徐凤芹教授治疗双心疾病的临床经验

王文慧，张　萍，徐凤芹

中国中医科学院西苑医院(北京100091)，E-mile：wangwenhui0927@163．com



·经验交流·

徐凤芹教授治疗双心疾病的临床经验

王文慧，张萍，徐凤芹

中国中医科学院西苑医院(北京100091)，E-mile：wangwenhui0927@163．com

摘要：徐凤芹教授从事中西医结合心血管病临床、科研与教学工作三十余载，擅长治疗心血管病及老年疾病，对于双心疾病颇有研究。徐凤芹教授认为，中医学的整体观念与当今社会生物-心理-社会医学模式的提出不谋而合，双心疾病的治疗关键在于发挥中医优势，心身并治。徐凤芹教授根据多年的临床经验提出治疗双心疾病的基本治法为疏肝解郁、清肝降火、养血柔肝法、交通心肾等，临床根据这些治法选方用药往往有一定疗效。

关键词：双心疾病；徐凤芹；临床经验

双心疾病是指同时患有心脏疾病和心理疾患，此二者之间相互交杂、相互影响，造成恶性循环。近年研究发现，心血管疾病病人具有较高的精神疾病患病率，在冠心病的患病人群中，伴有焦虑、抑郁等负面情绪者可达到8%～44%，焦虑、抑郁等不良心理状态已然成为冠心病的一个独立危险因素[1]。

而从中医的角度看，双心疾病的发病涉及众多脏腑，与心、肝、脾、肾等关系密切。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉”。 《灵枢·口问篇》则云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”，君主之官寓意心为人体生命活动的根本，主宰着人体的一切精神、心理活动，具有“ 双心”之意，双心疾病的提出符合中医学的整体观原则。对于双心疾病的治疗，西医一般采用心血管病药物和抗焦虑、抗抑郁药联合治疗，其治疗多处在一种对症治疗的层面上，只能在一定程度上控制症状，很难从根本上缓解甚至从长远预后角度使病人获益，且病人往往对于精神科用药的依从性较差。而中医对于病人整体的调理，独具特色，有其显著的优势，若辨证准确，用药精准，常可收到意想不到的治疗效果。徐凤芹教授长期从事心血管病的临床研究及诊治，在双心疾病的治疗方面经验丰富，现分述部分经验如下。

1郁病气郁，顺气为先，兼顾行血

肝主疏泄，调畅情志，正常的情志活动与肝气的条达分不开，徐凤芹教授认为临床病人纷杂，虽病因不同，一些冠心病病人由于久病不愈，邪气入络，气郁不畅，有些临床病人情志不遂，肝气郁滞，最终气郁日久导致血瘀，但最终气郁与血瘀夹杂，互为因果，从而临床者出现善太息，胁肋胀闷，情绪悲伤，食欲下降，苔白或腻，脉弦细等症。焦虑症、抑郁症多属中医“郁证”范畴，《医方论》曰：“凡郁病必先气病”。遵循经典的指导并结合现代临床，双心疾病的病机特点确实离不开肝气郁结，气机不畅，因此徐凤芹教授认为治疗也应顺气为先，并且坚持辨病论治的原则，冠心病合并心理疾病的治疗在顺气的同时必须兼顾活血。《证治汇补·郁证》曰：“郁证虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”。 《仁斋直指方论》中更提出了“气行则血行，气滞则血凝”，《读医随笔·风厥痉痫》中说：“肝气舒，心气畅，血流通，筋条达，而正气不结，邪无所客矣”。气行则血行，通则不痛，心痛及郁证皆可改善。徐凤芹教授治疗气郁肝气不疏证的病人常以解郁合欢汤加减，组方：合欢花15 g，郁金20 g，茯神15 g，柴胡12 g，薄荷6 g，当归20 g，柏子仁30 g，白芍20 g，丹参15 g，炒栀子12 g，大枣15 g，醋香附12 g。方中合欢花和柴胡、香附、薄荷宣畅肝气、旋转枢机，畅郁阳而化滞阴以行气通滞，使得五脏气血阴阳得以升降正常，常配以茯神、柏子仁安神定志，当归、丹参养血活血，郁金辛散苦降，入肝肺，解气郁，散血瘀，也可配伍血中之气药川芎活血化瘀通脉。另外，由于“肝木克脾土”，肝气郁结，常常横逆犯脾，使得脾虚气血生化乏源则无以养神，脾失健运则水湿内生，湿邪弥漫，日久蕴而化痰。“清阳归上窍，浊阴走下窍”，清阳不得升发，痰浊阴邪占据清阳之位，导致头晕困重，乏力嗜睡，情志悲忧。徐凤芹教授常于疏肝理气方中酌加健脾渗湿之炒白术、茯苓、菖蒲、蔓荆子、天麻、半夏等药，淡渗利湿，开浊化痰定志。使清阳归上，浊阴走下，恢复三焦水津四布，五津并行之状态。诸药配伍，各司其职，疏肝理气，辅以健脾化痰活血，对于肝郁气滞型的病人往往有满意疗效。

