研究的重要课题。据有关报道，神经外科开颅术后易出现颅内感染，而由于早期细菌学依据获取难度大，再加上血脑屏障、依赖经验性用药等因素影响下，易导致住院时间延长，住院费用增加，具有较高的致残率及病死率，已引起人们的广泛关注。临床上，颅内感染多表现为头痛、高热、脑膜刺激征阳性，且脑脊液白细胞多核增多，细胞数呈增高趋势，乳酸明显上升，葡萄糖下降，颅内引流管头端或脑脊液细菌培养往往呈阳性；以往多表现为革兰阳性球菌，但目前研究证实其伴有降低态势，这与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌预防力度加大有关[4]。

神经外科重症监护病房内鲍曼不动杆菌分布广泛，具有长期存活性，考虑到医护人员、病房硬件、病人特征等因素的影响，故一旦患者住院>5 d，则由鲍曼不动杆菌诱导的颅内感染的发生率呈升高趋势。究其病理机制，因鲍曼不动杆菌所致颅内感染高危因素主要包括：(1)有创性操作；(2)切口脑脊液漏；(3)合并颅脑创伤；(4)不合理应用抗生素。由此可见，尽可能地预防切口脑脊液漏，强化脑室外引流无菌护理干预，对降低鲍曼不动杆菌颅内感染发生率显得尤为必要。

研究发现[5]，鲍曼不动杆菌所致颅内感染病死率高达70.00%。以往临床针对鲍曼不动杆菌所致颅内感染的治疗多予以碳青酶烯类抗生素治疗，其中大剂量应用美罗培南一直被临床认为可作术后G-杆菌感染治疗的重要方案，由于美罗培南可联合亦可单用，故以碳青霉烯为前提的联合治疗方案已成为MDRAB颅内感染的初始治疗方案。目前，有关XDRAB颅内感染治疗的文献报道相对较少，多表现为文献复习及个例报道，病死率71.40%左右[6]。考虑到在G-杆菌中枢神经系统感染中大剂量应用美罗培南的方案已日渐成熟，故本研究中3例XDRAB颅内感染者仍推荐美罗培南治疗，均失败。

研究报道[7]，脑室内给药或鞘内注射多黏菌素在XDRAB颅内感染治疗中可获取较为满意的临床效果，值得积极借鉴。国外研究[8]指出，鞘内注射10 mg/d多黏菌素治疗耐药鲍曼不动杆菌脑膜炎疗效确切，安全指数相对较高。常规剂量替加环素虽伴CSF穿透性，但其浓度无法与临床有效治疗浓度吻合，故XDRAB中枢神经系统感染治疗中常规剂量替加环素无法达到临床要求的治疗浓度。但有学者通过对2例XDRAB颅内感染者进行系统研究，经细菌学检查提示对替加环素较为敏感，联合美平、替加环素、奈替米星，其治愈率达100.00%[9]。本文9例静脉注射替加环素+舒巴坦钠者中6例治愈。

此外，就鲍曼不动杆菌所致颅内感染治疗而言，临床上除合理利用抗生素外，需注意脑脊液引流，若腰大池引流能确保畅通，则尽可能地应用腰大池引流。但考虑到XDRAB颅内感染者机体内存在较高浓度的脑脊液蛋白，且伴有絮状物，故不推荐腰大池引流。本文18例由腰大池引流调整为脑室外引流。

综上所述，耐药鲍曼不动杆菌所致颅内感染影响因素众多，临床上必须维持脑脊液引流畅通，科学选择抗生素，而MDRAB颅内感染者行美罗培南治疗可提高临床治愈率，XDRAB颅内感染者行替加环素+舒巴坦钠或多黏菌素治疗可改善患者预后，临床上需引起足够重视。

4参考文献

[1]邱炳辉，漆松涛，曾浩，等.神经外科ICU耐药鲍曼不动杆菌颅内感染的治疗[J].中华神经外科杂志，2014，30(6):586-588.

[2]潘志国，文强，唐柚青，等.成功救治泛耐药鲍曼不动杆菌致颅内感染1例[J].感染、炎症、修复，2014，26(1):54-55.

[3]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].北京：人民军医出版社，2002:136-139.

[4]李达，郝淑煜，肖新如，等.多重耐药鲍曼不动杆菌颅内感染一例报告及文献复习[J].中华神经外科杂志，2010，26(9):808-810.

[5]温燕，陈龙英，刘滔滔，等.参与治疗多重耐药鲍曼不动杆菌颅内感染的药学实践[J].中国医院药学杂志，2011，31(11):936-938.

[6]李颖，张刚利.多重耐药的鲍曼不动杆菌颅内感染的临床分析及治疗体会[J].中国药物与临床，2012，12(1):107-109.

[7]李连弟，何宏，单亮，等.神经外科颅内感染患者脑脊液标本培养病原菌及耐药性分析[J].齐鲁护理杂志，2011，17(32):5-7.

[8]谭鑫，曾火勇，沈晓丹，等.神经外科患者脑脊液感染的细菌流行病学分布和耐药性监测[J].中国现代医生，2014，52(3):116-118.

[9]吴泉明，胡辛兰，陈东杰，等.101株颅内感染病原菌的分布及耐药性分析[J].福建医药杂志，2012，34(5):59-63.