毛静远辨治冠心病心力衰竭验案一则

吴丽玉，毛静远



毛静远辨治冠心病心力衰竭验案一则

吴丽玉1，毛静远1

慢性心力衰竭是指由任何初始心肌损伤引起心脏结构或功能的变化，导致心室泵血和(或) 充盈功能低下的一种复杂的临床综合征[1]。尽管现代医学对心力衰竭治疗的理念和手段不断进步，心衰病人预后有了明显改善，但中医药因其在改善心功能、稳定病情、提高生存质量等方面具有优势，仍被广泛地应用于心衰的治疗中[2-3]。在此录得毛静远教授临床病案一例，或可显示中医药对心衰病人的某些优势。

1 病 案

男，54岁，于2013年11月12日主因间断心前区疼痛6年，伴心慌2个月就诊。病人于6年前无明显诱因出现心前区疼痛症状，未予重视，后疼痛间作，于2013年8月22日心前区疼痛症状加重，就诊于天津市某三甲医院，诊断为“冠心病，急性下壁心梗，心功能Ⅱ级(Killip分级)”，入院行急诊冠脉造影示：冠脉三支病变，前降支近段100%闭塞，回旋支自起始段100%闭塞，右冠脉中段100%闭塞。急于回旋支行血栓抽吸2次，近端残余狭窄70%，干预前降支未成功，病人待症状稍缓减后出院。2013年10月7日就诊于某专科医院，查心脏彩超示左室收缩末期内径(LVESD)49 mm，左室舒张末期内径(LVEDD)58 mm，左室射血分数(LVEF)34%，肺动脉压(53～58)mmHg，脑钠肽(BNP)1 272.16 pg/mL，考虑冠心病心力衰竭诊断，建议行冠状动脉旁路移植术，病人担心手术风险而拒绝，坚持西医规范药物治疗，因症状改善不明显求治于我院门诊。现病人胸闷、心慌，自诉稍活动后即感乏力，易汗出，咯少量白色泡沫痰，口干、口苦，否认明显胸痛、喘息，睡眠欠安，饮食、二便尚可。既往高血压病史。查体：血压110/70 mmHg，体形消瘦，颈静脉无明显怒张，双肺未闻及明显干湿鸣，心率92次/min，律齐，双下肢不肿，舌暗淡，苔薄白，脉沉细。查ECG示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联q波，Rv1-v4递增不良。现口服药：阿司匹林100 mg 每天一次，贝那普利2.5 mg 每天一次，倍他乐克缓释片47.5 mg 每天一次，可定5 mg ，呋塞米20 mg 每天一次，螺内酯20 mg 每天一次，单硝酸异山梨酯片30 mg 每天一次，地高辛0.25 mg 每天一次。

西医诊断：冠心病，冠脉三支病变，PCI术后，陈旧性心肌梗死，心力衰竭，心功能Ⅱ级(NYHA分级)，中医诊断：心衰病，阳气亏虚兼血瘀证。

治则：益气温阳活血。

处理：停用地高辛；予中药：生黄芪30 g，太子参10 g，茯苓12 g，白术12 g，刺五加15 g，仙灵脾10 g，熟地黄15 g，龙眼肉10 g，当归12 g，丹参10 g，炒酸枣仁20 g，陈皮12 g，枳壳12 g，炙甘草6 g。水煎服，日一剂，疗程7 d。

二诊(2013年11月19日)：病人诉心慌较前明显改善，口干口苦消失，日常活动后仍感乏力，较前有所改善。平素畏寒，偶有胸闷，咯少量白痰。纳可，夜寐安，二便调。查体：血压100/70 mmHg，心率84次/min，律齐。舌暗淡，苔薄白，脉沉细。予原方去仙灵脾，加生黄芪至60 g，肉桂6 g，太子参15 g以增益气温阳之效。水煎服，日一剂，疗程7 d。

三诊(2013年11月26日)：病人诉心慌症状较前明显好转，仍偶有少量白痰咯出，未诉有胸闷、心慌等不适，日常活动后未出现乏力不适，纳可，夜寐安，二便调。查体：血压110/68mmHg，心率82次/min，律齐。舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉细。予前方去生黄芪，加炙黄芪30 g，桔梗20 g，水煎服，日一剂，疗程7 d，以巩固疗效。

