1例替加环素超说明书用药致血小板降低的案例分析

张红翠，王晓伟，朱 曼（.解放军总医院药品保障中心，北京 00853；.西安市第八医院药剂科，陕西 西安 7006）



·案例分析·

1例替加环素超说明书用药致血小板降低的案例分析

张红翠1,2，王晓伟2，朱 曼1（1.解放军总医院药品保障中心，北京 100853；2.西安市第八医院药剂科，陕西 西安 710061）

[摘要]1例82岁女性患者，既往合并多种基础疾病，因肺部感染入院。患者曾多次痰培养检出鲍曼不动杆菌，给予替加环素（100 mg，q 12 h，ivgtt）抗感染治疗。替加环素用药8 d后，患者出现血小板降低，考虑为药源性血小板减少，于用药11 d后停用兰索拉唑、低分子肝素钙等可能引起血小板减少的药物，并继续应用替加环素抗感染治疗。患者肺部感染控制稳定，但血小板持续减少至42×109·L-1，考虑替加环素与血小板减少很可能相关，于用药19 d后停用。停用替加环素5 d后患者血小板逐渐恢复至102×109·L-1，于入院治疗33 d后出院。

[关键词]替加环素；肺部感染；血小板降低；药品不良反应

1　临床资料

患者，女性，82岁。2015年3月17日因腰部疼痛在外院住院期间出现发热，体温达39 ℃，并逐渐出现意识淡漠、嗜睡，考虑“冠心病、心房颤动、肺部感染”，予盐酸胺碘酮纠正房颤、亚胺培南西司他丁钠抗感染，发热未能控制。3月20日患者病情加重转入ICU，血常规：WBC 11.72×109·L-1，N% 85.1%，PLT 150×109·L-1，CRP 1.82 mg·dl-1；血气分析：PaO259 mm Hg，PaCO247 mm Hg，考虑Ⅰ型呼吸衰竭，给予气管插管接呼吸机辅助通气，美罗培南联合乳酸左氧氟沙星抗感染，患者病情逐渐好转，3月23日脱机拔除气管插管。3月26日患者体温再次升高，最高达38.6 ℃，咳嗽，咳黄色黏痰，多次痰培养为鲍曼不动杆菌（药敏结果仅对头孢哌酮舒巴坦中度敏感），给予替加环素抗感染治疗后患者体温呈下降趋势，咳嗽、咳痰较前好转，但考虑患者高龄，肺部阴影改善不明显，为进一步治疗4月2日来我院就诊。以“肺部感染；Ⅰ型呼吸衰竭；冠心病，心律失常，慢性全心功能不全（NYHA分级Ⅲ级）；高血压3级（极高危）；2型糖尿病；低蛋白血症”收入院。

入院查体：T 36.5 ℃，P 80次·min-1，R 20 次·min-1，BP 125/70 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），胸廓正常无畸形，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音减弱，可闻及湿啰音，右下叶呼吸音明显减弱。

辅助检查：血常规：WBC 4.48×109·L-1，N% 62.3%，PLT 98×109·L-1；CRP 1.65 mg·dl-1；PCT 0.233 ng·mL-1；血沉：13 mm ·h-1；血生化：ALT 11.2 IU·L-1，AST 13.5 IU ·L-1，总蛋白62.0 g·L-1，血清白蛋白31.4 g ·L-1，葡萄糖8.09 mmol·L-1，肌酐72.7 μmol· L-1，BNP 7 506.0 pg·mL-1；心电图：心房颤动，完全性右束支阻滞；胸部超声：双侧胸腔积液。

患者入院后体温较平稳，最高37 ℃，4月3日血常规：WBC 5.66×109·L-1，N% 70%，PLT 103×109·L-1，CRP 1.17 mg·dl-1；4月7日血常规：WBC 5.20×109·L-1，N% 71.1%，PLT 95×109·L-1，CRP 0.695 mg·dl-1。后续治疗期间，多次复查血常规提示WBC计数、N%、CRP均逐渐下降至正常水平，但血小板呈进行性下降趋势；胸部超声：双侧胸腔积液较前吸收；胸部X线：双下肺炎症，肺部阴影较前吸收。4月13日血常规示WBC 4.11×109·L-1，N% 60.8%，PLT 50×109·L-1，CRP 0.12 mg·dl-1，排除其他因素，考虑为药源性血小板降低。停兰索拉唑、低分子肝素等可导致血小板降低的药物，换奥美拉唑肠溶片、利伐沙班以减少药源性血小板降低的可能。患者近日体温不稳，最高至37.9 ℃，继续应替加环素（100 mg，q 12 h，ivgtt）抗感染治疗。

