射频消融联合门静脉灌注治疗门静脉癌栓的临床应用

王俊东，刘长珠，李宝金，邝彩虹，李甜甜，张　影（广东省广州市第八人民医院超声科，普外科，广东广州50060）



射频消融联合门静脉灌注治疗门静脉癌栓的临床应用

王俊东1，刘长珠1，李宝金2，邝彩虹1，李甜甜1，张影2
（广东省广州市第八人民医院1超声科，2普外科，广东广州510060）

［摘要］目的：探讨超声引导下经皮射频消融联合门静脉灌注化疗治疗门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）的安全性、有效性及预后影响因素。方法：回顾性分析超声引导下经皮射频消融联合门静脉灌注化疗治疗26例PVTT患者的生存率及复发率。结果：26例均成功实施经皮射频消融联合门静脉灌注化疗，治疗后6、12、24、36个月的生存率分别为96.2%、53.8%、38.5%、26.7%，复发率分别为7.7%、57.7%、69.2%、84.6%。结论：超声引导下经皮射频消融联合门静脉灌注化疗治疗PVTT疗效明显，可延长患者生存期，对PVTT有明显的治疗和预防作用。

［关键词］超声引导；射频消融；门静脉灌注；门静脉癌栓

原发性肝癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，早期诊断较困难，发现时多属中晚期。对伴有门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）的原发性肝癌，至今仍缺乏有效的治疗手段。PVTT是肝癌切除及肝移植术后复发的主要原因［1］，不仅能引起肿瘤细胞的肝内播散和转移，还可加重肝硬化患者门静脉高压而引起上消化道大出血和腹水，甚至导致肝功能衰竭，严重影响预后。因此，寻找新的治疗方法，对延长肝癌合并PVTT患者的生存时间和提高生活质量具有重要意义。本研究主要探讨超声引导下经皮射频消融联合门静脉灌注化疗治疗PVTT的安全性及有效性，并分析其预后影响因素。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2012年10月至2015 年8月我院收治并随访的26例PVTT，男23例，女3例；年龄32～71岁，平均（53.9士6.2）岁。肝功能Child-Pugh A级22例（84.6%），B级4例（15.4%）；6例甲胎蛋白（AFP）正常，20例AFP升高。将PVTT分为3型：Ⅰ型为癌栓累及2级及2级以上门脉分支；Ⅱ型为癌栓累及1级门脉分支；Ⅲ型为癌栓累及门脉主干［2］。PVTT的诊断依据超声及超声造影：彩色多普勒超声显示门脉栓子内有动脉血流信号，超声造影显示门脉栓子动脉期有强化［3］。26例均符合临床诊断标准。治疗前排除：①肝功能Child-Pugh C级；②近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血或上消化道出血病史者；③主要脏器严重衰竭者；④具有不可纠正凝血功能障碍、血象严重异常血液病及顽固性大量腹水、意识障碍或恶液质者。术前均签署知情同意书。

1.2仪器与方法射频消融使用北京为尔福电子公司温控式WE-7568射频治疗仪。门静脉灌注采用八光21 G PTC穿刺针，超声引导使用Philips IU 22彩色超声诊断仪及Toshiba Aplio超声诊断仪，相应探头频率2.0～5.0 MHz。常规腹部超声检查后选定体位，超声引导择点定位，常规消毒铺巾，射频消融在静脉镇痛联合局部麻醉下施行治疗。采用温控式WE-7568射频治疗仪，在超声引导下经皮穿刺将cool-tip射频单极电极沿癌栓长轴靠门脉后壁插入癌栓底部或深部，然后启动射频仪。每次能量释放功率30～50 W，治疗时间12 min。癌栓长径≤2 cm的采用cool-tip裸露2 cm电极单点穿刺，消融治疗采用单次能量释放；＞2 cm的癌栓则采用cool-tip裸露3 cm电极单点或多点穿刺，采用多次能量释放。在射频消融过程中连续监测患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。射频消融结束后行超声引导下门静脉灌注，采用21 G PTC穿刺针插入门静脉主干部位，抽吸见回血后，依次注入氟尿嘧啶500 mg、盐酸表柔比星20 mg、丝裂霉素4 mg。术后间隔4 d后再行1次灌注，之后每隔1个月行1次，共4次。术后常规抗感染及保肝治疗。