2郁久化火，重在清肝降火

《症因脉治·胸痛论》云：“内伤胸痛之因，七情六欲动其心火，刑及肺金，或拂郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结，或过饮辛热，伤及上焦，则血积于内，则闷闭胸痛矣”，清代叶天士在其《临证指南医案》中说： “郁则气滞，气滞久则化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴”。肝郁化火也是双心疾病常见的病机，肝气郁结日久化火，灼津成痰，气滞、痰浊阻滞心脉，血贵流通而不贵滞，不通则痛。

徐凤芹教授认为见到临床一些病人有，面红目赤、失眠多梦、头晕头痛、烦躁耳鸣，舌红苔黄或白，脉弦等症，多是肝火上炎、痰火扰神的变现。正如《石室秘录偏治法》中有云：“人病心痛，终年累月而不愈者，非心痛也，乃包络为心之膜，以障心宫，邪犯包络，则心必痛……肝属木，包络属火，肝木生心火，治其肝木之寒，则心火有养，而包络之寒邪自散……泻其肝木之旺而去其郁热之火，不必救心包之焚，而包络之火自衰矣”。徐凤芹教授认为针对郁久化火，或痰火壅盛的双心病病人，施以辛香之疏肝之药往往过于温燥，助邪火而损耗肝血，因此应以寒凉或甘寒之药清泻肝火为法，以丹栀逍遥散为主方化裁，组方：柴胡12 g，黄芩12 g，丹皮10 g，栀子10 g，当归12 g，白术12 g，茯苓15 g，郁金10 g，羚羊角粉3 g，菊花10 g，薄荷10 g，钩藤10 g，牛膝10 g，赤芍10 g。泻肝火常用栀子，其性苦寒，清火利湿，配以丹皮，《神农本草经》云：牡丹味辛，寒。主寒热，……色赤走血，气香能消散也“牡丹为花中之王，乃木气之最荣泽者，故能舒养肝气，和通经脉”，柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，茯苓、白术建中，辅以生姜、薄荷辛散疏郁，因此对于体阴用阳之肝脏，此方配伍丝丝入扣。而对于少阳郁热之焦虑抑郁病人，常用柴胡龙骨牡蛎汤和解少阳，清热镇惊，调和表里内外，头痛耳鸣者常加用蔓荆子、蝉蜕、磁石，若合并有反酸胃灼热者可合用左金丸，若湿热并重舌苔厚腻也可用龙胆泻肝汤加减。临证讲求给邪以出路，常可加芦根、白茅根等清湿热利尿，使肝火之旺，有路可出，若大便秘结常喜用当归、生地等即可润肠通便，又能活血化瘀，而镇静安神，常用琥珀粉，重镇宁神兼可活血化瘀，对于双心疾病病人最为对症适合。诸药合璧，随证加减，临床才可收获疗效。