4月20日患者体温36.8 ℃，血常规：WBC 5.46× 109·L-1，N% 64.1%，PLT 42×109·L-1，CRP 0.4 mg·dl-1，胸部X线检查提示双肺阴影明显吸收，右侧胸腔积液；考虑PLT显著下降可能会导致出血风险增加，4月21日停替加环素，后患者体温正常，4月22日–24日多次血常规提示患者PLT开始缓慢上升，N%、CRP等亦出现上升趋势；4月25日患者血常规提示PLT （102×109·L-1）恢复正常，但炎性指标出现异常；患者体温再次升高，最高达37.8 ℃，次日体温高达39 ℃，给予美罗培南联合头孢哌酮钠舒巴坦钠进行抗感染。5月1日患者体温降至正常，炎性指标呈下降趋势；双侧胸腔积液明显吸收，期间多次查血常规未再出现血小板减少现象。5月6日患者病情稳定出院，共住院33 d。

2　讨论

2.1关联性评价

2.2替加环素药源性血小板减少的发生机制

药源性血小板减少症（d r u g-i n d u c e d thrombocytopenia，DITP）是因某些药物致使周围血液中血小板计数减少（低于正常值）而导致的出血性疾病，目前尚无统一的诊断标准。2002年Gerson等[4]将PLT减少的判定标准定义为PLT基线值（开始治疗前PLT检测值）≥正常下限（PLT 100×109·L-1）、药后PLT < 正常下限的75%，或者PLT基线值 < 正常下限（PLT < 100×109·L-1）、药后PLT < 基线值的75%。

2.3超说明书用药现状及替加环素超说明书用药的安全性

综上，多重耐药不动杆菌已成为我国大型医院HAP的首要致病原，且可选择的敏感药物极为有限，因而替加环素超适应证、超剂量法在我国比较普遍。DITP是一种常见的药源性血液疾病，在诊治过程中应尽量选择对血小板影响小或无影响的药物，如果必须应，应尽量按照推荐给药剂量给药，并定期对患者血小板进行药学监护。一旦发生血小板减少，在权衡原患疾病治疗效果后立即停或者换各种可能致病的药物。对替加环素导致的无出血表现的血小板减少可在停药3 d后改善，8～10 d后恢复至正常范围，而不需要其他治疗；有出血表现的重症患者则需要同时输注血小板[13-14]。

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A case analysis of thrombocytopenia caused by tigecycline off-label use

ZHANG Hong-cui1,2, WANG Xiao-wei2, ZHU Man1(1. Department of Pharmaceutical Care, PLA General Hospital, Beijing 100853, China; 2. Department of Pharmacy, Xi'an Eighth Hospital, Xi'an 710061, China)

[ABSTRACT]One 82-year-old female patient combined with a variety of basic diseases was hospitalized because of pulmonary infection. Several results of sputum culture confrmed Acinetobacter baumannii infection and tigecycline (100 mg, q 12 h, ivgtt) was administered for anti-infective therapy. Eight days later, the patient appeared drug-induced thrombocytopenia. About 11 days after tigecycline therapy, lansoprazole and low-molecular-weight heparins calcium which may cause thrombocytopenia were discontinued. About 19 days after tigecycline therapy, the patient's pulmonary infection was in stable condition but her platelets declined to 42 × 109·L-1, tigecycline was discontinued due to the thrombocytopenia. Five days later, the patient's platelets gradually returned to 102 × 109·L-1, and the patient was discharged after 33 days' hospitalization.

[KEY WORDS]Tigecycline; Pulmonary infection; Thrombocytopenia; Adverse drug reaction

[中图分类号]R969.3

[文献标识码]B

[文章编号]1672–8157(2016)02–0125–03

[通信作者]朱曼，女，副主任药师，主要从事临床药学工作。E-mail：zhucindy301@189.cn

[作者简介]张红翠，女，药师，主要从事临床药学工作。E-mail：hongcuizhang2012@sina.com

收稿日期：（2015-09-06 修回日期：2015-12-09）