1例鲍曼不动杆菌肺部感染患者的药学监护

张红梅，郭秋实，孙丽蕊，田 旭，孙智辉（吉林大学第一医院二部药学部，吉林 长春 130031）



·临床药师园地·

1例鲍曼不动杆菌肺部感染患者的药学监护

张红梅，郭秋实，孙丽蕊，田 旭，孙智辉（吉林大学第一医院二部药学部，吉林 长春 130031）

[摘要]1例66岁老年男性患者，因车祸入院，术后出现肺部感染，多次痰培养为泛耐药鲍曼不动杆菌，临床药师评估抗感染治疗方案，建议将抗感染药物调整为米诺环素胶囊与头孢哌酮舒巴坦联合用药，患者症状好转。入院第2天，患者出现头痛、心悸，考虑为单硝酸异山梨酯的不良反应，停用该药后患者头痛、心悸症状消失。入院第16天患者出现抗生素相关性腹泻，给予停用抗感染药物、调节肠道菌群治疗后好转。在治疗过程中，药师协助医师及时评估抗感染方案，在抗感染药物的调整、不良反应原因解析等方面进行全程药学监护。经对症治疗后，患者病情好转出院。

[关键词]临床药师；鲍曼不动杆菌；肺部感染；药学监护

鲍曼不动杆菌是一种不发酵糖类的革兰阴性杆菌，属于条件致病菌，可广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植。鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[1]，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位是肺部，是医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关肺炎（VAP）重要的致病菌[2]。笔者通过监护1例车祸术后鲍曼不动杆菌肺部感染的患者，探讨如何建立合理的药物治疗方法及有效的不良反应监测措施，以更好地为临床和患者服务。

1　病例概况

患者，男性，66岁，因车祸手术后出现咳嗽、咳痰、发热伴呼吸困难6 d，于2015年3月19日入呼吸内科。患者车祸后就诊于我院骨科，诊断为“颈6椎体后脱位、脊髓完全性损伤、高位截瘫”，术后出现咳嗽、咳痰、发热及呼吸困难症状，咳嗽较频繁，痰量较多，以黄痰为主，发热体温最高达38.6 ℃，热型不详，热前无寒战，呼吸困难以睡眠时为著，先后给予抗感染（注射头孢哌酮舒巴坦1.5 g，q 12 h；注射美罗培南1 g，q 8 h）及对症治疗，症状无明显缓解，多次痰培养回报为鲍曼不动杆菌。患者病程中饮食、睡眠稍差，大小便障碍。既往史：患强直性脊柱炎43年，曾应激素等药物治疗（具体药及剂量不详），现颈椎生理曲度变直；行双侧全髋置换术7年；确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病3年，发现血脂升高5年，长期口服阿托伐他汀片。

入院查体：T 38.2 ℃，BP 135/86 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），HR 73次·min-1，R 15次·min-1。颈部强直，气管切开。听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及明显干啰音及胸膜摩擦音。心脏听诊律整，无杂音，未闻及心包摩擦音。

辅助检查：血常规：白细胞计数（W B C）13.9×109·L-1，中性粒细胞百分比（NE%）84.3%，淋巴细胞百分比（LY%）12.4%，单核细胞百分比（MO%）8.0%，红细胞计数（RBC）3.66×1012·L-1，血红蛋白含量106 g ·L-1；生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT）24 IU·L-1，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）15 IU ·L-1，白蛋白（ALB）30.3 g·L-1，低密度脂蛋白（LDL-C）4.23 mmol· L-1，总胆固醇（TC）8.77 mmol·L-1，尿素氮（BUN）5.16 mmol· L-1，肌酐（Cr）76.41 μmol·L-1；尿常规：隐血（BLD）2+；其它：D-二聚体3341 ng·mL-1。肺部CT：双肺肺炎。

临床诊断：（1）双肺肺炎；（2）低蛋白血症；（3）贫血（轻度）；（4）高位截瘫；（5）强直性脊柱炎；（6）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（7）高脂血症；（8）双侧髋关节置换术后。

2　主要治疗经过

该患者车祸术后发热，多次痰培养为鲍曼不动杆菌感染，骨科住院期间先后应了头孢哌酮舒巴坦（1.5 g，q 12 h，3 d）、美罗培南（（1 g，q 8 h，3 d）症状未见好转，故入呼吸科后根据痰培养结果给予米诺环素胶囊（首剂0.2 g，维持剂量0.1 g，bid）与阿米卡星（0.6 g，qd）抗感染治疗。3 d后患者仍发热，考虑感染尚未控制，更换药物为头孢哌酮舒巴坦（3 g，q 8 h）继续联合米诺环素抗感染治疗，2 d后患者体温有所降低，4 d后体温降至正常值范围内。入院第2天患者出现头晕、头痛、心悸，综合分析考虑为单硝酸异山梨酯注射液的不良反应，停药后症状消失，之后未再使该药物，无类似症状出现。入院第16天患者出现腹泻，根据检查指标考虑为抗生素相关性腹泻，虽然患者痰培养仍然为鲍曼不动杆菌，但症状好转，且联合抗感染治疗14 d，疗程已足，考虑为定植菌，故给予停抗感染药物、调节菌群治疗，患者2 d后好转。患者后续治疗中痰培养始终有鲍曼不动杆菌，停抗感染药物后，患者体温一直正常，未见其它感染指征，后病情好转出院。

