后外侧入路纵切口治疗胫骨平台后外侧骨折23例临床分析

章建东 杨炯 方玉明

后外侧入路纵切口治疗胫骨平台后外侧骨折23例临床分析

章建东 杨炯 方玉明

胫骨平台后外侧骨折约占所有胫骨平台骨折的7%[1]，多是膝关节在屈曲外翻时受到较小的轴向暴力,股骨外侧髁顶撞于胫骨平台后外侧所致。由于骨折块偏后侧,而膝关节后外侧的解剖结构较为复杂,采用经典的手术方式进行切开复位存在诸多困难。2011年4月至2014年4月，我科采用后外侧入路纵切口胫骨远端后侧锁定钢板固定治疗胫骨平台后外侧骨折23例，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组23例均为闭合性骨折患者，其中男12例，女11例；年龄34～68岁，平均48.5岁。电动自行车摔伤12例，坠落伤5例，车祸伤6例。住院后所有患者术前均摄患侧膝关节正、侧位X线片、CT扫描及三维重建、MRI检查，明确骨折移位情况及骨折的类型。其中合并桡骨远端骨折1例，胫骨后内侧平台骨折1例，腓骨小头骨折2例，前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折2例，半月板破裂2例，内侧副韧带损伤1例。根据AO分类，胫骨平台后侧骨折属41-B3型。入院后所有患者予以我院自制金黄散软膏局部外敷消肿止痛、输液、抗凝、消肿治疗。受伤至手术时间3～14d，平均7.3d。

1.2 手术方法 所有手术均由同一组医师完成，采用蛛网膜下腔和硬膜外联合麻醉。取俯卧位，大腿上1/3上止血带，患膝屈曲15°，切口位于膝关节后外侧，腓骨头内侧1～2cm，切口近端起自腓骨头平面上3cm，向远端垂直延伸8～10cm。切开皮肤后，在皮下组织和浅筋膜下小心分离显露腓肠外侧皮神经，并向内侧牵开，在股二头肌内下侧缘找到腓总神经主干，加以分离保护，然后在此两根神经之间进行深层组织分离。腓骨内侧缘约1cm分离腓肠肌外侧头及比目鱼肌，骨膜下剥离比目鱼肌胫骨后外侧起点，将其牵向内侧，剥离范围4～5cm。在该入路的远端、腘肌的下缘、胫腓骨骨间膜间隙，找到胫前血管分叉，骨膜下保护。膝下外侧动脉位于外侧半月板水平，一般无需显露，若影响手术操作，可以将其结扎。向近端牵开腘肌，切开后关节囊，向上牵开外侧半月板后角，即可暴露胫骨后外侧平台。膝关节伸直位，直视下对胫骨平台后外侧骨折块进行复位，对于塌陷的骨折块经过骨折间隙或者骨窗撬拨复位，恢复关节面的平整，克氏针临时固定，正、侧位X线透视确定复位满意度。骨缺损区以人工骨或自体骨植骨。取胫骨远端后侧锁定钢板（施乐辉公司）倒置于胫骨平台后外侧骨折块后方进行支撑，先予以1枚松质骨螺钉加压使钢板紧贴胫骨平台后侧壁，关节面下予以2枚锁定钉进行固定支撑，远端2～3枚螺钉固定，远端螺钉固定时注意保护胫前血管，避免钢板卡压、螺钉损伤血管。如有半月板损伤、前交叉韧带损伤，同时处理合并伤。逐层缝合切开的关节囊、剥离的比目鱼肌起点、筋膜、皮下组织和皮肤。切口内置关节外负压引流管1根。

1.3 术后处理 术后2d拔除引流管，开始进行股四头肌肌力锻炼，48h后开始利用持续被动康复器（continuous passive motion，CPM）行膝关节被动活动，术后1周行膝关节主动屈伸运动，术后4周患肢不负重扶双拐下地行走，6～8周根据X线摄片骨痂生长情况，开始在双拐的保护下逐步负重。术后3个月骨折临床愈合后，患肢完全负重行走。定期随访复诊，半年内每月1次，半年后3个月1次。

1.4 观察指标及评价标准 术后即刻、6周、12周及1年门诊随访时摄X线片，依据Rasmussen放射学评分（髁塌陷6分，髁宽增加6分，膝内、外翻6分，总分为18分；18分为优，12～17分为良，6～11分为可，＜6分为差）对患者术后即刻、末次随访膝关节X线摄片表现进行评估。骨折愈合后以HSS膝关节评分进行膝关节功能评估。HSS膝关节功能评分表共有6个项目：疼痛、功能、屈曲畸形、肌力、关节稳定性及活动范围，依次为30、22、10、10、10、18分，总分为100分，≥85分为优，70～84分良，60～69分可，≤59分为差。

