非牧区的潜藏杀手-以头痛、意识障碍为首发症状的神经型布氏杆菌病1例报告并文献复习

李美锡,　宋秀娟，许艳秋，檀国军，郭　力，邓晓红，刘会佳，王慧词，李令令



非牧区的潜藏杀手-以头痛、意识障碍为首发症状的神经型布氏杆菌病1例报告并文献复习

李美锡,宋秀娟，许艳秋，檀国军，郭力，邓晓红，刘会佳，王慧词，李令令

目的探讨非牧区神经型布氏杆菌病的流行病学特征、传播途径、临床特点、诊断与治疗等。方法结合相关资料分析1例以头痛、意识障碍为首发症状的神经型布病临床资料。结果尽管没有明确病畜接触史，依据患者临床表现、实验室及病原学检查等，仍能确诊为神经型布氏杆菌病，经系统治疗后患者痊愈，随访1 y无复发。结论布病的流行在向非牧区扩散，应提高警惕，加强对布病特别是神经型布病的认识，早期正规诊疗，预后良好。

非牧区；神经型布氏杆菌病；流行病学；临床表现

布氏杆菌病是一种自然疫源性人畜共患疾病。我国主要流行于内蒙古、黑龙江、吉林、新疆、西藏等牧区。然而近年来其流行范围有所转移，非牧区、低职业风险的人群也在受到这一潜在杀手的威胁[1]。本文以头痛、意识障碍为首发症状的神经型布氏杆菌病例1例，为提高对非牧区神经型布氏杆菌病警惕性，进一步加深对其认识，减少误诊提供帮助。

1　临床资料

患者，男，66岁，汉族，河北邢台人。因头痛伴间断发热7 d、意识不清3 d入院。患者于入院前7 d出现头痛，间断发热，体温最高达38.5 ℃，于当地医院以“病毒性脑炎”治疗，头痛逐渐加重，入院前3 d出现意识不清。既往否认牛、羊接触史。否认布氏杆菌感染史，否认药物中毒史。查体:心、肺、腹查体未见明显异常。意识模糊，双瞳孔正大等圆，直径约3.0 mm。对光反射灵敏。四肢肌张力增高，双侧腱反射()，双侧病理征(-)，颈强直，脑膜刺激征阳性。实验室检查:血白细胞4.20×109/L(正常值4.0～10.0×109/L)，中性粒细胞59.6%(正常值50%～70%)，淋巴细胞29%(正常值20%～40%)，血小板计数83.00×109/L(正常值100～300×109/L)，谷丙转氨酶88.0 U/L(正常值5.0～40.0 U/L)，谷草转氨酶104.0 U/L(正常值5.0～40.0 U/L)，肌酐292.6 μmol/L (正常值0.1～136 μmol/L)。脑脊液：无色透明，压力180 mmH2O(正常值80～180 mmH2O)，白细胞200×106/L(正常值 0～8×106/L)，蛋白1.18 mg/dl(正常值0.15～0.45 mg/dl)，糖3.19 mmol/L(正常值2.5～4.5 mmol/L)，氯121.8 mmol/L(正常值120～132 mmol/L)，细胞学以淋巴细胞反应为主，激活性单核细胞增多。头部MRI：右侧额叶皮质下多个小斑片状长T1、长T2高FLAIR信号，双侧侧脑室周围较对称的晕状长T2信号。给予抗病毒、抗感染、保肝等治疗。病情未见好转。查布氏杆菌血清凝集试验效价1∶400(+)。血培养提示布氏杆菌生长。诊断为“神经型布氏杆菌病”。给予多西环素、利福平乳酸左氧氟沙星等治疗，1 w后病情明显好转，神志清楚，体温不高，复查血常规、肝肾功能等均提示好转。患者转至传染病医院继续抗布氏杆菌治疗，跟踪随访1 y治疗效果良好，病情未再复发。

2　讨　论

神经型布氏杆菌病(neurobrucellosis,NB)是布病少见的并发症，于1896年首次报道[2]。NB的诊断标准[3]:(1)流行病学接触史;(2)神经系统相关临床表现;(3)CSF改变早期类似病毒性脑膜炎，后期类似于结核性脑膜炎;(4)从患者血、骨髓或CSF中分离出布氏杆菌，或者血清学凝集试验效价> 1∶160，或者CSF布氏杆菌抗体阳性;(5)针对布氏杆菌治疗有效、病情好转;(6)除外其他类似疾病。

