1例育龄狼疮性肾炎患者维持期治疗方案的优化

逄晓云，崔 敏

（上海交通大学医学院附属仁济医院药剂科，上海 200127）

1例育龄狼疮性肾炎患者维持期治疗方案的优化

逄晓云，崔 敏

（上海交通大学医学院附属仁济医院药剂科，上海 200127）

目的 探讨育龄狼疮性肾炎患者维持期治疗方案的优化。方法 评估疾病控制情况，权衡各种药物治疗方案对控制狼疮性肾炎疾病及对妊娠的影响，制订维持期治疗方案。结果 各种维持期治疗方案在疗效、费用及生殖毒性方面均有差异。结论 制订育龄妇女狼疮治疗方案时，必须综合考虑药物疗效及对生殖的影响。

狼疮性肾炎；妊娠；免疫抑制；药学监护

系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病，好发于育龄妇女。狼疮性肾炎（LN）为其中较严重的类型，通常需长期药物治疗，但部分药物有一定的生殖毒性，甚至导致胎儿畸形，同时妊娠也可能会导致狼疮恶化或复发[1]。笔者针对1例育龄狼疮性肾炎患者维持期治疗方案的制订，提出了临床药师的优化建议。

1 病例资料

患者，女，29岁，因“确诊系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎10月余”入院。患者10个月前无明显诱因下出现泡沫尿，双下肢及颜面水肿伴面部红斑。我院查血肌酐（SCr）78μmol／L，尿蛋白（UPRO）500 mg／L；血常规示白细胞（WBC）2．56×109／L，血红蛋白（Hb）105 g／L；抗核抗体（ANA）1∶1 600（＋）；双链脱氧核糖核酸（dsDNA）103．7 U／m L，补体(C3)0．59 g／L；肾脏活检提示狼疮性肾炎Ⅳ型。使用足量激素泼尼松（Pred）1mg／（kg·d）＋环磷酰胺（CTX）每月冲击治疗 1次，联用羟氯喹片0．1 g、每日1次改善皮损，缬沙坦片80mg、每日1次控制蛋白尿，现环磷酰胺冲击治疗9次，累计剂量5．0 g，泼尼松已减量至10mg／d。为评估病情入院。入院体格检查示体温（T）36．8℃，脉搏（P）82次／分，呼吸（R）18次／分，血压（BP）100／70mmHg；无贫血貌，面部皮肤稍红，心肺阴性，双下肢不肿。辅助检查示24 h尿蛋白0．06 g；尿常规Pro（－），红细胞（WBC，－），RBC（－）；血SCr 73μmol／L，白蛋白43 g／L，WBC 14．1×109／L，Hb 129 g／L，血小板(PLT)353×109／L；dsDNA 3．7U／mL；C31．39 g／L。临床评估狼疮肾炎完全缓解，计划转为狼疮维持治疗。由于患者为已婚未育青年女性，近期有生育要求，权衡药物对疾病及生育的影响，建议继续使用激素及羟氯喹，停用环磷酰胺，改硫唑嘌呤片（AZA）50mg，每日1次，口服，暂停使用缬沙坦。

2 药物治疗方案的分析及优化

2．1 病情评估

该患者确诊系统性红斑狼疮，狼疮性肾病Ⅳ型，根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2012指南[1]，Ⅳ型狼疮患者诱导治疗推荐糖皮质激素（H），联合环磷酰胺或吗替麦考酚酯（MMF），疗程6～9个月，经过诱导治疗缓解后，可进入维持治疗。该患者经过10个月的H＋CTX诱导治疗，目前24 h UPRO＜0．3 g，尿沉渣检查正常，血清白蛋白（ALB）≥35 g／L，SCr正常，无发热、贫血等肾外狼疮活动表现，评估狼疮完全缓解，可进入维持期治疗。

2．2 免疫抑制方案的优化及分析

Ⅳ型狼疮的常用维持期治疗方案包括糖皮质激素联合MMF，AZA或CTX，小剂量糖皮质激素（＜10mg／d）在狼疮性肾炎的维持期治疗中是必要的，且妊娠期使用安全、有效，故建议患者每日10mg泼尼松长期口服。

