脊髓性肌萎缩症8例临床分析

刘春艳　李永凤(通讯作者)

郑州大学第二附属医院儿科　郑州　450014



脊髓性肌萎缩症8例临床分析

刘春艳李永凤(通讯作者)

郑州大学第二附属医院儿科郑州450014

【摘要】目的探讨脊髓性肌萎缩症(SMA)的临床特点。方法对8例脊髓性肌萎缩患者的临床资料进行回顾性分析。结果8例患者均于生后6月内发病，四肢对称性，弛缓性瘫痪，下肢重于上肢，近端重于远端，表情肌不受累。2例伴延髓性麻痹，血清肌酶均正常，6例肌电图呈神经源性损伤，3例肌活检提示肌纤维萎缩、变形、坏死，1例SMA的致病神经元存活基因(SMN1)基因第7和第8外显子纯和缺失，7例于2岁内夭折，1例在随访中。结论婴儿型脊髓性肌萎缩具有典型的临床表现及肌电图特征。肌电图检查是重要的诊断方法，基因测定是金标准。

【关键词】肌萎缩；脊髓性；婴儿

脊髓性肌萎缩症是一种常染色体隐性遗传病，以脊髓前角的α运动神经元变性和或丢失所致的进行性四肢肌无力及瘫痪。临床分4型，婴儿型脊髓肌萎缩是1型，也是常见的脊髓性肌萎缩类型，多在出生后6月内发病，病程进展快，无法获得坐的能力，多于2岁内死亡。为提高对该病认识，现将8例确诊的婴儿型脊髓肌萎缩症患儿资料总结如下。

1资料和方法

1．1一般资料本组8例患儿中，其中7例来自于2002-10—2006-12安阳地区医院并经肌电图检查呈神经源性损伤，肌肉活检确诊的婴儿型脊髓肌萎缩患儿，1例系2016-02郑州大学第二附属医院病房以脑损伤综合症肌张力低下型收治入院后经遗传学检查SMA的致病基因SMN1确诊患儿。男5例，女3例，年龄60 d～5个月。

1．2临床特征60 d患儿1例，3～4月6例，5个月1例。出生后哭声低3例，四肢活动少6例，过于安静2例。转头受限4例，饮水呛咳3例，咳嗽无力6例 。所有患儿均能注视，眼球能随人物左右转动，能逗笑，无伴大小便潴留。仰卧位拉起时头后垂；俯卧位时，头及四肢关节均贴床面，头不能抬离床面。四肢肌张力低下，双上肢肌力3～4级，双下肢肌力1～2级，四肢腱反射均消失。

1．3辅助检查8例患儿血清肝肾功能及肌酸磷酸激酶水平正常。8例患儿头颅MRI及脊髓MRI未见异常。6例做肌电图，肌电图采用同心圆电极，记录静息电位，因婴儿不能配合，故未作肌肉重收缩检查。神经传导所测患儿静息时均见纤颤电位及正向波。检测感觉神经传导速度及感觉诱发波幅均正常。4例行肌活检病理显示神经源性肌萎缩，萎缩的肌纤维间可见变形坏死肌纤维，未见炎性细胞浸润。1例行遗传学检查。采用多重连接酶扩增反应技术(MLPA)结合毛细血管电泳方法，分析脊髓性肌萎缩症(SMA)致病基因神经元存活基因(SMN1)基因第7和第8外显子纯合缺失或者重复情况。分析结果显示SMN1第7和第8外显子纯合缺失。

1．4治疗及预后8例患者确诊后给予营养及康复训练外无做特殊治疗。6例于1岁内夭折，1例于1岁3月夭折，7例均死于肺炎合并呼吸衰竭。1例刚刚确诊，男婴，4.5个月。因无特效治疗，给其制定了家庭管理方案：教会家长观察患儿呼吸频率及咳嗽能力，胸廓形状，口唇颜色；吞咽功能评估，预防吸入性肺炎的发生。教会家长当咳嗽无力时如何帮助排痰；如何翻身，四肢及躯体按摩及被动训练。每月定期随访。