2 结果

23例患者均获随访，时间12～18个月，平均15.2个月。均无神经、血管损伤。1例术后出现伤口浅表感染，换药治愈，其余患者伤口均一期愈合。随访期间均未发生内固定物松动断裂、骨不连等并发症。23例患者骨折均获得愈合，愈合时间9～18周。Rasmussen放射评分：术后即刻12～18分，平均17.1分，末次随访时11～18分，平均16.7分。骨折愈合后HSS评分65～98分，平均91.5分。膝关节功能优良率达91.3%。

3 讨论

3.1 胫骨平台后外侧骨折的特点 胫骨平台骨折中大约7%为胫骨平台的后外侧骨折，胫骨平台后外侧骨折的损伤机制是膝关节在屈曲时受到轴向暴力，股骨髁顶撞在胫骨平台后外侧所致[2]。由于外侧平台较内侧平台的位置偏高，且垂直的轴线和胫骨干有3°的内翻角，这种特殊的结构使胫骨平台的应力分布不均匀而导致两侧平台产生骨密度的差异，外侧平台的密度较内侧小，当致伤暴力作用于胫骨平台时膝关节正处于屈曲外翻位，则更容易导致这种骨折[3]。暴力严重时可使胫骨相对于股骨向前移位，从而造成前后交叉韧带、半月板损伤，甚至引起邻近血管神经损伤。前交叉韧带也容易在膝关节屈曲外翻外旋时受伤，与胫骨平台后外侧髁骨折损伤机制相似，因此两者容易同时发生[4]。

对胫骨平台骨折的分型，其中Schatzker分型和AO分型应用最多。Schatzker分型是在膝关节正位X线摄片的基础上建立起来的，基于对矢状面骨折线走向的描述，而胫骨平台后外侧髁骨折未被系统的纳入。随着影像技术的发展，三维CT技术的临床广泛应用，Khan等[5]提出将胫骨平台后侧骨折定义为P型骨折，Pl为后外侧骨折，P2为后内侧骨折。罗从风等[6]提出的胫骨平台三柱理论，后外侧骨折归属于后柱骨折或一部分零柱骨折。陈红卫等[7]在Schatzker分型的基础上对三维CT重建图像进行分析，提出了胫骨平台后髁骨折分型，将其分为5型。对于胫骨后外侧平台骨折，目前临床上还没有一种理想的分型系统，其骨折线常位于冠状面上，在X线片上显示不清，后外侧骨折块相对较小，呈粉碎性，关节面塌陷明显，在临床上要高度重视这类骨折，完善进一步CT、MRI检查，以防漏诊。

3.2 手术入路的选择 胫骨平台后外侧骨折和大多数关节内骨折一样需要手术治疗，恢复关节面平整、维持下肢力线、保持关节稳定和恢复关节活动功能。楚宇鹏等[8]对47例骨平台后侧双髁骨折进行影像学评估认为后外侧骨折多为压缩性骨折，后壁呈粉碎性，单纯通过关节外复位，容易造成关节面复位不良。前外侧入路为治疗胫骨平台外侧骨折传统入路，对于累及后髁的骨折，由于其骨折线偏后，采用此入路时虽然可以经侧方显示骨折端，但因腓骨头或腓总神经的阻挡而使暴露和操作较困难，无法有效显露后外髁。禹宝庆等[9]报道通过行腓骨截骨的后外侧入路治疗胫骨后外侧髁骨折，通过腓骨截骨，可满意显露骨折和复位固定。罗从风等[10]认为，对于平台后侧髁劈裂骨折，前侧入路无法直视下获得解剖复位，且从固定稳定性角度来看，前侧入路是通过自前向后置入的拉力螺钉进行骨折固定，不能实现对后髁骨折块的有效支撑固定，牢固性欠佳，而在膝关节屈曲时平台后侧所受的剪切应力很大，在后方使用接骨板固定可获得充分的支撑作用，力学稳定性更佳。Zeng等[11]通过体外模拟胫骨平台后外侧劈裂骨折生物力学试验，实验结果显示后外侧支撑钢板固定胫骨平台后内侧劈裂骨折承载的支撑力最大，骨折块垂直移位最小，而单纯前后方向拉力螺钉的固定强度最差。近年来，国内外学者相继报道[1,11-14]采用后外侧入路支撑钢板固定治疗胫骨平台后外侧髁骨折，取得了满意的临床疗效。这些学者的皮肤切口略有不同，有倒L形，也有S形。但切开皮肤、皮下组织后，均沿股二头肌内缘和腓骨小头后方显露腓总神经，自腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开，自腘肌和比目鱼肌之间显露后关节囊和胫骨平台外后髁。

3.3 小结 我们采用后外侧纵行切口内固定治疗胫骨平台后外侧骨折，该方法有明显的优点：（1）切口内暴露腓总神经，分离保护，降低损伤腓总神经的风险；（2）手术切口长约10cm，深层组织采用钝性分离腓肠肌外侧头及比目鱼肌，减小了手术创伤；（3）不需要腓骨截骨，操作更简单，不存在腓骨不愈合的风险，避免了损伤上胫腓联合，利于术后骨折的愈合及关节的稳定性；（4）直接显露后髁，直视下复位骨折，后侧壁钢板支撑固定，更符合生物力学，操作简单方便。