3心肝同治，养血柔肝

《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂”肝血不足则魂无所处，神无所依，神魂不安；临床上见到有些心脏病病人有心神不宁，精神恍惚，心慌，失眠多梦，舌淡红或舌红苔薄白，脉细或沉细数等症，徐凤芹教授认为此类病人的病机为心肝血虚，神失所养，心与肝彼此联系紧密，心主血脉，血能养神，心血不足，则心神不安，肝藏血，若心血不足，则肝无所藏，不能摄魂，肝失疏泄，因此血虚则导致两厢受损，治疗当以补血柔肝为法则，而《医宗必读》曰：“乙癸同源”即肝肾同治，“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝，北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾”，肝藏血，肾藏精，精血同生。故徐凤芹教授讲求养血填精，滋水涵木，肝肾同补，常采用一贯煎或滋水清肝饮，组方：熟地20 g，当归20 g，白芍20 g，沙参15 g，枸杞子30 g，酸枣仁30 g，山茱萸12 g，山药20 g，牡丹皮10 g，泽泻15 g，茯苓15 g，柴胡12 g，炒栀子12 g。方中生地黄补血益肾兼清热凉血并行血，《神农本草经》云：“干地黄，味甘，寒，主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓”。合当归辛香而润，温补营血，血补则肝体柔和，而其性凉滑利流通，兼行血之功，气血通畅，阴阳乃和，辅以北沙参、枸杞子、麦冬滋阴养肝，芍药柔肝和营，从而肝体得养，肝气畅达，对于阴虚肝风内动者徐凤芹教授临证善用大定风珠加减滋阴潜阳，柔肝熄风，对肝经阴血虚损的双心疾病病人确有一定疗效。

4交通上下，兼以调中

中医之整体观贵在阴阳调和，阴阳不和是引起一切疾病的根本病机，心主一身之火，属阳；肾主一身之水，属阴。“阳本乎阴，心本乎肾”，心火与肾水阴阳交感、互根互济，肾经一别支上交于心，对协调人体寤寐，诸脏阴阳平衡，维持全身生理活动、神志活动有着重要作用，正如《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”。因此，对于临床常见的失眠、心神不宁，五心烦热，舌红，脉沉细等症，徐凤芹教授认为此类病人的病机关键为心肾不交，诚如陈士铎在《石室秘录》中云：“心过于热而肾过于寒”，则易导致心肾两不相交；其次，肾水不足则“肝益加燥，无津液以养心”“肾水大耗，一如家贫，客至无力相延，客见主人之窘迫，自然不可久留”，徐凤芹教授认为肝胆为少阳枢纽，其升降之功有助于心肾相交，“肝气不舒，则肝血必耗；肝血既耗，则木中之血上不能润于心，而下必取汲于肾”。因此治疗此类病人，往往采用交通心肾兼疏肝调肝法，遣方常选交泰丸合黄连阿胶汤，交泰丸中黄连苦寒清心泻火以制偏亢之心阳，肉桂温补下元以扶不足之肾阳；有时也可改为桂枝交通上下，兼行心脉气血，两药相配，攻补兼施，寒热并用，黄连阿胶汤在《伤寒论》治疗少阴热化证，心中烦悸不得眠者，方中黄连、黄芩清上焦之热，阿胶甘温，精血有情之品合酸甘之芍药补肾水不足，鸡子黄益胃安中，斡旋上下，助心肾交通，临床常可改为建中之党参、大枣等，同时可酌加当归、柴胡活血行气，调理肝胆升降气机，远志、菖蒲交通心肾并安神，对于入睡困难，神志不宁者，还常用磁石、生龙齿等重镇安神定志。总之诸药配伍，随证加减，使心肾通，肝气舒，诸症可解。

5活血化瘀，贯穿始终

徐凤芹教授认为瘀血阻络是双心疾病不可忽视的一个主要病机。《素问·举痛论篇》说：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒(碎)然而痛”，气血行于脉中，瘀滞不通，不通则痛，故见“真心痛，手足青至节，心痛甚”，而焦虑抑郁等有心理疾患的病人，长期肝气不疏，气郁日久导致血脉流行不畅，《临证指南医案·郁证门》中云：“气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分”，临床病人常见胸闷痛，气短，面色晦暗，口唇紫绀，情志不遂，舌紫暗，苔白或厚，脉沉细或弦涩。因此徐凤芹教授认为无论针对冠心病还是双心疾病，活血化瘀治法都是应该贯穿始终的治法，临床常常选用血府逐瘀汤或冠心Ⅱ号方为主方加减，组方：当归10 g，生地15 g，赤芍10 g，红花15 g，桃仁10 g，柴胡10 g，桔梗10 g，牛膝15 g，降香10 g。方中川芎、桃仁、赤芍、红花活血而不破血，行气而不散气，通阳逐痹，而针对阴虚体质之人，徐凤芹教授认为，活血化瘀药多辛香走窜，易伤阴耗血，故应加入生地黄、当归等补血之品，以防阴血耗损；而相对于阳虚寒凝血脉的病人，则应温阳化瘀，可合用保元汤加减，或加入薤白、桂枝、淫羊藿、巴戟天等温润之品；对于血分有热的病人，常见面红目赤、耳鸣、舌红绛等症，应酌加丹皮、栀子等清热凉血活血之药。此外，正如《仁斋直指方》中云“气为血帅也，气行则血行，气滞则血滞，气温则血温，气寒则血寒，气有一息不运，则血有一息不行”。由于气血关系密切，徐凤芹教授认为活血药中必须加入少量行气之品，同时活血药剂量大于理气药剂量，以调理气机于轻灵之中，常用降香、香附、甘松等药，对于病程久，瘀血入络者可加入蜈蚣、全蝎、地龙等通络之品。总之临证认准病机，灵活运用活血化瘀治法，总能收获良效。