布氏杆菌侵犯神经系统的机制尚不明确，目前认为是细菌直接侵犯或释放内毒素所致。一方面细菌直接破坏单核-巨噬细胞系统，干扰巨噬细胞、淋巴细胞的正常凋亡，从而使其自身免于被机体清除，增加神经系统感染的机会；另一方面细菌及其内毒素会致敏T淋巴细胞，引发以单核细胞浸润为特征的变态反应性炎症，形成肉芽肿、纤维组织增生等慢性病变。也有学者认为免疫介导的脱髓鞘可以解释某些慢性的神经型布氏杆菌。

以往观念认为，布氏杆菌病主要为羊种菌感染，主要通过接触病畜流产或死胎时的畜胎、羊水或分泌物感染[4]，所以流行于放牧区。然而徐卫民[5]等人报道本病可通过人-人传播。高晓磊[6]等人曾报道吃羊肉串后感染布病。其他少见的传播途径还有血源传播[7]、骨髓传播[8]、母婴垂直传播[9]、性传播[10]等。布病的流行正在向非牧区扩散，与牧区相比，非牧区布氏杆菌病的临床表现并无特殊，但是往往不会出现较大范围流行，所以易被忽视。本例患者居住于非牧区，病畜接触史不明确，传播途径不典型，在临床工作中极易造成漏诊误诊。这就要求我们在临床工作中摒弃旧的流行病学观念，在非牧区也要时刻保持对布氏杆菌病的警惕性。

布病多以发热、关节疼痛、肝脾肿大、肝肾功能损伤、血小板减少等为临床特点，神经系统症状可以是布氏杆菌损害的唯一表现，也可以是慢性布氏杆菌病系统症状之一。NB的起病形式有脑膜脑炎、脑脊膜炎、外周多发性神经根炎、炎性脱髓鞘综合征、视乳头水肿以及不伴有其他神经精神症状或定位体征的视神经炎等常见表现。另外还有蛛网膜下腔出血[11]、脑脓肿[12]、脑血栓[13]等少见表现。本例以发热、意识障碍等症状起病，脑膜刺激征阳性，极易误诊为普通脑膜脑炎，但患者同时存在肝肾功能损伤、血小板减少等异常，应立即考虑到NB的可能，继而进行相关检查来确诊。NB的影像学表现多种多样，且缺乏特异性，有研究将其影像学表现大致分为炎性改变、白质改变、血管损伤。其中炎性反应最常见的表现即为脑炎、脑膜脑炎等，其影像学表现与其他中枢神经系统感染疾病无特异，鉴别只能通过血或脑脊液的凝集试验和培养[14]。NB诊断的金标准是血液或脑脊液培养，但体液培养往往阳性率很低，大部分病例还是通过血清凝集实验阳性伴异常的临床和脑脊液而诊断的[15]。NB若治疗及时，预后良好，大多于3～6个月内康复，未经抗菌药物治疗的病死率为2%～3%[16]。目前国内外多以多西环素(100 mg，每日2次，持续6 w)和利福平(600～900 mg/d，持续6 w)为基础用药， 联合氨基糖苷类或者头孢三嗪或者喹诺酮类中的1种，3 种抗生素联合治疗，依据脑脊液和临床症状的改善效果决定疗程[17]。

NB的临床表现不典型，加之许多患者没有明确的病畜接触史，这使得我们容易忽略了这一潜藏在非牧区的杀手。NB的流行正在由牧区向半农半牧区、农业区蔓延，这就要求我们在临床上时刻对其保持高度警惕，加强认识，尽早诊治，以免延误病情。

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A hidden killer outside the pastoral area:a case of neurobrucellosis raised with headache and unconsciousness

LIMeixi,SONGXiujuan,XUYanqiu,etal.

(DepartmentofNeurology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000,China)

ObjectiveTo explore the epidemiological features,transmission,clinical features,diagnosis and treatment of neurobrucellosis outside the pastoral areas.MethodsWe analysised the clinical data of a case of neurobrucellosis with headache and unconsciousness as its onset.ResultsAlthough there was no exact exposure history,we could still make the diagnoses of neurobrucellosis according to the clinical manifestations,laboratory and etiology examinations.After systematic treatment the patient recovered and had no recurrence during a 1 year follow-up.ConclusionsNeurobrucellosis is spreading outside the pastoral area.We should realize it and try to know more about neurobrucellosis.It’s beneficial for patients if diagnosed early and treated systematically.

Outside the pastoral area;Neurobrucellosis;Epidemiology;Clinical manifestations

1003-2754(2016)02-0163-02

2015-12-14；

2016-01-28

河北省科技计划项目(No.152777226)

(河北医科大学第二医院神经内科,河北省神经病学重点实验室，河北 石家庄 050000；李美锡,目前在河北省人民医院神经内二科工作,河北 石家庄 050051)

宋秀娟，E-mail:Songxiujuan1@126.com

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