1.3疗效观察及随访治疗后1个月行超声（或超声造影）检查。超声显示癌栓明显减小、超声造影显示癌栓无增强或仅小部分增强判定为治疗有效。随访36个月，分别统计6、12、24、36个月的生存率和复发率。

1.4统计学方法采用SPSS 13．0统计软件进行处理。采用Kaplan-Meier法计算累计生存率及复发率，统计PVTT例数。

2　结果

26例均顺利完成超声引导下经皮射频消融联合门静脉灌注化疗治疗。其中Ⅰ型癌栓13例（50.0%），Ⅱ型10例（38.5%），Ⅲ型3例（11.5%）。并发症包括：发热24例（92.3%），疼痛6例（23.1%），胸水1例（3.8%），便血1例（3.8%）。PVTT患者经皮射频消融联合门静脉灌注化疗治疗6、12、24、36个月生存率分别为96.2%（25/26）、53.8%（14/26）、38.5%（10/26）、26.7%（7/26），复发率分别为7.7%（2/26），57.7%（15/26），69.2%（18/26），84.6%（22/26）。

3　讨论

PVTT的产生与原发性肝癌患者肿瘤所致血液动力学改变有关［4-5］。PVTT形成后患者迅速进入终末期。以往临床常将PVTT视为外科手术的禁忌证。目前，临床可在手术切除肝肿瘤的同时切除带癌栓的门静脉或行门静脉切开取栓。Ohkubo等［6］报道手术切除治疗47例伴有门脉主干或1～2级分支内癌栓的肝癌患者，术后1、3、5年生存率分别为53．9%、33．2%、23．9%。樊嘉等［7］报道对肝癌伴PVTT患者行手术切除肿瘤和PVTT，并结合经皮肝动脉栓塞化疗（TACE）等治疗，其1、3、5年生存率分别为53．9%、26．9%、16．6%。手术虽有不错的效果，但创伤较大，患者恢复较慢。影像引导下介入治疗具有微创、患者依从性好等优势，也取得了一定的效果。自20世纪末，除传统外科、放射治疗、化疗等手段外，介入治疗方面陆续有学者报道以乙醇消融或TACE及2种方法联合的方式治疗PVTT安全可行，但疗效仍难以进一步提高［8-11］。笔者采用超声引导下经经射频消融联合门静脉灌注化疗治疗后6、12、24、36个月生存率分别为96.2%、53.8%、38.5%、26.7%，复发率分别为7.7%、57.7%、69.2%、84.6%，与文献报道的手术生存率相当。

PVTT阻塞血管，可引起或加剧门静脉高压、腹水、肝功能衰竭，甚至导致死亡［12-13］。超声引导下经皮射频消融联合门静脉灌注化疗治疗PVTT可观察到癌栓萎缩消失、门静脉血流再通，对患者肝功能等影响小、不良反应小，大部分患者的临床症状较快得到改善。因此，超声引导下经皮射频消融联合门静脉灌注化疗治疗PVTT是目前较理想的治疗方法。同时对肝功能低下的患者而言，在肝癌复发时常无法耐受进一步的治疗，持续的肝功能降低可导致肝功能衰竭甚至死亡。因此，对于PVTT的治疗及预防，还需临床长期并且大样本的经验积累。

总之，超声引导下经皮射频消融联合门静脉灌注化疗治疗PVTT是一种较为安全、有效的治疗方法，对预防PVTT发生、肝癌转移、延迟复发及改善预后有肯定意义，且能明显延长患者生存期，提高患者生活质量，值得临床推广。

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收稿日期（2015-12-28）

［通信作者］王俊东，E-mail：513135497@qq.com。

［基金项目］广东省科技厅基金项目（2016B010200015）。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.043