6心理疏导，不容忽视

近年来，双心疾病的发病率逐渐上升，对于双心疾病的病人除了药物治疗之外，更多的是医者给予其心理疏导及人文关怀。正如清代名医叶天士曾慨叹，“草木无情之品，焉能治深思间病”。在治疗双心疾病的过程中，徐凤芹教授除强调遣方用药外，与病人交流也非常重要，耐心倾听病人的倾诉，及时了解病人的心理问题，予以疏通。吴鞠通在《温病条辨》中指出：“吾谓凡治内侍者，必先祝由，详告以病之所由来，使患者知之，而不敢再犯，又必细体变风变雅，曲察劳人思妇之隐情，婉言以开导之，重言以振惊之，危言以惊惧之，必使之心悦诚服 而后可以奏效如神”，沟通是拉近医患关系，治疗患者双心疾病的关键，并且适当的心灵鼓励可增加患者依从性，有助于药物疗效发挥。徐教授临床对病人态度和蔼，站在病人的角度结合自身经验，悉心开导，与病人相处如朋友。如《灵枢·师传》中所言：“夫人之情，莫不恶死乐生，告知以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎?”。

7典型病例

女，73岁。2015年4月15日，胸闷痛，气短，易急易怒，心情烦躁明显，偶有心慌，时有头晕，头麻木感，偶有口感，食欲不振，纳少，眠可，舌淡暗，苔薄白，脉弦。中医辨证属肝气郁滞，肝阳上亢证。处方：合欢花15 g，郁金20 g，茯神15 g，柴胡10 g，薄荷(后下)6 g，当归20 g，柏子仁30 g，白芍20 g，天麻20 g，川牛膝15 g，木蝴蝶6 g，荷叶10 g。水煎服14剂后病人焦虑情绪明显好转。病人年老肝肾之阴损耗，阴不潜阳，肝阳上亢，肝气郁结，气郁心胸故见烦躁，气短，胸闷，肝阳上亢故见头晕、头麻，以解郁合欢汤为主方，方中柴胡、薄荷、郁金行气解郁，白芍养肝阴，柏子仁和茯神滋阴安神，酌加当归补肝血行肝气，使精血充足，血和则肝和，血充则肝柔，天麻、川牛膝平肝潜阳，引血下行，荷叶清热利湿，使邪有出路，木蝴蝶利咽，请药合用，使肝气得疏，肝阴得补，诸证得愈。

8小结

临床中遇到的病人可能为以上一种病机，也可能是久病多种病机的复杂结合，临证须抓住主要病机，制定主法主方，兼顾整体，加减用药，同时注意与病人亲切交流，心理疏导。身心合一符合中医整体观的基本原则，中医治疗双心疾病具有很大的前景，发挥中医优势治疗双心疾病将是医学模式发展的必然。

参考文献：

[1]Vural M，Acer M，Akbas B．The scores of Hamilton depression，anxiety，and panic agoraphobia rating scales in patients with acutecoronary syndrome[J]．Anadolu Kardiyol Derg，2008，8(1)：43-47．

(本文编辑王雅洁)

(收稿日期：2015-07-21)

中图分类号：R541R256

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．037

文章编号：1672-1349(2016)05-0555-03