四诊(2013年12月3号)：病人症状较前明显好转，未诉有特殊不适，查体：血压108/72mmHg，心率80次/min，律齐。舌淡，苔薄白，脉沉细，守上方加炙黄芪至60 g，生晒参5 g(另炖兑服)。水煎服，日一剂，7剂。

此后以上方为基本方加减，经6个月的中医药加载间断治疗，病情平稳，日常活动不受限。

2 讨 论

随着现代医学对心力衰竭的治疗理念不断提升、临床治疗手段的多元发展，心力衰竭病人预后得到了明显改善。然而，对于经现代医学规范药物治疗后症状仍未见明显缓解的心力衰竭病人而言，如何进一步提高生存质量、缓解身心痛苦是现代医学追求的治疗目标之一。从本病案中可看出，加载中医药治疗可明显改善症状，提高生存质量及运动耐量。

心衰的治疗是一项长期工作，毛静远教授提倡中西并重的诊疗理念，将西医的病与中医的证紧密联系，运用病证结合的方法，明确西医疾病诊断，把握中医证候规律，做到眼观全局之貌，手扼当下之证，明晰疾病之轻重缓急，条陈治疗之先后进退。西医辨病，能够明确心力衰竭的基本病因病理，把握疾病发展的变化规律，判断病人心脏功能状况和预后；中医辨证，能从整体上审视全身脏腑功能，气血津液运行状态，明晰本脏与他脏的相互关联。毛静远教授认为，心衰的病机以心之气(阴)阳亏虚为本，血瘀、水饮为标[1]，治疗重在辨证施治。心主血脉，血脉运行全赖心之阳气的推动，诚如《医学入门》所说：“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝。”心之阳气亏虚，鼓动无力，血行滞缓，血脉瘀阻，则可出现心衰。

本例病人病机为阳气亏虚兼血瘀之证，治疗首重补气，以益气温阳活血为主。在选方用药上，全方以党参、黄芪、白术、炙甘草诸甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生，当归、熟地黄、龙眼肉、丹参养血活血，茯苓、酸枣仁宁心安神，刺五加、淫羊藿温补肾气，陈皮、枳壳二药合用行气醒脾以运诸药。全方共奏益气温阳活血之效。二诊病人症状缓解，口干口苦消失，可知阳气得复，津液上承，然仍可见畏寒等阳气亏虚之象，故在原方基础上加生黄芪至60 g，肉桂6 g，太子参15 g以增强益气温阳之效。肉桂少量以温阳，以达少火生气之效。另方中生黄芪30 g、生黄芪60 g、炙黄芪30 g、炙黄芪60 g用药变化，盖因黄芪生用长于固表、祛痰、利水，炙用则补肺健脾、益气生血[4]，用药变化充分体现了标实渐去，重补本虚之意[5]。

[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42(2)：98-122.

[2] Fu S，Zhang J，Gao X，et al.Clinical practice of traditional Chinese medicines for chronic heart failure[J].Heart Asia，2010，2(1)： 24-27.

[3] Li GZ，Sun S，You M，et al.Inquiry diagnosis of coronary heart disease in Chinese medicine based on symptom-syndrome interactions[J].Chinese Medicine，2012，7(1)： 9.

[4] 万慎曜.补中益气话黄芪[J].开卷有益.求医问药，2001，10： 034.

[5] 毛静远.中医药在心力衰竭治疗中的应用研究述评[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015，13(1)： 3-5.

(本文编辑王雅洁)

国家中医药行业科研专项课题(No.201007001-02)；国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题(No.JDZX2012140)；天津市中医药专家学术经验继承项目

1.天津中医药大学硕士研究生(天津 300193)；2.天津中医药大学第一附属医院

毛静远，E-mail： jymao@126.com

R541.4 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.043

1672-1349(2016)21-2588-02

2016-03-08)

引用信息：吴丽玉，毛静远.毛静远辨治冠心病心力衰竭验案一则[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(21)：2588-2589.