急性主动脉综合征24例中西医结合治疗体会

莫安胜，杨小平，罗玉忠，莫绍雄，吴 军，韦懿桐，冯志强



急性主动脉综合征24例中西医结合治疗体会

莫安胜，杨小平，罗玉忠，莫绍雄，吴 军，韦懿桐，冯志强

目的 探讨中西医结合治疗急性主动脉综合征的临床效果。方法 回顾性分析24例中西医结合治疗的急性主动脉综合征病人临床资料。结果 24例病人住院期间无死亡，无并发症，全部顺利出院。结论 中西医结合治疗可提高急性主动脉综合征的治疗效果。

急性主动脉综合征；中西医结合；心悸

急性主动脉综合征是一组凶险的主动脉疾病，其包括主动脉夹层、主动脉壁间血肿、主动脉穿透性溃疡、创伤性主动脉离断和主动脉瘤破裂。主要表现为典型的“主动脉性疼痛”[1]，即急性的撕裂样胸背痛。急性主动脉综合征居高不下的死亡率除了疾病本身凶险外，与急性主动脉综合征的诊断及治疗亦有很大关系。本研究分析24例病人的中西医结合治疗情况如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2012年1月—2015年5月入住我院心胸血管外科的病人24例，男性22例，女性2例。年龄63.67岁±9.33岁。以疼痛入院22例(91.67%)，牙龈出血入院1例(4.17%)，体检发现1例(4.17%)。吸烟20例，饮酒19例，高血压病22例，免疫性疾病1例，主动夹层B型15例，穿透性溃疡3例，壁间血肿B型4例，破裂性腹主动脉瘤2例。

1.2 诊断 对入院病人详细询问病史，尤其是疼痛(发生部位、性质、程度、放射痛和伴随症状)和既往史(高血压病史、高血压药物服用史、主动脉瘤史)。进行体格检查。床边或车送心电图检查、B超检查、CT检查、心肌酶学检查、D-二聚体检查。有1例因牙龈出血并有腹主动脉瘤史的病人经主动脉CT造影检查(CTA)发现腹主动脉已经破裂及大量血栓形成。另外1例是体检发现到我科治疗。

1.3 治疗

1.3.1 住院期间药物治疗 逐渐调整口服药物的种类、频率和剂量。同时逐渐减少静脉用药量直至停用。在入院初期采取禁食不禁药，以防需要急诊手术。硝普钠很少使用，因为硝普钠使用有时间限制(一般不超过1周)，有肾毒性及肺内血管分流。降压药物的种类是根据血压控制的效果逐渐增加的。

病人入院后送重症室监护，给予镇痛、降低心肌收缩力、控制血压及暂禁食(不禁药)。建立静脉通路后静脉注射4 mg吗啡注射液，接着吗啡注射液微量泵持续注入，根据病人疼痛情况调节。艾司洛尔注射液静脉推注使心率达(70～80)次/min，继微量泵持续泵入艾司洛尔注射液维持心率(70～80)次/min。根据血压情况使用硝酸甘油或/和酚妥拉明，血压尚未达目标值可以使用呋塞米，偶尔需要使用硝普钠静脉持续注入。同时开始口服酒石酸美托洛尔和琥珀酸美托洛尔维持心率在目标值。根据心率和血压情况调整药物的用量。待心率和血压达目标值以后开始静脉持续注入参附注射液5 mL/h及使用小茴香腹部烫熨调整胃肠功能，预防便秘。

1.3.2 腔内治疗 1例因下肢缺血而行急诊进行主动脉覆膜支架植入手术。11例进入慢性期以后接受主动脉覆膜支架植入手术。2例破裂性腹主动脉瘤病人拒绝腔内覆膜支架植入。

1.3.3 出院治疗和随访 主要是控制心肌收缩力、心率、血压以及指导如何避免影响以上因素事件的出现。出院后要求病人严格遵循医嘱，教会病人及家属测血压和心率。嘱门诊随诊，对于腔内支架植入的病人第一年1个月、3个月、6个月、9个月及12个月复查主动脉CTA。以后每年复查1次主动脉CTA。对于性情急躁和/或失眠多梦的病人建议适量的使用血府逐瘀口服液。

2 结 果

住院期间无死亡，无并发症，全部顺利出院。急诊主动脉覆膜支架植入手术1例，疾病慢性期主动脉覆膜支架植入手术11例。随诊至今，除1例放弃治疗外，其余全部存活。

3 讨 论

急性主动脉综合征属于临床急症，死亡率很高。居高不下的死亡率除了疾病本身凶险外，与诊断以及治疗亦有很大关系。包括主动脉夹层、主动脉壁间血肿，主动脉穿透性溃疡，创伤性主动脉离断和主动脉瘤破裂[1]。本研究良好的结果除了因为病人中没有A型主动脉夹层和创伤性主动脉离断的病人外，与治疗关系很大。

