门静脉高压症致食管胃底曲张静脉破裂出血31例手术体会

2016-01-26黄忠诚陈立明

中国现代药物应用 2016年3期

黄忠诚陈立明

黄忠诚陈立明

食管胃底曲张静脉破裂(EGVB)是由于肝硬化导致门静脉高压症, 是一种严重并发症, 在所有肝硬化患者中, 大约有40%的肝硬化患者会患上该病, 而有食管胃底曲张静脉的患者中有60%会有大出血, 其病情发展迅速, 出血量大, 临床死亡率也高。EGVB如果治疗不及时, 患者就会因大量出血而发生休克, 病情非常危急。临床治疗EGVB一直是医学界研究的重点, 寻求有效可靠的治疗方案迫在眉睫。现阶段采用的治疗方案主要有药物、手术、介入和内镜治疗等。鉴于此, 本文中作者对食管胃底曲张静脉破裂出血患者实施手术治疗并总结经验, 旨在总结治疗EGVB的最佳治疗方法。

门静脉高压症；食管胃底静脉曲张；破裂出血；手术体会

食管胃底曲张静脉破裂出血是临床肝硬化病症最常见的一种并发症, 其主要是因为在肝硬化基础上发生食管静脉曲张破裂出血, 该病的患病率和死亡率都很高。该病的临床特征和在内镜下表现出的曲张静脉破裂出血相一致, 现阶段的EGVB的治疗方案均没有固定模式［1］。自1994年5月以来,本院外科采用不作胃底环形缝扎及幽门成形的门奇断流术加脾切除术治疗门静脉高压症所致食管、胃底曲张静脉破裂出血及脾功能亢进31例, 疗效满意, 现将手术的具体过程整理如下, 希望能为医学者研究食管胃底曲张静脉破裂出血的临床特征和治疗方案提供数据参考。

1 手术方法

1.1常规切除脾脏。

1.2处理胃血管, 从胃左右网膜血管交界处开始, 切断结扎胃大弯侧近端的所有血管及胃底相连的胃膈韧带, 再切断结扎胃小弯胃左血管至胃壁和返行到胃左右血管在内的肝胃韧带。

1.3处理食管下段血管, 先向左下方切断结扎胃左静脉(冠状静脉)的胃内食管支和高位食管支等, 再依次切断结扎食管下段周围的血管数支, 一般可剥离食管下段5～8 cm, 使下段食管和近端胃呈裸露。

1.4脾窝处置二根胶管于左上腹部另戳口引出, 术后视情况分别拔除。盆腔置一胶管于下腹部戳口引出。

1.5作肝组织病理检查。

1.6术中将胃肠减压管远端置入十二指肠4～5 cm, 胃侧留有侧孔保持通畅；结扎切断胃小弯血管时, 将其伴行的胃迷走神经一并切断, 但应注意保存在胃窦部神经(即Lartarjet神经)以减小胃无张力及胃潴留［2］。

2 治疗结果

本组30例手术治愈出院, 胃底瘘1例保守治愈；1例死于多器官衰竭(较明确的原因为出血量大, 手术时间过晚,休克不可逆), 死亡率3.3%。

3 讨论

3.1术式优点为控制门静脉高压所致食管胃底曲张静脉破裂出血, 分流术的目的是降低门静脉压力, 而断流术是阻断通往曲张静脉的血流。首先要认识门静脉高压时血流动力学的两个基本问题：①肝硬化时门静脉压的升高, 可看做是机体的一种代偿功能, 表现是维持门静脉血的向肝灌注必须调节, 因此, 分流术减轻门静脉压力的同时也会影响肝脏的血供。②门脉循环系在功能上有分区现象, 即有“肠系膜区”和“胃脾区”功能分区, 胃脾区的冠状静脉压力多高于肠系膜区, 因此, 胃脾区压力升高是形成食管、胃底静脉曲张的根本原因。断流术的优点是在于断流后门脉压力不是减小而是有所增加, 从而有利于肝细胞功能的改善, 正是一种针对胃脾高压的手术, 目的性强, 止血效果确切。并且手术操作损伤小, 肝功能影响较小, 较易掌握, 适合于基层医院救治此类患者的优点［3］。远期效果也较满意, 本组1例术后20年的患者仍健康工作。

3.2手术指征

3.2.1门静脉高压症所致食管、胃底、曲张静脉反复出血者。

3.2.2门脉高压所致食管、胃底、曲张静脉破裂大出血患者经非手术疗法无效者(包括三腔血囊管压迫止血)、无内镜紧急止血技术条件者。

3.2.3已行过脾切除的分流术的门静脉高压的患者, 再次发生食管下段和胃底曲张静脉破裂大出血者。

3.3手术时机

3.3.1急症手术时机, 对于急性大出血, 经非手术治疗无效者, 应争取在出血后24 h以内手术, 过多的等待便增加手术死亡率或失去手术时机。

3.3.2择期手术时机, 凡术前上消化道出血史, 肝功能损害明显伴黄疸, 大量腹水、脾功能亢进, 经非手术治疗情况改善达到child分级A级或B级者。

3.4手术及预防并发症的要点

3.4.1要求断流要彻底、脾切除后, 必须切断结扎食管下段、贲门及胃底周围所有静脉, 特别注意胃冠状静脉的胃支、食管支及高位食管支等［4］, 就能达到即刻而确切止血的目的,也可预防再出血、胃底不作环形缝扎等处理, 同样获得较好的近期及远期止血效果, 本组1例胃底瘘保守治愈, 无膈下感染发生。

3.4.2本组手术病例均未作幽门成形术, 均未发生胃无力及胃潴留情况, 除术中尽量保留胃窦神经, 还需通畅的胃肠减压及术后全面支持治疗。

［1］屈秀娟.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的危险因素分析.大连医科大学, 2012(14):945.

［2］赵冬梅, 安红军, 贾珊珊.套扎环、组织胶及硬化剂治疗食管胃底静脉曲张的方案选择及其效果.中国组织工程研究与临床康复, 2011(21):3961-3964.