3　临床药学监护

3.1抗广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）的抗菌药物的选用

患者入院后持续发热，按需给予退热药物治疗。患者高位截瘫，长期卧床，自主排痰能力较差，易出现坠积性肺炎，考虑患者发热可能与此有关。患者在骨科住院期间多次痰培养提示为鲍曼不动杆菌感染，先后应了头孢哌酮舒巴坦3 d、美罗培南3 d抗感染治疗，未见明显好转。入科后痰培养结果仍为鲍曼不动杆菌，药敏结果对多数抗生素耐药，仅对四环素敏感。根据患者症状与药敏结果，考虑该感染菌为XDRAB。临床药师参与会诊，考虑应过头孢哌酮舒巴坦与美罗培南未见明显好转，根据《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》，可以选米诺环素胶囊（首剂0.2 g，维持剂量0.1 g，bid）与阿米卡星（0.6 g，qd）两种药物联合抗鲍曼不动杆菌治疗。

3 d后患者仍发热，体温在37.8～38.3 ℃间波动，痰培养结果仍为鲍曼不动杆菌，药敏结果对多数抗生素耐药，仅对四环素敏感。考虑感染尚未控制，临床药师认为：1）患者之前应头孢哌酮舒巴坦治疗3 d未见好转，不排除药疗程过短；2）根据《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》，呼吸系统广泛耐药鲍曼不动杆菌感染可经验性选择头孢哌酮舒巴坦与米诺环素联，最多可将舒巴坦剂量加大至6 g· d-1，甚至8 g·d-1分3～4次给药[2]，之前抗感染治疗（1.5 g，q 12 h）效果不佳不排除剂量较小的因素。综上，临床药师建议停阿米卡星，调整头孢哌酮舒巴坦量（3 g，q 8 h）继续联合米诺环素抗感染治疗，医生予以采纳。

3.2单硝酸异山梨酯不良反应的监测

该患者在治疗过程中，于3月20日03：00出现头晕、头痛、心悸，给予心电、血压、血氧、呼吸四项监测：BP 77/47 mm Hg，R 24次·min-1，血氧97%，HR 110次·min-1，遂给予补液等对症措施，患者生命指征逐渐平稳，不适症状减轻。

原因分析：①该患者既往有冠心病病史，不排除患者自身心脏疾病引起头晕、心悸，但该症状为偶发，患者及家属自述近来无心脏不适，且后期无类似症状出现，初步排除该因素。②输液反应相关性分析：输液反应通常为病区普发，该患者发作1次，输液反应的可能性比较小。另外，本例反应输入注射剂时未配伍使其他药物，护士严格执行无菌操作，因此可排除该因素。③经过查阅药品说明书及文献[3]，单硝酸异山梨酯的主要不良反应为头痛、头晕、心悸、血压降低等，发生率可达30.5%，一般在药后0.5～2 h出现，可持续4～8 h，甚至2～3 d。本例患者症状与该药物不良反应特点相似，有合理的时间相关性，且患者发生不适后停单硝酸异山梨酯，再无类似症状出现。根据Karch Lasagna评定方法[4]，该患者的不适症状很可能是由单硝酸异山梨酯所致。

3.3复方甲氧那明胶囊不良反应的监测

3月25日患者仍有咳嗽，医生给予复方甲氧那明胶囊口服。复方甲氧那明的成分有甲氧那明、氨茶碱、那可丁、马来酸氯苯那敏，其中甲氧那明为β2受体激动剂，该患者有冠心病，可能会引起心动过速等不良反应。考虑β2受体主要集中在呼吸道平滑肌，心肌细胞中较少，因此临床药师认为患者可以使，但应注意监测患者有无心悸等不良反应。另外，复方甲氧那明胶囊中含有氨茶碱，虽含量较少，也应注意关注患者有无恶心、呕吐、激动等不适症状。经询问，患者无类似药物引起的不良反应发生。

