高血压合并症的药物治疗

詹珂

高血压合并症的药物治疗

詹珂

高血压是以体循环动脉压升高,周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。绝大多数原发性高血压属于缓进型,多见于中老年人,特点是起病隐匿、进展缓慢、病程长达数年至数十年。因此,初期较少出现症状,约1/2患者因体检或其他疾病测量血压后才偶然发现血压升高,所以高血压经常是伴随其他疾病一起出现。高血压的治疗能够有效控制动脉粥样硬化、减少心脑血管疾病的发生与死亡,同时也能够排除患者检查时的危险因素,对其他疾病的临床治疗也有一定的积极作用。本文主要介绍了常见的几种高血压合并症的药物治疗,给予这类患者一些借鉴。

高血压合并症；药物治疗；临床应用

1 高血压合并脑血管病

脑血管病患者基础及治疗后血压水平与脑卒中再发有关。血压较高者脑卒中再发率高。血压控制不佳常出现脑出血,多见于50～80岁中老年人,常在清醒和活动时发病［1］。预防脑卒中,血管紧张素受体拮抗剂(ARB)优于β-B,钙通道阻滞剂(CCB)优于利尿剂,如缬沙坦、坎地沙坦酯等。ARB可降低脑卒中的发生率,CCB作用强而平稳,可保护脑、肝、肾功能,对抗血小板粘附,抗自由基,尼莫地平还可促进脑血流,预防暂时阻断脑循环后脑缺血性损害和促进神经症状恢复,减少或防止细胞死亡,长期服用具有抗动脉粥样硬化作用。

2 冠心病合并稳定型心绞痛

患者首选β-B(美托洛尔,卡维地洛等),其可降低心率和血压从而降低心肌耗氧量,减轻心肌缺血,改善预后；对不稳定型心绞痛者可选服长效CCB或血管紧张素转化酶抑制剂［(ACEI)硝苯地平缓释片,非洛地平,氨氯地平］,这类药物在降低血压的同时,还能够缓解患者出现的心绞痛症状,预防心肌梗死,延缓和阻止心血管事件的发生。对于急性冠状动脉综合征时选用β-B和ACEI,同时患者可以使用ACEI、β-B或者醛固酮拮抗剂螺内酯进行辅助用药治疗。

3 高血压合并心力衰竭

如果患者症状较轻,可以通过限制体重、控制日常盐的摄入量,同时还可以使用ACEI和β-B达到控制血压的作用。ACEI既缓解心力衰竭症状,改善血流动力学变化及左室功能,有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重缩小心肌厚度,降低死亡和再住院率,同时又提高患者的运动耐力和生活质量。一旦患者出现舒张功能不全,应该考虑使用β受体阻滞剂,且应避免使用洋地黄。如果症状较明显的患者,可以合并使用ACEI、β-B、ARB和醛固酮受体阻滞剂与袢利尿剂,这些药物能够有效缓解心脏收缩功能不全患者的心衰症状,治疗时应该降低血压外,还应使用利尿剂来改善临床症状。

4 高血压合并左心室肥厚

患者首选ARB或CCB,ARB优于β-RB,可延缓颈动脉粥样硬化,逆转左心肥厚,并保护肾脏；CCB优于利尿剂和β-B,CCB可降低血管内膜脂质沉积,逆转由AT1所介导的心肌和动脉血管壁平滑肌增生和肥厚,延缓左室心肌肥大,降低心力衰竭的发病和死亡率。对血栓高危者控制收缩压＜150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),并用阿司匹林对抗血小板聚集,防止血栓形成,小剂量可预防暂时性脑缺血、心肌梗死、血栓。

5 高血压合并糖尿病

患者在用药时,应该避免药物对肝、肾和心脑血管的损害。糖尿病患者的血压应当控制在患者能够耐受的尽可能较低的血压水平,收缩压处于130～139 mm Hg或者舒张压处于80～89 mm Hg。一旦患者出现血压偏高,患者应该使用ACEI或ARB,两者为治疗高血压合并糖尿病的常规药物。如症状不能得到有效缓解,可以采用联合用药,但一般的高血压合并糖尿病患者应该遵循“一种降压药为主,另一药物为辅”的原则。需要说明的是,ACEI对1型糖尿病防治肾损害有益,利尿剂、β-B和CCB可作为二级药物或联合用药。但对容易出现低血糖病症的1型糖尿病患者,应该慎用β-B,由于这种药物在一定程度上能够掩盖低血糖症状。但对于血压控制难、前列腺肥大的患者,一般不建议使用α-B,特别是对于糖尿病的老年患者来说,这类高血压的治疗应该遵循“循序渐进,逐步达标”的原则,切勿追求快速降压,以免出现血压骤降引起脏器供血不足。

6 高血压合并高脂血症

患者在用药时应首选β-B,次选α-B。α-B中的美托洛尔对高血脂合并症患者的猝死具有很好的抑制作用。此外,α-B中的多沙唑嗪和特拉唑嗪在降低血压的同时,也能够较好的控制血浆中总胆固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白的含量。

7 高血压合并慢性肾病

患者在血压防治方面需要严格保证血压的达标,也就是血压＜130/80 mm Hg,同时也应该参考尿蛋白指标进行血压的药物调节,例如：当尿液中的尿蛋白含量＞1 g/dl时,为了降低风险,患者血压应该控制在125～75 mm Hg,同时还要服用降低尿蛋白的药物,使之趋于正常。对于这种病情的患者来讲,其血压的控制需要采用联合用药,原则上应该优先选择ACEI或ARB,同时联合使用CCB、小剂量利尿剂和β-B；如果血肌酐＞2 mg/dl,应该使用袢利尿剂,使之趋于正常。另外,在用药期间,药物种类和剂量应该逐渐增加,需避免血压骤降的发生,同时还应该观察患者的肾功能指标的变化,以便调整用药。

8 高血压危象

高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压亚急症是高血压严重升高(BP＞180/120 mm Hg)但不伴靶器官损害,高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。要考虑药物的药理学和药代动力学,对心排血量、全身血管阻力、靶血管灌注等血流动力学的影响,药物的降压速度和降压的目标,以及可能发生的不良反应。硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、拉贝洛尔等为优先考虑用药。对高血压危象的处理,宜静脉输注降压药。

［1］李大魁.国家执业药师资格考试应试指南.北京：中国医药科技出版社,2014:128.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.04.215

2015-09-24］

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