急性主动脉综合征临床表现复杂。常见的表现是疼痛、高血压和缺血。疼痛需要与急性心肌梗死、急性肺栓塞、急性自发性气胸、急性食道破裂、急腹症及腰腿痛等相互鉴别。其他少见的表现有发热、贫血、出血和瘫痪等。主动脉CT造影检查通常都得到明确的诊断。在本研究中绝大部分病人有疼痛(91.67%)和高血压(91.67%)。有1例破裂性主动脉瘤病人出现牙龈出血及血小板下降。血小板下降和牙龈出血是因为动脉瘤破裂后形成大量血栓，消耗了大量的血小板和凝血因子，与弥散性血管内凝血的形成原理一样。

主动脉夹层多采用Stanford分型[1-3]。A 型主动脉夹层推荐采用急诊手术治疗，B 型主动脉夹层主要推荐慢性期腔内治疗。但B 型主动脉夹层出现疼痛不能缓解、高血压控制不满意、即将破裂、组织器官缺血表现建议急诊腔内支架植入手术[3]。在这组病例中，Stanford B型主动脉夹层病人接受腔内治疗。主动脉壁间血肿、主动脉穿透性溃疡的分型同主动脉夹层，在治疗原则上基本借鉴了主动脉夹层的治疗原则[4-5]。进展的A 型主动脉壁间血肿和进展的主动脉穿透性溃疡建议手术治疗，进展的B 型主动脉壁间血肿和主动脉穿透性溃疡建议腔内支架治疗。在这组病人中4例主动脉壁间血肿病人保守治疗治愈[6]。破裂性主动脉瘤在药物治疗的基础上，对血流动力学平稳的病人选择腔内支架植入手术，对血流动力学不平稳的病人选择体外循环支持下开放手术治疗。本研究2例破裂性主动脉瘤由于拒绝腔内支架植入手术和开放手术治疗，住院保守治疗1月后出院。

药物治疗是其他治疗的基础，β受体阻断剂的优先使用能够在短时间内降低心脏的收缩力，从而减低血液对主动脉壁的冲击。镇痛剂能够控制疼痛和缓解焦虑有利于血压的控制。硝普钠容易引起肺内动静脉血液分流，容易引起低氧。对于血压控制不满意者，利尿剂呋塞米的使用往往起到预期的效果。在这组病人中仅3例短期的使用过硝普钠。在药物治疗中有两点特别值得注意：①先使用β受体阻断剂，避免先使用血管扩张剂引起心率加快，导致血管壁剪力增大。②血压的控制是在保证组织良好灌注的前提下，尽可能把血压控制后正常值低限。一般要求小于120/80 mmHg。

祖国医学对急性主动脉综合征的研究不多[7-9]。研究认为主动脉夹层的证候特征以气虚痰瘀证最为常见，其他依次为痰瘀互结证、气虚血瘀证、气阴两虚痰瘀互结证、湿热瘀阻证。基本证素中血瘀证和痰证最常见，其次是气虚、气阴两虚和湿热[7]。治疗上，中医以益气活血、化痰通脉为主，兼顾理气、止痛、养阴、化湿等。在本研究中，使用了中药参附注射液微量泵连续静脉泵入。参附注射液由红参和附子组成。参附注射液对于因多种疾病而致气阴两虚的病人有补气、温阳、回逆救脱的功效。红参还具有补气、滋阴、益血、生津、强心、健胃、镇静等功效。附子有温里散寒、助阳行水、补火、止痛和局麻等功效。本研究中没有出现因为静脉注射参附注射液而出现血压增高以及心率增快的现象，这可能是β受体阻断剂及降压药物联合使用的原因[10]。现代医学研究认为红参能够增强心肌收缩力，增加心输出量，舒张冠状动脉及增加脑血流量。具有抗肿瘤，抗衰老，抗疲劳，调节中枢神经和提高机体免疫力等作用。附子有强心、抗炎、镇痛的作用。因此，参附注射液可以改善微循环、抑制炎性因子、稳定循环系统功能、降低气道峰压，改善氧合，减轻肺损伤、可减轻硝酸甘油控制性降压后反射性心动过速的副作用、促进胃肠功能的恢复以及缓解疲劳综合征等的器官保护作用[11-23]。小茴香腹部烫熨治疗。小茴香有散寒止痛，理气和胃的功效。参附注射液和小茴香正适合于急性主动脉综合征的病证。

在高血压病人中很多睡眠不佳以及性情急躁。睡眠差以及急躁善怒往往导致引起心率快和血压高。不利于急性主动脉综合征出院后心率和血压的控制。血府逐瘀口服液有活血化瘀，行气止痛的功效。用于瘀血内阻，头痛或胸痛，内热憋闷，失眠多梦，心悸怔忡，急躁善怒症。因此，对于性情急躁和/或睡眠欠佳出院后建议适当使用血府逐瘀口服液，改善急躁善怒和失眠多梦。血府逐瘀口服液的活血化瘀功效是否会延缓假腔内血栓的形成不得而知，使用该药物十分的谨慎。

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(本文编辑王雅洁)

；广西中医药大学第一附属医院(南宁 530023)，E-mail：moansheng@163.com

引用信息：莫安胜，杨小平，罗玉忠.急性主动脉综合征24例中西医结合治疗体会[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(21)：2580-2582.

R543.1 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.039

1672-1349(2016)21-2580-03

2016-07-09)