该入路有其明显的不足之处：（1）该入路采用俯卧位，如合并内外侧平台骨折或前交叉韧带损伤，需要改变手术体位，联合其他手术入路；（2）切口较小，暴露范围较局限，对于合并胫骨平台后内侧骨折，应选择膝后S形或倒L形入路进行更充分的显露；（3）由于瘢痕粘连和解剖结构的改变，再次手术损伤胫前动脉的风险更大，一般不主张取出内固定物。

使用后外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折时应注意：（1）要严格把控适应证，术前完善进一步CT、MRI检查，明确骨折移位的具体方向及关节面压缩程度。（2）术中进入筋膜层后避免使用电刀，以免造成神经损伤。（3）膝下外侧动脉位于该入路的近端，由于其解剖位置较高，对手术暴露影响不大；若其位置偏低，影响手术操作，可以将其结扎。（4）胫前血管在该入路的远端向前穿过胫腓骨骨间膜间隙，钢板选择不可过长；钢板放置时，骨膜下插入钢板，避免卡压血管；置入钢板远端螺钉时，保护好胫前动脉及周围软组织，避免损伤。（5）缝合筋膜层时，不可过度收紧，以免卡压腓总神经。

后外侧入路纵切口治疗胫骨平台后外侧骨折，具有手术创伤相对较小，可以在直视下进行骨折复位和可靠的内固定等优点，该研究样本量有限，还需要在临床工作中总结更多的经验。对于内固定物的选择，目前没有专用的接骨板，我们术中使用施乐辉公司胫骨远端后侧锁定钢板倒置于胫骨平台后外侧骨折块后方支撑固定，治疗过程中发现钢板与胫骨平台外后侧壁生理解剖吻合度较高，一般不需要术中塑形，避免内固定强度减弱，内固定失效。钢板具有超低切迹和万向锁定特点，减少了对软组织的干扰。关节面下螺钉可调整置入方向，既避免进入关节腔又能保证锁定效果，提高支撑效果，避免螺钉松动需二次手术取出内固定。

[1] Frosch K H,Balcarek P,Walde T,et al．A new posterolat-eral approach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateau fractures[J]．Orthop Trauma,2010,24(8):515-520．

[2] Egol K A．Split Depression Posterolateral Tibial Plateau Fracture: Direct Open Reduction and Internal Fixation[J]．Techniques in Knee Surgery,2005,4(4):257-263．

[3] 黄文华,姜楠,钟世镇,等．胫骨平台后倾角的测量及临床意义[J]．中国骨与关节损伤杂志,2007,22(10):825-828．

[4] 敖英芳．前交叉韧带损伤关节镜下重建治疗的临床研究进展 [J]．中华外科杂志,2007,45(2):73-75．

[5] Khan R M,Khan S H,Ahmad A J,et al．Tibial plateau fractures．A new classification scheme[J]．Clinical Orthopaedics&Related Research,2000,375(375):231-242．

[6] 罗从风,胡承方,高洪,等．基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J]．中华创伤骨科杂志,2009,11(3):201-205．

[7] 陈红卫,赵钢生,王子阳,等．胫骨平台后髁骨折的CT分型[J]．中华医学杂志,2011,91(3):180-184．

[8] 楚宇鹏,孔建中,施俊武,等．胫骨平台后侧双髁骨折的影像学研究及治疗分析[J]．中华创伤杂志,2013,28(10):909-912．

[9] 禹宝庆,张春才,苏佳灿,等．经腓骨小头治疗胫骨平台外、后侧骨折[J]．中华创伤骨科杂志,2008,10(1):21-24．

[10] 罗从风,姜锐,仲飙,等．经后侧入路支撑钢板固定治疗胫骨平台后侧劈裂骨折[J]．中华创伤骨科杂志,2007,9(1):6-9．

[11] Zeng Z M,Luo C F,Putnis S,et al．Biomechanical analysis of posteromedialtibialplateausplit fracturefixation[J]．Knee,2011,18 (1):51-54．

[12] Carlson D W A．Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J]．Journal of Orthopaedic Trauma,2005,19(2):73-78．

[13] 俞光荣,张世民,夏江,等．经后外侧入路治疗胫骨外侧平台单纯后侧、后外侧骨折的初步报告[J]．中华创伤骨科杂志,2008,10(3):207-211．

[14] Yu G R,Xiao J,Zhou J Q,et al．Low-energy fracture of posterolateral tibial plateau:treatment by a posterolateral prone approach[J]．JournalofTrauma&AcuteCareSurgery,2012,72(72): 1416-23．

（本文编辑：田云鹏）

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2015-12-22）

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