2讨论

2．1脊髓性肌萎缩(spinal muscular atrophy，SMA)属于常染色体隐性遗传病，由于位于5号染色体q13区域上的SMN1纯合基因缺失或突变引起脊髓前角运动神经元变性所致进行性肌肉无力和瘫痪[4-5]。西方国家发病率1/6 000～1/10 000活婴[1]，其中1/50是健康携带者。临床分1～4型[6]，1型即婴儿型(重型)0～6月发病，不会头控，哭声及咳嗽无力，吞咽，进食及处理口腔分泌物能力均受累，舌瘫痪或舌颤，躯干及四肢肌力肌张力低下，最好的能力也不会坐，肋间肌及膈肌无力而出现反常呼吸及钟型胸，延髓性麻痹及肺部并发症多于2岁内死于呼吸衰竭。2型(中型)，7～18个月发病，运动发育里程碑落后，会坐，最好能力也不会站，肋间肌无力出现反常呼吸，延髓性麻痹及吞咽困难，体质量减轻，咳嗽无力，呼吸道分泌物清理困难，多在2岁以上死亡。3型(轻型)，多在18月以上发病，均能获得行走能力。有部分在儿童期行走能力丧失，可有肌肉疼痛关节过度活动，能存活到成年。4型(成年型)多在20～30岁发病。

2．2临床特征本文8例患者均为1型，共同临床特征：6月内发病，早期四肢活动减少，哭闹少，较安静；广泛肌肉受累，呼吸表浅，咳嗽无力，吞咽无力，进食奶量少，体质量增长慢，四肢力弱，近端较远端重，下肢较上肢重；眼球运动及表情肌均未受累。8例患儿家族中均无类似患者。四肢肌张力低，肌力2～3级，腱反射均消失。

2．3诊断对渐进性四肢弛缓性瘫痪、近端较远端重，肌张力低下、肌萎缩，腱反射消失、肌酸磷酸激酶正常者，首先选择外周血SMN基因缺失测试，如果SMN1第7和(或无)第8外显子纯合缺失即可诊断脊髓性肌萎缩症。

2．4鉴别诊断如果行SMN基因测试未发现SMN1第7外显子纯合缺失，则应考虑其他运动神经元疾病如肌萎缩侧索硬化症、肌肉病如进行性肌营养不良、神经肌肉接头病如重症肌无力和代谢性疾病。

2．5研究进展近20年国际上对脊髓性肌萎缩症的分子学研究突飞猛进。日本Fujioka等[7]报道3例新生儿期确诊的3例患者给予人工气道重建或喉气管分离人工呼吸存活已15岁。1995年Levfebvre等[11]克隆的基因命名为运动神经元存活(SMN)基因，位于5号染色体q13，含8个外显子，这个区域有SMN反向重复序列，98.6%的SMA患者中SMN1第7和第8外显子纯合缺失或截断。 McAndrew等[9]和Wirth等[10]证实，SMA的表型可为不同数目的SMN基因修饰，主要有SMN1和SMN2，SMN1是致病基因，SMN 2是有效的基因修饰，且SMN2的拷贝数与脊髓性肌萎缩的临床表现密切相关。每个SMA患者携带1个拷贝SMN1，至少携带1个SMN2考贝[6]，如果可疑SMA患者行基因测序，测得携带2个拷贝SMN1，则应考虑其他运动神经元病如伴呼吸窘迫脊髓肌萎缩、X-连锁脊髓肌萎缩(脊髓脑干型SMA)、远端型SMA、青少年肌萎缩侧索硬化。Elisabeth等[12]研究发现，SMA患者存在SMN依赖的RNA加工调节异常，在SMN基因调控转录后的功能蛋白，确定的SMN依赖的RNA加工调节异常导致下游细胞活动即运动系统功能丧失，在疾病早期给予SMN修复治疗将是未来对该病有效治疗的方法。美国研制的4-AP(Ampyra)[8]新药已在动物实验获得成功，目前已进入三期临床阶段。

2．6治疗原则尽管研究进展突飞猛进，都只是动物实验及临床前实验阶段。目前仍无有效治疗方法，主要是对症及康复治疗。早期介入康复及系统管理呼吸及消化功能能够改善患儿的营养状况及生活质量，进而延长其寿命。

2．7预后该病是目前尚不能治愈的致死性疾病。婴儿型脊髓肌萎缩症自然寿命<4岁，死于呼吸衰竭。本文8例患儿，7例已于2岁内死亡。1例在随访中，呼吸肌及吞咽肌已受累。

2．8预防措施早期确诊后进行早期干预系统管理可以延缓疾病进程。因此，提出出生新生儿是否行SMN1基因筛查，建立档案方便系统管理。建议患者的父母及同袍兄弟姐妹行SMN1基因检测，以便以后其生育后代。父母为基因携带者，每次怀孕都有25%的生育SMA患儿。因此，为优生优育，再次怀孕应做SMN1基因突变的产前诊断，防止SMA患儿出生是最有效的方法。

3参考文献

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(收稿 2015-06-10)

【中图分类号】744.8

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)15-0087-02