3.4抗生素相关性腹泻的监护

4月3日患者主诉腹泻，为稀水样便，一夜便4次，大便涂片示细菌总数明显减少，G–杆菌70%、G+球菌30%、未见真菌孢子及菌丝。患者突然出现腹泻症状，临床药师认为：①患者既往无结肠炎等消化系统疾病，并且长期应抗感染药物，疾病引起的腹泻可能性不大；②抗生素相关性腹泻。抗生素相关性腹泻的发生与抗感染药物的抗菌谱、药动学及给药途径有关，患者因素有糖尿病、鼻饲、心脑血管病、住院时间、年龄等[5]。该患者气管切开，应抗感染药物10余天，头孢哌酮舒巴坦、米诺环素及入科前应的美罗培南均为广谱抗生素，均有腹泻、假膜性肠炎的不良反应，结合患者大便涂片结果考虑患者出现腹泻的原因为抗生素相关性腹泻。

临床药师认为，虽然患者痰培养仍为鲍曼不动杆菌感染，但体温已正常，血细胞计数与入院时相比明显下降，入院治疗后发热、咳嗽、咳痰等症状明显好转，考虑治疗有效果。另外米诺环素胶囊与注射头孢哌酮舒巴坦联合抗感染治疗已14 d，考虑对于呼吸系统鲍曼不动杆菌感染药疗程已足[2]，应重点参考患者病情的改善，而非细菌学的清除。患者的痰培养结果不排除为感染菌转化为定植菌，可暂时不予抗感染治疗。建议医生停抗感染药物，给予口服双歧杆菌四联活菌片调节肠道菌群，医生采纳。

4　讨论

鲍曼不动杆菌肺部感染患者的药学监护，需要注意以下几点：①要准确判断鲍曼不动杆菌的定植与感染，仅看痰培养结果是不够的，还需结合其他感染指标、影像学检查结果、患者的临床表现与抗感染药物治疗史来综合评判。②在感染菌确定后抗菌药物的选择应根据本地区、本院细菌耐药监测资料与《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》基础上经验性选择抗菌药物，再结合临床具体分离菌株的药物敏感性试验结果进行合理调整。③治疗药物的法量需符合《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》规定。④由于鲍曼不动杆菌肺部感染应抗感染药物较多，且多为广谱抗感染药物，应注意监测有无抗生素相关性腹泻的不良反应，发现不适及时停药并采取相关治疗措施，以提高患者生活质量。⑤医务人员应养成良好的卫生习惯，对耐药菌感染的患者要采取适当的隔离措施，对器械和环境要做到清洁和消毒，避免耐药菌的传播。

[参考文献]

[1] 刘斌，马玲梅，梁蓓蓓，等.鲍曼不动杆菌耐药机制文献计量分析[J].中国药物应与监测，2014，11（3）：186-189.

[2] 陈佰义，何礼贤，胡必杰，等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中国医药科学，2012，2（8）：3-8.

[3] 陈丽梅.静脉泵入单硝酸异山梨酯出现头痛的影响[J].中国医药指南，2011，9（36）：114-115.

[4] 邵蓉，唐吉锋.我国药品不良反应监测体系实施效果评价[J].中国卫生政策研究，2014，7（8）：29-36.

[5] 闫翔，李钰，刘芳，等.微生态制剂预防老年抗生素相关性腹泻的临床研究[J].中国微生态学杂志，2013，25（8）：936-938.

Pharmaceutical care on a patient with pulmonary infection by Acinetobacter baumannii

ZHANG Hong-mei, GUO Qiu-shi, SUN Li-rui, TIAN Xu, SUN Zhi-hui(Department of Pharmacy, DivisionⅡ, the First Hospital of Jilin University, Changchun 130031, China)

[ABSTRACT]One 66-year-old male patient was admitted to hospital due to a traffc accident. After surgery，the patient got extensively drug resistant Acinetobacter baumannii pulmonary infection. Clinical pharmacists evaluated the anti-infective treatment programs, adjusted anti-infective drugs to minocycline capsules and cefoperazone sulbactam, which improved the symptoms of patient. After 2-day treatment, the patient got headache and palpitations, the symptoms disappeared after drug withdrawal, so the symptoms were considered as adverse drug reactions of isosorbide mononitrate. The patient had antibiotic-associated diarrhea on the 16thday，and improved after anti-infective drugs withdrawal and regulation of intestinal fora during the treatment. Pharmacists assisted the physicians in the assessment of anti-infective treatment, took pharmaceutical cares on adjusting anti-infective drugs and analyzing the reasons of ADR. After symptomatic treatment, the patient was discharged with an improved condition.

[KEY WORDS]Clinical pharmacist; Acinetobacter baumannii; Pulmonary infection; Pharmaceutical care

[中图分类号]R978.1

[文献标识码]A

[文章编号]1672–8157(2016)02–0092–03

[通信作者]孙智辉，男，副主任药师，主要从事医院药学工作。E-mail：yjksunzhihui@163.com

[作者简介]张红梅，女，主管药师，主要从事临床药学工作。E-mail：zhmyjk@163.com

收稿日期：（2015-11-15 修回日期：2016-02-18）