循证护理及综合护理在急性肺栓塞诊治中的应用

2016-01-25王东梅苑学杜高洁刘银辉

河北医药 2015年16期

王东梅　苑学　杜高洁　刘银辉

王东梅苑学杜高洁刘银辉

【摘要】目的探讨循证护理及综合护理的综合干预在急性肺栓塞(APE)诊治中的应用效果。方法将住院APE 104例，随机分为2组，观察组和对照组，每组52例。观察组:实施循证护理和综合护理的综合干预;对照组:仅实施内科常规护理。比较2组的确诊时间、住院天数及护理满意度。结果观察组明显优于对照组，观察组平均确诊天数(1.7±0.2)d vs(8.8±0.3)d，平均住院天数为(12.9±2.7)d vs(18.5±2.3)d，护理满意度为98.1% vs 77%，2组差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论经过循证护理及综合护理的综合干预，缩短了APE的确诊时间，得到了及早救治，缩短了住院天数，对康复具有促进作用，提高了护理满意度。

【关键词】急性肺栓塞;循证护理;综合护理;护理满意度

【中图分类号】R 473.5

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)16－2552－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.054

收稿日期:(2015－01－19)

作者单位: 066600河北省秦皇岛市第二医院内科(王东梅);河北省昌黎县人民医院内科(苑学、杜高洁、刘银辉)

循证护理(evidence-based nursing，EBN)是20世纪90年代受循证实践思想影响而产生的一种新的护理理念，其本质为循证实践［1，2］。在讲求证据的21世纪，随着社会人群对健康服务意识和要求的不断提高，促使我们依据科学证据进行临床护理实践，为患者提高高效优质的护理，这既是服务对象的需求，又是护理学发展的必然，循证护理实践是当前基于实现此目标的一个最好的方法［3］。综合护理是给患者实施标准化的护理计划、制定患者的教育计划、出院计划、及时填写各种护理表格、最有效地利用人力资源，为患者提

供既节约成本，又高效率、高质量的护理服务。急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起急性肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是临床危重病症，其病死率和致残率均很高。欧美国家尸检研究显示，APE年发病率为0.5%，未经治疗的病死率为26%～37%［4］，但该病是一种可预防、可治疗、可治愈的疾病，及早治疗对预后有重要作用［5］。因肺栓塞起病凶险，但发生肺栓塞后73%患者无症状，只有栓塞面积＞50%时才有明显的临床症状，因此不容易作出早期确诊，以致漏诊或误诊，于临床能得到及时治疗的不足25%［6］。因此造成其病死率和致残率均很高。在临床护理中，使用循证护理及综合护理，能够及时发现患者的临床症状，感知其细微体征，更早诊断，更早治疗，降低死亡率，降低致残率，提高临床治愈率，因此循证护理及综合护理，在急性肺栓塞诊治中起着必不可少的重要环节。

1　资料与方法

1.1一般资料选择秦皇岛市第二医院和昌黎县人民医院2009年10月至2014年10月收治的APE 104例，经CT肺动脉造影、血气分析、心电图、超声心动图以及血浆D-二聚体等检查确诊［5］。随机分为观察组和对照组，每组52例。观察组男27例，女25例;年龄33～75岁，平均55.3岁;骨折术后30例，骨折未手术13例，糖尿病10例，高血压12例，恶性肿瘤10例，心力衰竭8例;病程3～5 d，平均病程4.33 d。对照组男29例，女23例;年龄35～74岁，平均54.2岁;骨折术后35例，骨折未手术12例，糖尿病12例，高血压11例，恶性肿瘤9例，心力衰竭9例;病程4～5 d，平均病程4.83 d。2组在性别比、年龄、病情等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组采用常规护理方法。观察组在常规护理的基础上，进行循证护理和综合护理的综合干预。循证护理主要针对有肺栓塞高危因素的进行快速分诊，即“一看二问三查”［4］，以便疾病的早期诊断。尤其对肺栓塞高危因素患者，如长期卧床、骨折手术或非手术治疗、腹部手术治疗、肥胖、肿瘤、妊娠、静脉炎、静脉血栓等，需要制定循证的护理问题:对已确诊的肺栓塞，护理重点应放在如何积极配合治疗及预防并发症的发生上。同时配合综合护理，全面评估患者的综合状态，制定合理的护理问题:

1.2.1心理护理［6］:肺栓塞患者由于其呼吸困难，胸痛、咯血等症状时有发生频死感、猝死的可能，因此患者易产生恐惧心理，加强沟通，鼓励患者表达自己的恐惧心理，及时进行心理疏导，床旁陪护患者，给患者安全感，增加患者的自信心，以便更好地配合治疗。

1.2.2吸氧护理:肺栓塞时由于气体交换障碍，患者存在明显的顽固性低氧血症，活动时既感到胸闷、气短、无力、呼吸困难。此时容易丧失生活的勇气，心情低落，意志消沉，害怕死亡降临。故如何改善患者的顽固性低氧血症尤为重要。可给予鼻导管吸氧、面罩吸氧、必要时呼吸机辅助通气加压供氧以改善缺氧状态。

1.2.3抗凝护理:抗凝溶栓时最大风险在于出血倾向，如何预防出血的产生，需要仔细的监护:动态监测凝血功能，仔细查看皮肤黏膜无有皮下出血或瘀斑、牙龈、口腔有无出血，有无血尿、有无呕血、黑便、血管穿刺处有无出血过多及大面积渗血，减少身体部位的损伤，尽量减少穿刺抽血的次数。