研究显示，以死亡率、终末期肾病的进展风险等作为评估标准，糖皮质激素联用AZA或MMF的疗效优于联用CTX，而联用MMF的疗效则略优于AZA或与后者相当。因此，2012年美国风湿病学会（ACR）[2]、欧洲抗风湿病联盟（EULAS）[3]及KDIGO指南均推荐维持期治疗首选糖皮质激素联合MMF或AZA治疗方案，相比MMF及AZA则更具价格优势。

同时，该患者有较强的生育意愿，在考虑疗效、费用等的同时，必须考虑药物的生殖毒性及致畸风险。活动期的LN患者流产率高达35%，LN患者怀孕可能给肾脏疾病带来额外风险。因此KDIGO指南建议，未获得LN完全缓解前应劝告女性患者推迟怀孕。该患者狼疮已获得完全缓解，但考虑到之前使用的环磷酰胺有一定致畸作用，建议短期内避孕，6～12周后再考虑妊娠。维持治疗首选的2种免疫抑制剂AZA及MMF，美国食品药物管理局（FDA）妊娠分级均为D级，但大量循证医学证据却显示MMF有致畸作用，怀孕前至少提前6周停止药物治疗；相反，AZA每日剂量不超过2mg／kg时，胎儿异常的概率较低[4]。故建议患者使用糖皮质激素＋AZA免疫抑制方案，至少避孕6～12周。

2．3 辅助治疗方案的优化及分析

羟氯喹可预防狼疮性肾病复发，延缓肾功能恶化进程，并可改善血脂代谢，预防血管血栓形成。研究显示，妊娠期间停用羟氯喹可能导致LN复发，且羟氯喹FDA妊娠分级C级，建议怀孕时继续使用[5]。

EULAS指出，当患者 24 h UPRO≥0．5 g，或UPRO／SCr＞50 mg／mmol，或有高血压时，应使用血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素受体拮抗剂（ACEI／ARB）治疗，控制血压于130／80 mmHg之下。由于此药的致畸作用，应在受孕或确诊怀孕时立即停止使用[6]。该患者目前24 h UPRO仅0．06 g，血压100／70mmHg，无ACEI或ARB类药物使用适应证，为避免患者意外妊娠增加致畸风险，建议停用。

3 结语

此例育龄狼疮性肾病患者维持期治疗方案的优化提示，制订育龄妇女狼疮治疗方案时，必须综合考虑药物疗效、价格及对生殖的影响，且给育龄妇女选药时，既要考虑药物的FDA妊娠分级，又要考虑药物的剂量及循证医学证据。

[1]Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）Glomerulonephritis Work Group．KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis[J]．Kidney InterSuppl，2012，2（2）：139－274．

[2]Hahn BH，McMahon MA，Wilkinson A，et al．American College ofRheumatology Guidelines for screening，treatment，and management of lupus nephritis[J]．Arthritis Care Res（Hoboken），2012，64（6）：797－808．

[3]Bertsias GK，Tektonidou M，Amoura Z，et al．Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association－European Dialysis and Transplant Association（EULAR／ERAEDTA）recommendations for themanagementofadultand paediatric lupusnephritis[J]．Ann Rheum Dis，2012，71（11）：1 771－1 782．

[4]Gordon C．Pregnancy and autoimmune diseases[J]．Best PractRes Clin Rheumatol，2004，18（3）：359－379．

[5]Abarientos C，Sperber K，Shapiro DL，et al．Hydroxychloroquine in systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis and its safety in pregnancy[J]．Expert Opinion on Drug Safety，2011，10（5）：705－714．

[6]Kwok LW，Tam LS，Zhu T，et al．Predictors ofmaternal and fetal outcomes in pregnancies of patients with systemic lupus erythematosus[J]．Lupus，2011，20（8）：829－836．

R979．5；R952

A

1006－4931(2016)04－0105－03

逄晓云，女，硕士研究生，副主任药师，研究方向为临床药学，（电话）021－68383350（电子信箱）xiaoyunpang＠126．com。

2015－06－17)