儿童白色念珠菌性脑膜炎9例诊治体会

王　莉

郑州市儿童医院　 郑州　 450053



儿童白色念珠菌性脑膜炎9例诊治体会

王莉

郑州市儿童医院 郑州 450053

【关键词】儿童；白色念珠菌；脑膜炎

儿童白色念珠菌性脑膜炎临床罕见，但近年来随着广谱抗生素的长期应用及侵袭性操作的普及，发病率明显增多。本病临床表现不典型，脑脊液培养出白色念珠菌具有诊断意义。本病致死率及致残率很高，早期认识并诊断本病对治疗具有深远意义。本文回顾性分析2010-01—2014-12在我科确诊治疗的儿童白色念珠菌性脑膜炎患儿的临床资料，旨在为临床诊治提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料9例在我院确诊的白色念珠菌性脑膜炎患儿，男6例，女3例；年龄45 d～5岁，其中无免疫缺陷的正常儿童5例，脑外伤手术后化脓性脑膜炎并发白色念珠菌感染3例，白血病患儿化疗期间合并感染1例。病程5～38 d。

1.2临床表现9例患儿均发热，体温最高达40 ℃；头痛、呕吐及颈抵抗6例；抽搐发作3例，视乳头水肿2例，失明1例，意识障碍轻度昏迷状态1例，9例均无肢体瘫痪及面神经瘫痪。

1.3诊断标准临床有发热、头痛、呕吐、抽搐及颈抵抗阳性等症状、体征；脑脊液常规、生化中白细胞>10×106个/L，以多核细胞为主，糖<2.25 mmol/L，蛋白>0.45 g/L，糖显著降低，蛋白明显增高；脑脊液涂片或培养阳性2次可确诊。

1.4治疗方法确诊颅内白色念珠菌感染后，在药敏结果回报前即给予经验性用药，二性霉素B脂质体2～3 mg/(kg·d)联合大扶康10 mg/(kg·d)静脉给药。病情稳定后口服大扶康10 mg/(kg·d)，或口服5-氟胞嘧啶100 mg/kg，4 次/d，或大扶康及5-氟胞嘧啶联合口服直至疗程结束。9例患儿药敏结果示尚无耐药菌株产生。体温正常，头痛、呕吐等症状消失及2次脑脊液培养阴性为治愈。

2结果

2.1临床疗效本组治愈7例，其中1例遗留失明后遗症；2例因家属原因放弃治疗。

2.2不良反应2例患儿在静滴二性霉素B过程中渐增至最大量维持时出现较严重的肾功能损伤，表现为B超示肾脏体积增大，实质回声增强，尿常规示尿糖2+～3+，最严重者肾功能各项指标一度增至BUN 13.3 mmol/L，Cr 49 μmol/L，尿微量白蛋白51 μg/mL，尿β2-微球蛋白6.74 μg/mL，尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶294.1 μ/L，给予口服金水宝胶囊保肾处理，无效，遂停用二性霉素B脂质体，并大扶康减量为6 mg/(kg·d)静滴及联合口服5-氟胞嘧啶减量为60 mg/kg，4 次/d，同时继续口服金水宝胶囊，肾功能渐渐恢复正常。2例轻度肝功能损伤，予保肝药物后恢复正常。3例尚可耐受的呕吐、食欲不振等胃肠道反应。1例肾损伤患儿有一过性酸中毒，停药、纠酸、保肾后恢复正常。因积极补钾并监测血钾，本组患儿中无1例低钾血症发生。未出现高热、静脉炎、寒战等不良反应。

3讨论

白色念珠菌是最常见的致病真菌之一，广泛存在于空气和尘埃中，可寄生在人体口腔黏膜、甲、阴道、胃肠道、皮肤及呼吸道等，正常情况下不致病。中枢神经系统真菌感染通常是机会性感染，当人体抵抗力低下时(如恶性肿瘤、器官移植、艾滋病、免疫抑制剂治疗、糖尿病等)，可引起多系统的感染，并随血行播散至中枢神经系统，引起脑膜炎、脑脓肿。也可通过侵袭性手术或各种穿刺术直接感染脑膜和脑。念珠菌感染可播散至大脑皮质、脑膜、脑干及视神经，症状包括发热、头痛、呕吐、抽搐、意识障碍及脑膜刺激征，但视乳头水肿等颅高压表现不明显，脑和脑膜的念珠菌感染常为脑膜炎、脑脓肿或肉芽肿形成，肉芽肿主要为白色念珠菌感染致巨噬细胞增生所形成，有时可有结核样结节或干酪样坏死，还可并发脑血管脓性栓塞及脑实质软化与坏死，病灶内念珠菌阳性[1]。