1.2.4伴有下肢深静脉血栓的护理:最大的安全隐患在于栓子脱落形成再栓塞的可能，如何防止再栓塞甚为重要:急性期绝对卧床，患侧肢体提高30°左右，严禁热敷、按摩、针灸。尽量减少搬动，尽量较少一些不必要的外出检查。不要过度屈曲下肢，严禁挤压、避免突然做起，并注意保持大便通畅，以免因腹腔压力突然增高使下肢深静脉血栓脱落，必要时给予缓泻剂以防便秘。同时观察肢体有无肿胀、乏力、不对称等，每日用软尺测量双下肢周径:大腿:距髌骨上缘15 cm处测量;小腿:距髌骨下缘10 cm处测量，准确记录并报告医师。

1.2.5饮食护理:给予清淡、易消化的饮食。减少脂类、糖类食品摄入。多食含植物纤维丰富的产品，不要进食富含维生素K的食物，如动物肝脏、菠菜，西兰花、甘蓝，莴笋，紫色白菜等。避免吸烟、饮酒。

1.2.6其他护理:尽量不服用头孢类抗生素。保持室内通风、空气清新，阳光充足等。在整个护理中，以常规护理为基础，注重心理疏导和健康教育，强调病室环境和饮食护理。

1.3观察指标统计2组入院后确诊时间、住院天数、住院满意度。采用我院自制满意度调查表对护理满意度进行调查。调查表采用三级量表，共20题，每题5分，80～100分为很满意、60～80分为满意，低于60分为不满意。整体满意度=(很满意+满意)/例数×100%。

1.4统计学分析应用SPSS 14.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 2组确诊时间比较观察组确诊时间明显早于对照组，平均确诊天数分别为(1.7±0.2)d和

(8.8±0.3)d，差异有统计学意义(t = 1.42，P＜0.05)。见表1。

表1　2组确诊时间比较　n =52，±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别　1～2 d(例)3～5 d(例)5 d以上(例)平均确诊天数(d)观察组　30　17　5　1.7±0.2*对照组216　34　8.8±0.3

2.2 2组住院天数比较观察组与对照组平均住院天数分别为(12.9±2.7)d和(18.5±2.3)d，差异有统计学意义(t =11.38，P＜0.05)。见表2。

表2　住院天数比较　n =52，±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别　10 d以下(例)11～20 d(例)20 d以上(例)　平均住院天数(d)观察组　21　25　6　12.9±2.7*对照组538　9　18.5±2.3

2.3 2组满意度比较观察组与对照组整体满意度分别为98.1%和77.0%，差异有统计学意义(χ2= 13.84，P＜0.05)。见表3。

表3　住院整体满意度比较　n =52，例(%)

3　讨论

急性肺栓塞临床表现缺乏特异性，主要与被栓塞动脉的大小，数目以及发生缓急有关，临床表现发展多样。故综合护理在急性肺栓塞的诊治中起者重要作用［5］。传统的护理理念存在一定局限性，目前的护理理念逐步向更为高级的循证护理及综合护理转变，两者结合，在肺栓塞的诊治中发挥不可小视的贡献。

循证护理由加拿大学者Guyatt提出，需要护理人员结合自我的临床经验、科研结论和患者个性需求，并运用搜集整理评估分析得出最准确最有效证据，从而提出一套对于疾病诊治有针对性的护理方案，是循证医学中的必要环节［7］。在急性肺栓塞的循证护理中，结合护士的专业技能和临床经验，考虑患者的价值和意愿，三者结合，制定出适合的护理计划，提供相应的护理措施，其中心是强调科学证据，并在此证据基础上制定针对性的护理方案，然后进一步实施［8，9］。在急性急性肺栓塞中，我们总结为“一看二问三查”的循证护理。一看:就是看患者的病情程度，主要看精神、意识状态、紫绀程度、呼吸幅度等;精神差，意识恍惚，紫绀程度重，呼吸快，提示病情加剧，可能出现急性肺栓塞症状。二问:主要问症状和病史:症状主要包括胸闷、气促、呼吸困难、胸痛、咯血、甚至晕厥等症状;病史包括既往史、现病史、家族史、个人史、生活状态、生活方式、尤其是易患高危因素:静脉血栓栓塞史、各种创伤、骨折、手术、长期卧床、静脉炎、静脉曲张、肥胖、肿瘤、妊娠等病史。存在以上高危因素者易形成肺栓塞，以便于早期发现，早期治疗，减少漏诊。三查生命体征:主要是心率、血压、呼吸频率等基础生命体征的测量。通过这些，再结合周详的综合护理，就能快速分诊［10］，在本应用中，观察组确诊时间缩短［(1.7±0.2)d vs(8.8±0.3)d］，观察组在1～2 d内发现30例，而对照组只发现了2例，发现例数较少，绝大多数在5 d以上诊断达34例。由于及时发现，及时治疗，故观察组平均住院天数较短［(12.9±2.7)d vs(18.5 ±2.3)d］，最短为10 d，且整体满意度提高98.1% vs 77.0%。由此可见循证护理联合综合护理在急性肺栓塞诊治中尤为重要。

就综合护理而言，就是在传统护理的基础上，强调心理指导、健康教育，提升自我护理能力，以利于对疾病的全面认识，促进康复。急性肺栓塞的综合护理有其独特的优点［11］:以患者为中心，使其易于接受、认同，提高满意度。肺栓塞具有多样性，不易被识别，更不易被接受，患者对此病知之甚少，就更不易信任疾病，故缺乏安全感［12］。通过综合护理，使患者对疾病有更全面的了解，提高对治疗的依从性，以利其康复，从而达到最好的疗效。

综合本研究结果，对急性肺栓塞采取循证护理和综合护理的联合干预，确诊时间明显提前，住院时间显著缩短，整体满意率大大提高，值得在临床中推广运用。

参考文献

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