既往在我院临床工作中极少有诊断白色念珠菌性脑膜炎患儿，但近年在我科确诊的病例有逐年增多的趋势。国内外文献报道本病在儿童中多见于新生儿，尤其是低出生体质量儿及早产儿，近半有鹅口疮病史，个别发生在免疫缺陷患儿。但本组除1例为白血病接受化疗药物导致机体免疫力低下外，其余8例在入院后行细胞免疫、体液免疫功能等相关检查未发现存在原发性免疫缺陷情况，且无长期应用糖皮质激素病史，但其中3例有因头外伤手术后较长期应用抗生素情况，分析白色念珠菌性脑膜炎感染与此相关。另可以推论正常免疫功能的儿童亦可能发生念珠菌病。

小儿白色念珠菌性脑膜炎临床表现不典型，多以发热起病，可伴头痛、嗜睡、呕吐、颈抵抗，少数存在局灶性神经系统缺失或刺激症状，如偏瘫、失明、失语及抽搐等。绝大多数脑脊液异常，单核细胞增加为主，蛋白含量增高，糖量降低，诊断依靠病原体涂片或培养，有些病例需要反复多次脑脊液检查才能发现。脑脊液涂片或脑脊液培养出白色念珠菌具有诊断意义。本研究发现脑脊液糖严重降低至1 mmol/L以下常有重要提示作用。

目前对成人白色念珠菌脑膜炎的治疗推荐采用二性霉素B联合氟胞嘧啶数周，临床症状好转后改为氟康唑继续序贯治疗[2]，直至临床症状消失，脑脊液常规、生化恢复正常，影像学异常改变消失，脑脊液涂片、培养阴性后4周停药[1]。尚无针对儿童白色念珠菌脑膜炎的诊疗指南，因氟康唑不良反应小，在脑脊液及脑组织中浓度很高，且与二性霉素B联合有协同作用，可提高治愈率[3]，故本组中均采用二性霉素B脂质体与氟康唑联合静滴点4～8周，临床症状好转后予氟康唑和(或)氟胞嘧啶降阶口服，定期复查脑脊液，除2例因家属原因放弃治疗外，余7例均治愈，随访无复发。

肾毒性是二性霉素B常见的不良反应之一，与药物减少肾动脉血流，损伤肾小管，导致肾小管细胞凋亡有关，约50%接受二性霉素B治疗的患者发生急性肾衰竭，大部分肾损伤是可逆的，虽然二性霉素B脂质体的毒副作用较二性霉素B明显降低，本组中2例出现较严重的肾损伤，口服百令胶囊保护肾功能未显效，予停用二性霉素B脂质体，减少氟康唑及氟胞嘧啶剂量，继续百令胶囊口服，肾损伤渐渐恢复正常。故临床应用此药物时，需密切监测肾功能，尤其是加至足量维持时，发现异常，及时减停肾毒性药物，保肾、碱化尿液处理。氟康唑及氟胞嘧啶肾毒性较小，但肾功能损伤时亦需调整二者剂量，以免造成不可逆肾损伤。

4参考文献

[1]吴绍熙，郭宁如，廖万清.现代真菌病诊断治疗学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997：60-64.

[2]Pappas PG，Kauffman CA，Andes D，et al.Clinical practice guidelines for the management of candidiasis： 2009 update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis，2009，48(5)：503-535.

[3]董齐，代亚美，王朝燕，等.中枢神经系统真菌感染的诊断与治疗[J].微生物学杂志，2010，30(2)：27.

(收稿 2015-07-20)

【中图分类号】R512.3

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)08-0107-01